2.气道炎症监测

气道炎症的持续是临床哮喘症状反复发作的病理基础，长期持续的慢性炎症还与气道结构改变即所谓的气道重构密切相关。哮喘治疗的根本目的应当是消除气道炎症，而监测、评估气道炎症应作为哮喘管理的重要内容，其目的在于：①评估哮喘的严重程度；②预测哮喘急性发作；③评价药物治疗的效果；④指导哮喘治疗方案的调整。多种方法可用于评估气道炎症，大体上可分为有创技术和无创技术。有创技术如经支气管镜黏膜活检、支气管肺泡灌洗术（BAL）以及外科手术标本的病理学研究。近年来，多种无创技术用于气道炎症的监测与评估，具体如下。

（1）气道反应性测定。气道反应性测定能够间接反映气道炎症，是目前最重要的能够实际运用于临床的检测技术，不仅可以作为排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘）的有力依据，也可用于评估哮喘严重程度，连续观察气道反应性，有助于判断病情发展、治疗效果和预后等。国内外均有研究证明，以气道反应性高低指导哮喘治疗方案的调整，更有利于控制气道炎症，有助于取得更好的控制效果。此外，气道反应性消失通常表示哮喘完全控制，停药之后哮喘复发的风险相对较低。支气管激发试验不能用于肺功能较差（FEV1%＜70%）的患者，其敏感性高而特异性相对较低，因此作为哮喘长期监测、评估的工具尚难以普遍推广。

（2）诱导痰检查。哮喘患者在没有自发痰或痰量不足时，可通过吸入高渗盐水刺激气道分泌物的方式取得诱导痰。诱导痰中多种成分可以用于哮喘病情的评估与监测。

①嗜酸性粒细胞（EOS）计数及其衍生产物测定：多数研究表明，哮喘患者诱导痰中EOS计数增高，且与哮喘急性症状相关。抗感染治疗可使痰中EOS计数降低，哮喘症状复发或加重时，痰中EOS升高，表明诱导痰中EOS作为哮喘气道炎性指标之一，能及时反映哮喘气道炎症水平，它也是一个对糖皮质激素治疗非常敏感的即刻反应指标。

②一氧化氮（NO）及其代谢产物：一般通过测定呼出气和诱导痰中NO2-/NO3-，推算出NO含量。哮喘患者诱导痰中NO2-/NO3-的含量显著增加，并与呼出气中NO浓度正相关。(https://www.daowen.com)

③白三烯（LTs）：半胱氨酸白三烯（Cys-LTs，包括LTC4、LTD4、LTE4）是哮喘气道炎症中的重要炎症介质。哮喘患者诱导痰中Cys-LTs水平增高，且在糖皮质激素治疗后仍维持较高水平，提示白三烯是不依赖于糖皮质激素的炎症反应途径。

（3）FeNO检测。FeNO是目前研究最为广泛的呼出气标志物，除了用于诊断哮喘外，还可用于：①评估哮喘控制水平。FeNO与哮喘控制的指标如症状评分、应急药物使用次数以及气道阻塞的可逆性等相关，可用于评估哮喘控制水平。②预测哮喘的病情恶化。FeNO常于其他参数如肺功能和嗜酸性粒细胞发生明显改变之前就增高，因此可作为哮喘失控的早期警告指标。③评估哮喘环境控制效果。④评估治疗效果。⑤评估患者对吸入激素（ICS）治疗的依从性。⑥筛查出激素抵抗性哮喘。

（4）呼出气冷凝液（exhaled breath condensate，EBC）检测。EBC检测的基本原理是冷却呼出气体得到冷凝液，而后通过测定冷凝液中的各种炎症介质水平来反映肺部疾病的炎症状态。EBC中包含的介质众多，现已发现200多种。通过测定EBC中多种产物可以评估哮喘患者肺部炎症和氧化应激水平，常用的指标包括H2O2、NO代谢产物（NO2-/NO3-）、丙二醛、硝基酪氨酸、8-isoprostane以及pH等。EBC检测尚可测定白三烯和腺苷水平，意义与检测诱导痰和外周血相似，但其优点在于能直接反映肺部炎症状态。EBC的采集过程对生理功能无任何不良影响，适用范围广，具有广阔的应用前景。目前，需解决EBC收集及检测过程的标准化问题，特别是需要改善对低浓度介质的分析测试手段。

（5）其他。通过外周血检测炎性细胞和介质是一种传统的方法，标本采集方便，检测技术成熟，其缺陷在于外周血指标很难真实、适时地反映气道炎症。外周血细胞因子的生物活性受到多种因素的干扰，其水平与肺内水平相关性不高。某些炎症介质如白三烯、血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和可溶性IL-2受体的临床价值正在研究中。此外，尿液中某些成分也可用于哮喘的监测，如尿液LTE4水平与血清、EBC浓度具有较好的相关性。