二、治 疗

亚临床甲减治疗的最主要目的是缓解症状、避免发展成临床甲减及预防与亚临床甲减相关的心血管和其他任何原因导致的死亡率增加。迄今为止，对于亚临床甲减的治疗尚未达成共识。尽管已有大量的研究证实，亚临床甲减的治疗对动脉粥样硬化的危险因素如血脂异常、内皮功能损伤、血管内膜增厚等均有获益作用。但近期对于随机临床研究的Meta分析证实，老年亚临床甲减的替代治疗并不提高生存率和生活质量及降低心血管的死亡率。通常推荐的亚临床甲减的治疗时机是TSH大于10m IU/L或TSH在5～10m IU/L之间并且伴有甲状腺自身抗体阳性或患者有症状。近期的研究还发现，甲状腺超声所见的弥漫性低回声为慢性甲状腺炎的特征性改变，此类患者容易发展成临床甲减。

一旦决定甲状腺激素替代治疗，宜首选L-T4，服用L-T4可能诱发心脏疾病。主要原因有：①甲减患者心室功能受损，不能适应补充L-T4后组织耗氧量增加的需求；②甲减可以引起脂类代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的风险增加；③甲状腺激素增加室上性心律失常的发生率；④甲减还同血凝状态改变、血小板黏着度以及纤维蛋白溶解活性相关。因为甲减患者心脏疾病的风险增高，如果L-T4治疗过程中，剂量控制不适宜，可能诱发或加重心脏病。老年甲减患者L-T4过量可能导致的不良反应还包括骨质疏松和肌肉功能受损。因此，在老年甲减患者的激素替代治疗过程中，剂量控制是最重要的，起始量不能超过25ug/d，每4～6周根据TSH的水平，患者的年龄、血脂、心功能等临床综合情况缓慢地增加剂量，替代治疗后应将血清TSH水平控制在正常范围。鉴于目前有限的数据显示，伴有轻度甲减的八九十岁老人有长寿优势，故对大于70岁老人的甲状腺激素替代治疗目标将TSH控制在4～6m IU/L之间；而对TSH在4，5～10m IU/L的大于85岁老人应该不考虑治疗。当达到治疗目标后，可维持该L-T4治疗剂量数年，但是老年患者在某些情况下需要调整剂量。一方面，老年患者随着年龄的增高，对甲状腺激素的需求会减少。另一方面，自身免疫甲状腺疾病患者，随着时间推移，甲状腺细胞受损程度增加，对L-T4替代治疗的剂量需求增加。对于老年患者对L-T4需求的缓慢变化，应该每6～12月根据甲状腺功能检测结果行小剂量调整。(https://www.daowen.com)

亚临床甲减在老年人群中较常见，诊断主要依据甲状腺功能的检测。老年亚临床甲减患者的特点是药物剂量控制较难并且不良反应较多，应该在治疗过程中加强监测，尤其是心脏疾病的防护。目前，专门针对老年亚临床甲减患者的临床试验较少，对大于70岁老人亚临床甲减的治疗是否获益尚不得而知，尤其是对于那些合并有冠心病、房颤、代谢性骨病的患者更是缺乏研究资料。因此，在今后的临床工作中应加强对老年人亚临床甲减治疗的必要性和明确这个年龄段TSH的正常参考范围的研究，这将有助于提高老年患者的生存质量，减少其相关疾病的危险性。