四、术前用药
术前焦虑不仅对于患儿是一种不愉快的经历，而且可以增加麻醉诱导及苏醒的复杂性。术前用药是为了减轻由于担心手术、与家人分离、疼痛、身体破相等带来的焦虑，使麻醉诱导更平稳及安全。通过对每个患儿特殊需求的了解，确定需要术前用药的患儿及具体用药和途径。
在选择术前用药时还要考虑以下几个重要因素：①理想的术前用药应是儿童易于接受，起效迅速，疗效可靠，无不良反应。②儿童住院期间主要的恐惧来源于针及注射所产生的疼痛。许多患儿对于术前注射所产生的疼痛记忆远大于手术本身所引起的疼痛记忆。因此，在选择术前用药时，任何形式的给药方式都优于肌内注射，口服用药是最佳给药途径。③儿童肌内注射用药日趋减少，但是对不能口服用药或拒绝面罩吸入诱导的儿童，肌内注射仍为可选择的途径。常用的方法是氯胺酮3～5mg/kg肌内注射。氯胺酮的不良反应是分泌物显著增多、苏醒期谵妄、噩梦和呕吐。④经常住院的患儿比首次住院的患儿术前用药多，由于以前的住院经历让患儿产生恐惧，因此对于过去的住院经历的询问很有意义。需要回顾先前的麻醉记录，仔细观察术前用药及疗效。⑤患儿术前用药的效果各不相同，对有些患儿可以产生镇静，而对另一些患儿可能产生激动和烦躁。为了达到预期的镇静效果，一些患儿需要推荐剂量的1/2，而另外一些患儿可能需要推荐剂量的2倍。小儿术前不管用什么药、什么方式均应严密观察，最好有氧饱和度监测，以提高安全性。
（一）药物选择
1.抗胆碱能药 在过去常被用于预防自主迷走神经反射或与气道装置、鼻咽刺激、麻醉药尤其是氟烷有关的心动过缓，此外也用于麻醉诱导时抑制过多的分泌物。随着越来越多对呼吸道刺激性小的吸入麻醉药的出现，抗胆碱能药的使用遭到怀疑，目前在成人术前已很少使用抗胆碱能药物，虽然小儿还较普遍使用，但小儿术前未常规使用阿托品者并没有增加不良后果。呼吸道不良反应与小儿的年龄、体重有关，即低体重和低年龄的患儿更易发生，因此＜3个月的婴儿，尤其是新生儿，他们的迷走神经张力高，麻醉时很容易引起呼吸道和心血管不良反应，术前使用阿托品是有效的预防方法。多数小儿使用阿托品后会引起口干、发热、面部潮红、心动过速等，使小儿感到不适。阿托品常用剂量40μg/kg和20μg/kg没有显著的疗效差异，口服、静注、肌注都不影响血药浓度。
除阿托品以外，东莨菪碱、格隆溴铵也可作为术前用药。东莨菪碱的外周自主神经效应较弱，但中枢神经系统作用是阿托品的8～10倍，镇静剂量的东莨菪碱在儿童能引发中枢神经系统兴奋症状，如烦躁不安、易激惹、谵妄、幻觉和昏迷。东莨菪碱0.01mg/kg和阿片类合用时，两者有协同效应，东莨菪碱的中枢神经系统兴奋症状减弱，而阿片类的镇静效应亦增强。东莨菪碱的不良反应包括：瞳孔散大、睫状肌麻痹、体温升高和食管下端括约肌松弛。
盐酸戊乙奎醚注射液（商品名：长托宁）为M受体拮抗剂，该药对M受体亚型有选择性，主要选择性地作用于亚型M1、M3受体，对M2受体无明显作用和作用较弱，用于麻醉前给药，可减少麻醉时唾液和呼吸道的分泌物，减少术后肺炎的发生率，防止术中刺激诱发迷走神经反射或其他内脏反射导致喉头痉挛等并发症。由于长托宁对心脏和神经元突触前膜的M2受体选择性作用不明显，故有效地避免了心率增快、术后尿潴留、肠麻痹等不良反应的发生。
2.镇静药 ＜6个月的婴儿很少需要镇静药，＞6个月则会对陌生人产生恐惧，而在术前需要适当给予镇静，目前最常用的是咪达唑仑。咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮卓类药物，与地西泮相比起效迅速，作用时间短。1998年国外开始有咪达唑仑口服溶液面市（Versed 糖浆），其pH值为2.8～3.6，是水溶性和亲脂性的闭合环为主，经口服后接触口腔黏膜的是更稳定的亲脂成分，吸收效果好，由于Versed糖浆口感好，小儿很容易接受。但在国内，目前只能使用由咪达唑仑针剂和甜味糖浆临时混合而成的稀释液作为术前口服用药。常用剂量为0.25～0.5mg/kg，最大剂量为15mg，用药后10～15分钟即可产生满意的镇静效果，20～30分钟达峰值，OAA/S评分满意，且不影响术后苏醒时间。上海儿童医学中心采用此方法获满意效果，无不良反应发生。咪达唑仑针剂味苦，因而需与高浓度含糖溶液配合服用。目前已有报道，新型的咪达唑仑口服制剂，仅需较低的剂量（0.25mg/kg）即能获得较强的镇静效果，可能与该新药有更高的生物利用度有关。咪达唑仑作为术前镇静药物，可以减轻焦虑、增加与医护人员合作、减少顺行性回忆但不影响逆行性记忆。术前使用咪达唑仑不仅安全有效而且无明显不良反应，不影响苏醒时间，麻醉恢复平稳，谵妄发生率降低。
其他的苯二氮卓类药物，如氟硝西泮、氟哌啶醇等也有报道用作术前用药的。氟硝西泮作用是地西泮的10倍。它的催眠和遗忘效力比镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥效力强。氟硝西泮不溶于水，起效和苏醒缓慢，在儿童中关于此药使用的资料有限。氟哌啶醇可以通过直肠给药。0.04mg/kg直肠给药能产生更好的镇静作用以及接受面罩，且不延长麻醉恢复时间。
口服氯胺酮也可以作为儿童的术前麻醉用药，能在给药后15分钟产生镇静。由于用药后分泌物及可能诱发喉痉挛的发生率增加，需要同时口服阿托品。口服阿托品（0.02～0.04mg/kg）对预防麻醉诱导时心血管变化带来的不利影响也非常有效，而且可以避免注射引起的疼痛。口服氯胺酮也可作为儿童先天性心脏病纠治术的术前麻醉用药。口服6.0mg/kg的儿童100%能产生镇静，而口服3.0mg/kg的儿童只有73%产生镇静，两组起效时间都为12分钟。联合口服咪达唑仑（0.25～0.5mg/kg）和氯胺酮（3～6mg/kg）也是一种有效的方法，大约90%的患儿抗焦虑效果满意，而单独口服其中一种药物，只有不到75%的患儿能产生满意效果。与术前口服咪达唑仑比较，术前口服氯胺酮并不延长术后在麻醉恢复室的时间，而术中药物作用时间能延长30分钟。术前口服氯胺酮对于减轻肿瘤患儿因肿瘤侵犯引起的痛苦也很有效。
芬太尼片剂是目前获得美国FDA批准的唯一可用于小儿口服的阿片类麻醉前用药，常用剂量为10～15μg/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小。据研究，口服芬太尼的血药浓度持续上升，麻醉期间（而不是在诱导前）达到峰浓度，这也许可以解释为何它的不良反应发生率较低。口腔黏膜用枸橼酸芬太尼（OTFC），做成芬太尼棒棒糖（Oralet），患儿乐于接受，提供了一种新的给药方法。药物动力学研究证实，OTFC可通过口腔黏膜吸收，起效迅速，能够较早出现较高的血浆峰值浓度，而且生物利用率增加，并不增加胃液的pH。OTFC作为术前镇静药在儿童中尚未广泛使用。
3.α2-肾上腺素能受体激动剂 可乐定是α2受体激动药，在成人术前使用可以提供围术期镇静、术后镇痛、改善围术期血流动力学的稳定性、减少麻醉药需求的作用。在小儿口服可乐定能产生剂量依赖性的镇静作用。研究表明，对6～12岁的小儿，术前使用4μg/kg可乐定比使用0.4mg/kg地西泮提供更有效的镇静，更容易接受与父母的分离，也更易接受面罩全麻诱导。但口服可乐定比咪达唑仑0.5mg/kg效果差，而苏醒较快。可乐定的血浆峰值浓度在口服给药后60～90分钟产生，直肠给药后50分钟产生。因此，口服可乐定必须在诱导前60分钟给予，在具体应用中可能会受到限制。
可乐定还具有镇痛作用，可以减少麻醉药的使用剂量，提供术后镇痛或超前镇痛。对小儿，口服可乐定是一种较容易接受的方式。研究发现，术前100分钟口服可乐定4μg/kg可以用于小儿短小手术的术后镇痛，术前使用可乐定来减轻术后疼痛与“超前镇痛”这一概念有一致之处。可乐定用于术后镇痛的优点是没有呼吸抑制作用。然而，可乐定有一些不良反应，包括低血压、心动过缓。众所周知，小儿的心输出量主要依赖一定心率的维持，所以使用可乐定的安全性需要周密考虑。在实验中，使用可乐定加用阿托品，从而对抗了可乐定引起心率减慢的不良反应，可提高安全性。
由于可乐定具有降压作用，也可用于控制性降压手术中。研究表明，术前使用可乐定有助于儿童口腔颌面部手术的控制性降压，手术前晚及术后90分钟服用可乐定5μg/kg，术前镇静程度优于对照组，插管时心率也较对照组平稳，诱导前的血压和插管后的血压均低于对照组，维持平均动脉压在（60±4）mmHg，可乐定组需要0.99%异氟烷，而对照组需要1.33%，术中需要的芬太尼、拉贝洛尔的剂量均小于对照组，术后苏醒时间也短于对照组。同时发现使用可乐定后，患儿的苏醒时间有所提前，可能与可乐定术中麻醉药物的使用减少有关。(https://www.daowen.com)
（二）用药途径
1.口服 口服咪达唑仑或咪达唑仑（0.25～0.5mg/kg）和氯胺酮（4～6mg/kg）混合剂可获得较好的效果，已在儿科术前得到广泛应用。可以减轻焦虑、减少患儿哭吵、容易与家长分离，并可增加与医护人员的合作、减少顺行性回忆但不影响逆行性记忆。术前使用咪达唑仑不仅安全有效而且无明显不良反应，不影响苏醒时间，麻醉恢复平稳，谵妄发生率降低。没有明显的呼吸、心血管副反应，此方法也可用于接受诊断性检查的小儿（如小儿CT检查），应用氯胺酮的小儿必须同时加用阿托品或长托宁，以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。
舌下含服也可作为小儿术前用药的途径，口腔黏膜血管丰富，药物可迅速吸收。如舌下含服咪达唑仑（0.2～0.3mg/kg），但较小的儿童由于不合作，有时会将药物吞下或吐出而影响效果。
2.鼻腔滴注 经鼻腔滴入舒芬太尼（1～2μg/kg）和咪达唑仑（0.2～0.3mg/kg）可作为儿童术前用药。舒芬太尼对于多数儿童是安全的，但有些患儿可以出现氧饱和度下降。鼻腔内给予咪达唑仑在用药10～20分钟后起效，可以减轻术前焦虑，但不延长麻醉恢复时间和出院时间。缺点是药物对鼻腔的刺激作用，使50%以上的患儿在使用时哭吵而拒绝接受，尤其是3岁以上者。鼻腔黏膜给予氯胺酮同样有效，术前20～40分钟鼻腔给予6.0mg/kg氯胺酮，78%的患儿取得满意的镇静作用。
由于药物经过鼻腔黏膜可以直接穿过嗅神经，通过筛板进入中枢神经系统，因此，必须在证实每种药物和它的添加剂/防腐剂没有神经毒性作用后，才能通过鼻腔途径给药。另外，经鼻滴入的溶液量一般在1mL左右，除鼻腔黏膜吸收外，还有部分可流入咽喉部被黏膜吸收及少部分被吞咽入食管，因此不是严格意义上的“经鼻”给药了，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用较少。
3.肌内注射 早期小儿麻醉使用肌内注射阿片类药物及阿托品或东莨菪碱非常普遍，而近10～15年来，术前使用肌内注射阿片类药物及阿托品的数量明显减少。肌内注射可以单独使用咪达唑仑（100～150μg/kg）或联合使用氯胺酮及阿托品。咪达唑仑肌内注射后它的水溶液更容易吸收，没有刺激作用，它的血浆峰值浓度在肌内注射后45分钟产生，抗焦虑作用在5～60分钟产生，持续时间为2小时，一般在1～6小时，单次肌内注射通常可使患儿平静并愿意与父母分离。
大剂量肌内注射氯胺酮（4～12mg/kg）可以诱导和维持麻醉，小剂量肌内注射氯胺酮（1～2mg/kg）可以使吸入麻醉诱导变得容易。对于不合作的患儿，使用小剂量氯胺酮对面罩吸入氟烷非常有效，而且比术前没有给药的合作患儿麻醉诱导更快。尽管氯胺酮可以加快麻醉诱导时间，但住院时间也相应延长。氯胺酮通常与咪达唑仑（50μg/kg）和阿托品（0.02mg/kg）联合肌内注射，可以减少唾液分泌，常用于心脏手术或其他严重心脏功能衰竭病人。在非心脏手术静脉开放困难时或患儿极度恐惧难以接近时也可以使用小剂量氯胺酮。
肌内注射的缺点是注射疼痛带给孩子恐惧，并可以让孩子记忆深刻，同时可能形成无菌性脓肿。因此在许多医疗单位已经逐步取消了这种术前给药的方法。
4.直肠灌注 术前用药或诱导用药也可以通过直肠给予，这种方法通常用于使用尿布的患儿。直肠用药包括硫喷妥钠（25～30mg/kg）、咪达唑仑（0.5～0.75mg/kg）、氯胺酮（5～10mk/kg）与阿托品（0.02mg/kg）和美索比妥。直肠内给予硫喷妥钠25～30mg/kg可在7～10分钟内使85%～90%的患儿入睡，但对扁桃腺较大或有潜在呼吸道阻塞可能的小儿有较大的危险性。癫痫患儿直肠使用美索比妥后可以引起癫痫发作。直肠用美索比妥或硫喷妥钠通常用于使用尿布的患儿，这种途径的优点是患儿可以在父母身边得到镇静，父母可以不陪同患儿进入手术室。直肠给予巴比妥酸盐是一种比较安全的术前用药方法，但必须准备吸引器、呼吸囊和通气面罩。
对于拒绝口服或鼻腔使用咪达唑仑的患儿，也可以经直肠给药，咪达唑仑直肠给药的剂量为0.5～1mg/kg，10～15分钟起效，镇静效果满意，可以有效减少麻醉诱导前患儿的焦虑。有20%的患儿在直肠给予咪达唑仑后出现呃逆。氯胺酮直肠给药广泛应用于各种儿科手术，在直肠给予氯胺酮5mg/kg后30分钟可以产生很好的抗焦虑、易合作及镇静作用，如给予8～10mg/kg，自给药到意识不清、接受面罩间隔时间为7～9分钟。也可以经直肠联合使用咪达唑仑和氯胺酮。
由于有些患儿药物摄取迅速，而有些患儿药物摄取延迟，导致药物吸收不规则。原因包括直肠内残留粪便、使用药物的不同pH、给药后患儿排出一些药物、药物给予的直肠部位。如果直肠给药位置较高，药物可以产生首过效应，如果给药位置较低，由于痔上静脉和痔下静脉是直肠内两套不同的静脉系统，所以不产生首过效应。
5.静脉注射 患儿在进行静脉诱导/术前给药前，注射部位的皮肤表面可以使用局部麻醉药如恩纳软膏（2.5%利多卡因加2.5%丙胺卡因）。恩纳软膏需要在手术前1小时给予才会有效，可以涂抹一处以上的皮肤表面，这样即使一处静脉置管失败，还可以选择另一处。恩纳软膏最好涂抹于大静脉的皮肤表面（如肘前静脉处），因为经过药膏涂抹后的静脉会变细。如果选择静脉作为术前用药的途径，必须要了解药物在大脑出现峰值效应的时间，以避免药物剂量的相互叠加而导致过量。
由此看来，小儿麻醉前的评估与准备，不仅要求麻醉医师要认识解剖学和生理学发展的不同特点，更需要根据不同年龄儿童的情感反应及需求做好有效的解决。尽管术前用药可以减轻麻醉和手术带来的焦虑，但这些药理学作用并不能取代麻醉医师对患儿及其家庭仔细周到的术前访视和讨论。