【操作关键环节提示】
1.出血部位的判断 上消化道出血一般表现为呕血或（和）黑便。一般而言，幽门以上部位的出血多表现为呕血；幽门以下的出血多表现为黑便或便血。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液反流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，须与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，须与上消化道出血鉴别。一次出血量超过50mL，大便即可呈黑色。大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
2.出血量的判断 失血量的估计对进一步处理极为重要。呕血、黑便和便血是消化道出血的特征性临床表现。大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5～10mL；出现黑便表明出血量在50～70mL以上；当胃内积血量达到250～300mL时可引起呕血；一次出血量在400mL以下时，一般不引起全身症状；如出血量超过400～500mL，可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过1000mL，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便，另一方面，部分血液尚潴留在胃肠道内，未排出体外。因此，临床上根据血容量减少导致周围循环的变化而综合做出出血量的判断。
（1）从一般状况来判断出血量：失血量少，在400mL以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得到改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400mL以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200mL以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000mL以上。
（2）脉搏：脉搏的变化是快速判断失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，机体处于代偿状态，表现为心率加快。当失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100次左右，出血量占总血容量的20%，失血估计1000mL左右；脉搏每分钟120次以上，脉搏细微，甚至扪不清时，估计出血量占总血容量30%以上，失血已达1500mL以上。
（3）血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血1000mL以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血1000～1600mL时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血1600mL以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。
（4）血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大限度。出血量小于500mL时血红蛋白一般无变化。出血量达到1000mL，血红蛋白70～100g/L，如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200mL以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
（5）尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2d达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮＞14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000mL以上。
3.出血是否停止的判断 下列情况应考虑上消化道继续出血或再出血：
（1）反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进。(https://www.daowen.com)
（2）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
（3）血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）补液与尿量足够的情况下尿素氮持续或再次增高。
（5）胃管抽出物有较多新鲜血。
（6）听诊患者肠鸣音12次/分，提示患者有再出血可能。
（7）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
4.听诊肠鸣音
（1）听诊部位：①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上；②应注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。
（2）会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失：①能描述正常肠鸣音：每分钟4～5次；②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢；③能描述肠鸣音消失标准：3～5min听不到肠鸣音。