听骨链损伤
一、概述
导致鼓膜损伤的机械性原因也可致听骨链损伤，且多合并于颞骨骨折或颅脑损伤，偶见于中耳手术。以砧骨最易受累，最常见为砧镫关节脱位，偶见镫骨脚弓骨折，锤骨外伤最少见。
二、病因
1.头颅外伤
多数的外伤性听骨链脱位、中断常见于颅外伤病例。颅外伤可伴颞骨骨折，其中70%～80%为纵向骨折。它对耳蜗和前庭的危害较少，但对中耳的传音结构可引起严重的破坏。在这种病例中，除鼓膜和外耳道裂伤外，听骨链及其韧带或肌腱往往亦同时受损，其中以砧骨及其韧带的损伤最为多见。砧镫关节分离者占92.3%，严重脱位者占57.1%。
2.手术损伤
单纯或改良乳突手术中，探查或处理鼓窦入口病变时偶可导致砧骨脱位。也可因鼓膜切开手术操作不当而引起砧骨损伤，甚至镫骨足弓骨折。镫骨骨折在镫骨撼动术中较为多见。在穿孔较大、砧镫关节暴露的病例中进行鼓膜修补术，或因手术损伤而使砧镫关节脱位或术后砧骨豆状突、长脚萎缩、变性，均可引起听骨链中断。耳硬化症行镫骨切除术不当也可能是医源性听骨链中断的原因。
3.气体爆炸
气体爆炸有时可引起较为严重的听骨链损伤，且常为多发性，例如砧骨脱位伴锤骨柄骨折，镫骨上部结构骨折及足板粉碎性骨折等。内耳损伤也较一般的外伤多见。
4.其他
因挖耳损伤鼓膜导致听骨链损伤或镫骨脱位者也偶有发生，镫骨脱位常立即发生眩晕和听力明显减退。
三、诊断及鉴别诊断
1.诊断
严重的听骨链外伤均有颅脑外伤或遭受气体爆震的病史，鼓膜检查多正常或遗有瘢痕，听力检测为传音性聋，鼓室压图呈AD型，结合中耳CT扫描，不难做出诊断。
（1）病史：由于听骨链损伤多并发于颅脑外伤，早期常被严重脑外伤症状掩盖，待病情稳定后感患耳听力减退。
（2）症状：外伤性鼓膜穿孔愈合后，听力仍未恢复。
（3）体征：传导性听力下降，可伴有颅脑外伤。
（4）专科检查。
1）听力检查：呈传导性聋，纯音气导听阈损失在50～60 dB。
2）声导抗测试：表现为声顺值增高，鼓室压图呈AD型，有粘连或固定时则呈AO型。(https://www.daowen.com)
（5）实验室检查：颞骨CT扫描有助于观察听骨链情况。
2.鉴别诊断
本病须与鼓膜外伤相鉴别。鼓膜外伤有外伤史，症见耳痛、听力减退、耳鸣、少量出血和耳闭塞感，耳镜检查可见鼓膜呈裂隙状穿孔，穿孔边缘有少量血迹，外耳道有时可见血迹或血痂。耳聋属传音性，如伴有迷路损伤，则为混合性，程度轻重不一。
四、治疗
为恢复或提高听力可行鼓室探查，酌情行听骨链重建术。因创伤原因各异，致伤暴力的性质及撞击头颅的部位不一致，所以听骨链的损伤亦各不相同。在手术疗法中，必须根据具体情况采用不同的措施。至于手术的时间，宜在患者全身情况许可下，特别是面神经需要减压的病例，宜及早进行。
1.砧镫关节脱位
是最常见的外伤性听骨链中断病变。砧骨往往移位，也可仅为关节松懈，复位后即可使其重新连接。即使砧骨严重脱位，听骨链全部脱节，砧骨一般均可予以复位。术中去除少量外耳道后上壁骨质，适当暴露上鼓室以便于操作。砧骨复位后用吸收性明胶海绵支持。但因受解剖部位的限制，这种复位不能在所有的病例中获得成功（如脱位后的砧骨已和锤骨在不良的方位上愈合固定）。如豆状突和镫骨头之间存在少量距离，则可在缺口处移植小块外耳道骨质连接，也可使用结缔组织连接。如豆状突消失，脱节的距离较大，可用聚乙烯管来连接。
砧骨长脚骨折或上鼓室有鼓室硬化或骨质增生者，可将取下的残留砧骨磨成适当大小和形状后，移置于镫骨头和锤骨之间来重建听骨链。移置时必须注意避免砧骨接触面神经骨管和鼓岬，以免术后粘连影响听力。若无自体砧骨，可用同种异体听骨。
2.镫骨足弓骨折
外伤时砧骨的扭转可使整个镫骨自前庭窗脱位，比较常见的是镫骨足弓在薄弱的部位骨折。针对这种情况的手术方法有如下几种。
（1）部分镫骨切除术：伴耳硬化症或鼓室硬化者适用此法。
（2）砧骨移植术：如镫骨足板完整和活动，可将剪去短脚的砧骨连接镫骨和锤骨，其长脚接触足板，其体部的关节面接触锤骨柄中部，周围用吸收性明胶海绵支持以防术后移位。如砧骨长脚已折断，则用其短脚接触镫骨足板，置其体部于锤骨柄之下，这种方法的效果较差，术后砧骨移位的机会较多。
（3）同种异体砧骨或锤骨的应用：方法同上。若用异体锤骨，置其柄端立于镫骨足板上，置其头部和短突于原有的锤骨柄之下。异体听骨必须经浸泡在70%乙醇或-50℃低温冷冻处理后才能应用。
（4）赝复物的应用：镫骨底和砧骨间的缺损，可用人工赝复物来填补。同种异体骨有许多优点，如生物相容性好，声音传导好，但可能传染疾病，如艾滋病等，故需术前按要求准备和保存，且不宜倡导。目前已有越来越多的人工合成的骨赝复物被广泛应用，采用最多的为高分子材料制品赝复物和生物陶瓷赝复物。
1）高分子材料制品：为生物相容材料，无生物活性，是通过组织长入材料孔中而固定于中耳。此类材料如高密度的多孔聚乙烯，因其多孔，组织易于长入，至今应用广泛。高分子材料制品中耳赝复物应用于儿童效果不佳，因儿童中耳急性感染机会多，可致手术失败。
2）生物陶瓷：①生物惰性陶瓷，该材料移植入人体后不致引起周围组织与全身的明显生物与化学反应，如氧化铝陶瓷，植入后几周内便被中耳黏膜覆盖，并无异物反应，与周围无骨性固定，与残留听骨呈关节样连接。②生物降解陶瓷，该材料植入人体后在不引起任何组织反应的情况下溶解，逐渐被新生骨组织所取代，如羟基磷酸钙陶瓷，该陶瓷质脆多孔，骨的矿化组织和纤维组织可进入并填充间隙，将其固定。③生物活性陶瓷，为在体内引起周围组织化学反应的一类材料，如羟基磷灰石陶瓷。其优点为在体内能与周围组织发生化学反应，产生骨连接。由于其费用低，储存应用时间长，生物相容性好，尤其是可直接与鼓膜接触而排出率低，是目前应用最好的植入材料。
3）复合赝复物：由于不同赝复物材料各有优缺点，许多学者将不同材料结合起来，取其所长制成复合赝复物。有报道，用致密羟基磷灰石做成椭圆状的头部，可直接与鼓膜相贴，柄部则用高密度多孔聚乙烯材料制成。应用后听力效果满意，并不引起周围组织反应，排异率也不比其他复合赝复物高。还有报道，用羟基磷灰石作头部医用硅橡胶或特氟隆作柄的复合赝复物听骨材料其生物相容性好，排出率低，临床应用广泛。
3.锤骨骨折
若锤骨头和颈部骨折移位，锤骨柄仍附着在鼓膜的原处，对于这种病例自体锤骨柄可用作连接前庭窗和鼓膜的基础，也可采用异体砧骨连接。