通脉四逆加猪胆汁汤

前方加猪胆汁一合。余同前法

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血、泄利不止者，为难治。

寸脉沉迟，气口脉平矣；下部脉不至，根本已绝矣。六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，利下不禁；咽喉不利，水谷之道绝矣。汁液不化而成脓血，下濡而上逆。此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石②矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。③

②【注文浅释】

操戈下石：即“同室操戈”“落井下石”。

③【医理探微】

宋本《伤寒论》作：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”柯注该病证“下厥上竭”，全盘否定麻黄升麻汤的效用，不符合实际。

伤寒六七日，寸脉不浮而沉迟，是恶寒发热无汗之表证不但未解，而且邪气内陷。下利不止、手足厥冷、下部脉不至，是脾肾阳气亏虚之表现。而咽喉不利、吐脓血，则是肺部热毒之象；肺热伤津，而吐脓血不止则阴血暗耗。总之是内外上下各有所病，邪恋正衰，上热下寒，虚实夹杂，肺阴不足、脾肾阳虚之极端复杂病证。麻黄升麻汤重用麻黄，配以少量的桂枝及甘草，以解散在表之寒。重用升麻，配以少量的黄芩、石膏，以除肺部之热毒。重用当归，配以少量芍药、知母、天冬、玉竹，以补养阴血。桂枝、干姜、甘草温补脾肾阳气，配以白术、茯苓，在于健脾止利。麻黄升麻汤内外兼顾、清上温下、攻不伤正，补不碍邪，诸药皆有的放矢、各尽其能，全方面面俱到又重点突出。