◉ 关注腔隙性梗死 远离认知功能损害
我国是脑血管病大国，现有卒中患者约750万，无症状卒中患者约有3750万，超过45岁的人发生无症状脑梗死的概率是1/10。而无症状脑梗死的人群中，一大部分是由脑小血管病所致的腔隙性梗死。既往我们主要关注有症状卒中，而忽略了无症状腔隙性梗死。近几年，对腔梗的研究已成为国内外讨论的热点。腔隙性梗死临床识别、诊断不易，但其对患者生活影响巨大，容易导致认知功能损害甚至痴呆。2010年底，ADC与记忆健康360工程项目组织联合开展了 “关注认知，远离痴呆”关爱项目，100家医院参与了心脑血管病患者认知损害的MOCA筛查，发现腔梗患者常见。
我们先来认识什么是腔隙性梗死及其病因？腔隙性梗死 （Lacunar infarction）：简称腔梗，发生于脑小血管中的脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0，2～20mm，多在3～4mm。腔梗主要分布于壳核、尾状核、脑桥、内囊和脑回的白质 （见图）。腔隙状态为多发性腔隙梗死。中国缺血性卒中分型 （病因）：大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉疾病、其他病因。腔梗是穿支动脉疾病，以 （小/微血管病变）为主，也有动脉粥样硬化或心源性。微小血管占脑血管的绝大部分。穿支部位小梗死至少有四种机制：穿支口动脉粥样硬化、载体动脉粥样硬化、穿支玻璃样变性、近段动脉或心源性栓塞。脑动脉小分支直径：0，5～1，5mm，最大扩张1，4倍，导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化。病理改变：一方面是小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄。另一方面是脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成。腔隙性梗死导致认知损害/痴呆的最主要病因是微/小血管病变，纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病。SVD（脑小血管病）是腔梗、认知功能损害的起始环节。
图 腔梗影像学表现
腔隙性梗死会带来什么危害？国内外多项循证医学研究证明：腔梗与再发卒中、长期生存率、认知功能损害显著相关。我们知道SVD（脑小血管病）是腔梗的起始环节，SVD目前广泛认为是指脑小动脉及微动脉血管病。SVD的临床表现：无症状脑血管病，无症状腔隙性脑梗死，脑微出血，白质疏松；各类腔隙综合征，经典腔隙综合征 （单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍—手笨拙综合征等），非典型腔隙综合征；VCI（血管性认知功能损害）及VaD（血管性痴呆）。2011年AHA/ASA发表科学声明关注血管性因素在认知损害/痴呆中的重要作用。社区研究中，微观梗死比宏观梗死更常见。在＞75%的老年人中，显微镜下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病。腔梗后卒中复发率高；腔梗后长期生存率低；腔梗增加认知功能损害/痴呆风险。综述29项国内外研究，4940例腔梗患者与10426例非腔梗卒中患者对比研究表明，尽管腔梗患者早期 （1月、1年）死亡率和卒中复发率低于非腔梗卒中患者，但长期相比，腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、卒中复发率无显著性差异。腔梗患者与非腔梗卒中患者复发卒中类型所占比率不同，但腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗。鹿特丹研究：对668例60～90岁患者随访3年研究表明：腔梗与认知功能损害相关，突发腔梗与整体认知功能下降相关。腔梗与皮层下VCI血管性认知功能损害主要相关，皮层下VCI是最常见的类型，占40%多发腔隙性梗死所导致的VCI远比单个大梗死导致的常见。腔梗患者常伴WMC（脑白质病变），影响认知功能，WMC主要分布于腔梗患者的额枕区和顶枕区，WMC严重的腔梗患者认知功能损害更严重。《JAMA》Nun研究显示腔梗显著增加痴呆风险，1～2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍。皮层下灰质和白质易受损，腔隙性梗死病灶75%位于额叶—皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆。
大家认识到了腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中率高、长期生存率低，可导致认知功能损害和痴呆。SVD中微/小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因，SVD已成为国际热点议题，虽症状隐匿，但其危害较大，后果不容小觑。那么我们要怎样做呢？2010年中国脑卒中康复治疗指南明确指出：早期认知功能筛查十分必要，建议卒中后焦虑抑郁筛查。从早期血管干预开始，一点点改变，遏制和延缓认知损害和痴呆进展。重视并且积极控制好高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤等疾病；低盐、低脂饮食；长期使患者血压、血糖控制达标；长期使用他汀类药物调脂；阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板、抗凝等冠心病及脑卒中的一级、二级预防工作。还应加强认知损害的MOCA筛查，帮助更多患者远离认知损害/痴呆。
目前神经科常用的口服药物有：
1，神经保护剂
（1）奥拉西坦 （健朗星 欧来宁）：促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用。
（2）丁苯酞 （恩必普）：降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸释放，抑制钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性(https://www.daowen.com)
（3）尼麦角林 （尼麦角林片）：促进神经递质多巴胺的转换而增加神经的传导，加强脑部蛋白质的合成，改善脑功能。
（4）美金刚 （易倍申）：阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤。
（5）胆碱酯酶抑制剂 （双益平）：真性ChE具有选择性抑制作用，易通过血脑屏障。
（6）艾地苯醌片 （金博瑞）：激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢。
2，钙拮抗剂
（1）尼莫地平 （尼膜同）：选择性扩张脑血管抑制钙超载，具有潜在抗动脉粥样硬化的血管保护作用。
（2）盐酸氟桂利嗪 （西比灵）：防止细胞内钙超载造成的损伤，不影响正常钙离子跨膜转运，对心脏收缩和传导无影响。
3，中成药
银杏叶提取物：清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注损伤，增加心脏细胞对缺氧的耐受能力，改善血液流变学，增加全血的可塑性。
让我们充分认识腔隙性梗死的病因和危害，更加关注腔梗，远离认知损害/痴呆，通过医患双方的共同努力让老年人，尤其是心脑血管病患者远离痴呆，享受健康和幸福的生活！