根据作用机制分类
哮喘的治疗药物根据作用机制可分为两大类，即舒张支气管药物和抗炎药物，某些药物兼有舒张支气管和抗炎作用。
1.舒张支气管药物
（1）β2受体激动剂：通过兴奋β2受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。根据作用维持时间可分为短效（作用维持4～6 h）和长效（作用维持12 h）两种。根据起效时间又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（30 min起效）两种。
①短效β2受体激动剂（SABA）：可吸入、口服和注射给药。吸入给药：可供吸入的短效β2受体激动剂有气雾剂、干粉剂和雾化溶液，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻度至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林每次吸入250～500 μg，必要时每20分钟重复1次。需间歇使用，不宜长期、单一和过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。利用压力型手控定量气雾剂和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作，其溶液（如沙丁胺醇、特布他林）经雾化吸入适用于轻度至重度哮喘发作。口服给药：通常在服药后15～30 min起效，疗效维持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg或特布他林1.25～2.5 mg，每天3次。使用方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较吸入给药明显，缓释剂型和控释剂型的作用时间可达8～12 h，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β受体激动剂可造成细胞膜β受体下调，表现为耐药现象，应予以避免。注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应发生率较高，很少使用。
②长效β2受体激动剂（LABA）：这类β2受体激动剂舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上，有吸入、口服和透皮给药等途径。我国临床使用的吸入性LABA有沙美特罗、福莫特罗两种。沙美特罗：经气雾剂或准纳器给药，给药后30 min起效，平喘作用维持12 h以上，推荐剂量50 μg，每天吸入2次。福莫特罗：经都保装置给药，给药后3～5 min起效，平喘作用维持8～12 h。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9 μg，每天吸入2次。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作的治疗。近年来推荐联合吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA治疗哮喘，这二者具有协同的抗炎和平喘作用，并可增强患者的依从性，减少大剂量ICS引起的不良反应，尤其适用于中重度持续性哮喘患者的长期治疗。口服LABA有丙卡特罗、班布特罗，作用时间可维持12～24 h，适用于中重度哮喘的控制治疗，尤其适用于缓解夜间症状。透皮吸收剂型现有妥洛特罗贴剂，疗效可维持24 h，每天只需贴1次，使用方法简单，对预防夜间症状有较好疗效，且可减轻全身不良反应。LABA不推荐长期单独使用，应该在医生指导下与ICS联合使用。
表7-1 β2受体激动剂的分类
（2）茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用，也有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。
①口服给药：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作的治疗，控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，可用于慢性哮喘的长期控制，一般剂量为每天6～10mg/kg，作用可维持12～24 h。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用，但与β受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。
②静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射［注射速度不宜超过0.25 mg/（kg·min）］或静脉滴注，适用于中重度哮喘的急性发作。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为每小时0.6～0.8mg/kg。由于茶碱治疗窗窄，安全血药浓度范围为6～15mg/L，超出这一范围可引起心律失常、血压下降甚至死亡等不良反应。建议监测其血药浓度，避免不良反应。对于长期口服茶碱的患者，应尽量避免静脉注射，防止茶碱中毒。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠、抗结核药物治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替叮或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而减慢其排泄，导致茶碱的毒性增强，应酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻，二羟丙茶碱的作用较茶碱弱，不良反应也较少。
（3）抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物如溴化异丙托品和噻托溴铵可阻断节后迷走神经，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。本品可吸入给药，有气雾剂、干粉剂和雾化溶液三种剂型。吸入溴化异丙托品气雾剂的常用剂量为40～80 g，每天3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125 g，每天3～4次。噻托溴铵为新型长效抗胆碱药物，对M1和M3受体具有选择性抑制作用，每天1次。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。
2.抗炎药物
（1）糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物，可吸入、口服和静脉给药。
①吸入给药：吸入性糖皮质激素（ICS）的局部抗炎作用强，可直接作用于呼吸道，全身不良反应少。研究表明，ICS可有效改善哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少发作频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时漱口，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。ICS全身不良反应与药物剂量、药物的生物利用度、肝脏首过代谢及全身吸收药物的半衰期等有关。目前有证据表明，成人哮喘患者每天吸入低剂量至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入糖皮质激素可出现潜在的全身不良反应，包括皮肤斑、肾上腺皮质轴抑制和骨质疏松等。目前，ICS主要有3种剂型：一是定量气雾剂（MDI），临床上常用的ICS有4种（如表7-2所示）。二是干粉吸入剂，主要有布地奈德、丙酸氟替卡松及含布地奈德、丙酸氟替卡松的联合制剂。干粉吸入装置比普通定量气雾剂使用方便，吸入下呼吸道的药物量较多，局部不良反应较轻，是目前较好的剂型。三是雾化溶液，目前仅有布地奈德溶液，经射流装置雾化吸入，对患者吸气的配合要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗以及婴幼儿给药。
ICS是哮喘长期治疗的首选药物。国际上推荐的ICS每日剂量如表7-2所示。
表7-2 常用ICS的每日剂量(https://www.daowen.com)
②口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续性哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖性哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量推荐≤10mg/d。长期口服糖皮质激素可能会引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致的皮纹和瘀斑、肌无力等不良反应。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松症、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，给予全身糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。使用全身激素对于中度以上的哮喘急性发作是必需的，可以预防哮喘的恶化，减少急诊或住院次数，降低死亡率。建议早期、足量、短程使用，推荐剂量：泼尼松龙40～50mg/d，3～10d。具体使用要依据病情的严重程度，症状缓解时应及时停药或减量。
③静脉给药：重度哮喘急性发作时，应及时静脉注射氢化可的松琥珀酸钠（400～1000mg/d）或甲基泼尼松龙（80～240 mg/d），剂量应个体化。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5 d）内停药；有激素依赖倾向者，应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。
（2）白三烯调节剂：包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧合酶抑制剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，并具有较强的抗炎作用，可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘恶化。但其抗炎作用不如ICS，与糖皮质激素联合应用，可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素的临床疗效。本药适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。口服给药，扎鲁司特20 mg，每天2次；孟鲁司特10 mg，每天1次。
（3）色甘酸钠和尼多酸钠：是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎性细胞介质的释放。能预防过敏原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。吸入给药，不良反应较少。
（4）抗IgE单克隆抗体：抗IgE单克隆抗体具有阻断游离IgE与IgE效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用，但不会诱导效应细胞的脱颗粒反应，可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。使用方法为每2周皮下注射1次，至少3～6个月。多项临床研究结果表明，血清IgE明显增高的重度哮喘患者经抗IgE单克隆抗体治疗后，可以显著地改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重，降低住院率。因此，从2006年起GINA推荐将本品作为难治性哮喘的治疗方法之一。但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。
（5）抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那定等具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那定可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。
（6）其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻度至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。
（7）可能减少口服糖皮质激素剂量的药物：使用安慰剂作为对照的随机双盲试验结果证实，甲氨蝶呤和环孢素可以显著减少激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连续治疗4～5个月后，可使口服激素剂量平均减少50%。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用。属于这一类的其他药物包括静脉注射用免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者）、氨苯砜、秋水仙碱及羟氯喹等，由于尚无高级别循证医学研究证据，上述药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。此外，口服小剂量大环内酯类抗生素（克拉霉素等）也有助于难治性哮喘的治疗，可减轻以中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性。
3.新的治疗药物和方法
（1）新型ICS与ICS/LABA复合制剂。①环索奈德：该药为前体药，吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰基环索奈德，其活性是前体药的100倍。环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管，甚至肺泡，在肺内的沉降率超过50%，可以每日1次使用。该药吸入肺部后很快被代谢清除，全身不良反应少。2006年GINA推荐使用的环索奈德剂量低于布地奈德和丙酸氟替卡松。②ICS/LABA复合制剂：这类复合制剂有环索奈德/福莫特罗、丙酸氟替卡松/福莫特罗、糠酸莫米松/福莫特罗和糠酸莫米松/茚达特罗等，每日1次的ICS/LABA复合制剂正在研发过程中。
（2）生物制剂。①抗IL-5治疗：IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子。抗IL-5单抗治疗哮喘，可以减少患者体内嗜酸性粒细胞浸润、减少哮喘急性加重和改善患者生命质量。该药目前已处于临床研究阶段。②抗TNF-α治疗：哮喘患者体内TNF-α水平升高，TNF-α与哮喘发病机制有关，抗TNF-α单抗能特异性地与TNF-α结合，从而阻断TNF-α的作用。抗TNF-α单抗治疗哮喘的疗效与风险各家报道不一，尤其是该药的不良反应较大，如严重感染和肿瘤，甚至会导致死亡。该药还需要扩大样本量做进一步的临床研究，以确定其疗效与安全性。③其他生物制剂：目前有多种生物制剂处于II期或I期临床研究阶段，如针对细胞因子的抗IL-4单抗、抗IL-9单抗以及炎症介质抑制剂等。
（3）支气管热成形术（bronchial thermoplasty）：平滑肌增生、肥大是哮喘气道重构的重要组成部分之一。支气管热成形术是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术。通过支气管热成形术可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和气道高反应性。国外报道支气管热成形术的近期疗效较好，但远期疗效还需要更大样本量的临床研究，国内目前还没有相关研究。