◉ 纤维支气管镜在老年患者中的应用
自1964年纤维支气管镜问世以来，由于它的管径细，可弯曲、照明好、操作方便，并不断地改进性能，在国内外老年患者的诊断和治疗当中仍然广泛地应用。但是，只有严格掌握老年人检查的适应证和禁忌证，以及操作时的注意事项，才能提高老年人纤维支气管镜检查的安全性和准确性，减少和避免并发症的发生。
老年人各个器官发生了退变。主要表现在以下几方面：老年人呼吸结构变化，60岁左右开始，声带明显萎缩，声门较大，吞咽反射逐渐迟钝；肺弹性降低，呼吸肌肌力减退，胸部顺应性下降。老年呼吸功能变化，表现为肺活量逐渐下降，残气量及闭合量逐渐增加，肺总量、最大通气量减少，气道阻力降低，气体弥散功能和动脉血氧分压降低。老年人心血管的变化，常见心脏增大，心脏收缩力降低，心排血量减少，易出现心律失常；心瓣膜钙化、顺应性低，神经及心脏传导组织功能异常；动脉粥样硬化，易致冠状动脉供血不足，心肌缺血；血管硬化，收缩压过高等。老年人呼吸道黏膜防御能力低下，易遭各病原体侵袭致病，常常有慢性呼吸道疾病，呼吸道在受刺激时收缩、痉挛引起低氧血症。
上述的变化，对老年人纤维支气管镜检查中有利有弊，在选择检查的适应证和禁忌证上较年轻人更为严格谨慎。禁忌证主要有以下几点：①有精神不正常，不能配合检查；②一般情况差、体质衰弱而不能耐受支气管镜检查；③既往有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，PaO2低于60mmHg，若必要时可在供氧或机械通气情况下进行；④既往有慢性心血管疾病，心肌供血不足或心电图ST段下移＞或=0，05mV，频发心律失常、检查前血压仍然高于160/100mmHg，主动脉瘤等；⑤有肺大泡、肺内动静脉瘘不宜进行检查；⑥有严重出血倾向及凝血机制障碍；⑦呼吸道有急性化脓性炎症、急性哮喘发作或正在大咯血者，可以病情缓解后进行检查。适应证包括以下几方面：①原因不明的咳嗽，或既往有长期咳嗽咳痰，都是近期性质和程度有改变，需要查明原因；②原因不明的气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难；③原因不明的咯血或血痰，需要了解出血部位及明确诊断；④胸片提示肺部包块、阻塞性肺部炎症、或肺不张，怀疑恶性疾病就诊需要获取病理资料；⑤两肺弥漫性病变或周边肺野病变，需要支气管镜行活检明确诊断；⑥气道内有较小的异物需要清除；⑦痰癌细胞学检查阳性，而胸片未发现异常，需要进一步明确病变部位及诊断；⑧拟诊结节病、肺泡蛋白沉积症及其他肺部疾病，需要做支气管肺泡灌洗取标本，进一步明确诊断；⑨有大量或黏稠分泌物，无力咳嗽排出，引起气道阻塞或肺不张，需协助吸痰有利肺复张，并加强通气；⑩需作肺叶、肺段局部选择性支气管碘油造影诊断疾病。(https://www.daowen.com)
纤维支气管镜的诊断和治疗起着同样重要的作用，在老年高危患者的救治中也起到积极作用。对假性延髓性麻痹，造成误吸而致下呼吸道感染、严重下呼吸道感染，反复使用抗生素造成抗生素耐药、疗程长、预后差的患者，采用纤维支气管镜治疗，可以较彻底地清除误吸物及感染所致分泌物，并可加强灌洗，达到彻底引流作用。在紧急呼吸功能不全、呼吸功能衰竭及急性肺水肿时给予紧急纤维支气管镜引导鼻气管插管可明显提高患者的生存率。对于呼吸道的出血，纤维支气管镜可以直视下发现出血部位，予以止血或经纤维支气管镜将气道内球囊置入压迫出血点止血。对于气管肿物、中心型肺癌，可以经纤维支气管镜采用激光、冷冻、腔内放射、微波治疗及高频电灼等方法治疗，部分患者避免了传统手术更大创伤的治疗。有的还利用纤维支气管镜代替胸腔镜联合尿激酶治疗胸膜腔积液。
除了上述纤维支气管镜检查在老年人的适应证以外，近年来有了更广泛的应用。COPD是老年人中常见的慢性病，传统治疗是应用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素及低浓度吸氧为主，但是治疗有限。近年来，肺减容术 （LVRS）在肺气肿的外科治疗中取得了一定效果，LVRS就是切除那些极度膨胀的已经气化了的肺组织，以减轻病变肺组织对正常肺组织的压迫；恢复膈肌运动功能，从而改善呼吸功能，提高患者的生活质量。但是由于术后的严重并发症和手术近期的死亡率 （16%）使得临床预期不佳而未获重视。近年来国外开展了支气管镜LVRS（BLVR），就是在支气管镜的引导下由传送装置将单向活瓣 （IBVIM）螺旋伞状支架、EBV单向活瓣装置，由镍钛合金支架及附着其上的人造聚氨基甲酸乙酯聚合物薄膜构成，置于段或叶支气管内，以使所属肺组织 （靶区）内气体在排出的同时阻止周围肺内气体无法进入靶区而致肺不张，达到LVRS效果。还有Ingenito、国内王国安等尝试在支气管镜的引导及X线透视定位下向靶肺段置入盲端支架，并联合灌注医用生物蛋白胶附着支架，行内科微创肺减容，使支架远端出现靶区肺萎陷。近年美国圣路易华盛顿大学提出，利用气管镜下的多普勒超声技术和穿刺技术，在较大气道和肺实质间建立新的通道，以加强靶肺组织的通气和萎缩，以利于肺内气体的排出，减少肺内残气量，改善呼吸功能，提高患者的生活质量。
总之，在老年患者中，纤维支气管镜检操作者需要技术熟练，严格掌握老年人检查的适应证和禁忌证，以及操作时的注意事项，此项检查的安全性提高，还会有更加广阔的应用前景。