美国精神障碍患者社区管理概述
第二次世界大战后，美国开始了以“道德化”作为精神健康治疗主旨的运动。这导致美国许多精神病医院关闭，社区精神健康的概念应运而生。这一运动旨在让精神病患者去机构化，并在其家庭社区为他们提供有效的治疗。然而，这些社区并不能够提供必要的社会服务来满足、提供个人治疗需要。如果社区没有足够的支持系统帮助精神病患者保持稳定和康复，那么许多精神病患者将可能会走上犯罪的道路。
这不是近代历史上唯一一次精神病患者以监狱为家的时代。二百多年前，在“道德管理”运动之前，由于没有精神病医院，监狱通常被用来安置精神病患者。第一个公共精神病医疗机构直到1773年才在美国开放。首次建立这些类型的医院的目的是为精神病患者提供人性化的治疗和避难所。然而，由于人满为患、人员不足和治疗方案不恰当，这些医院一点也不比囚禁精神病患者的监狱要好到哪里去。这些医院的病人受到比监禁时更加不人道的治疗，例如广泛使用约束衣、镣铐和医学实验。
20世纪中期，科学发现了有效的精神药物，如第一种控制精神分裂症症状的药物氯丙嗪（Thorazine），这一革新的精神病患治疗方法，大大减少了精神病症状，并使许多人相信精神病患者可能会回到主流社区。这种治疗方法被称为社区精神健康运动。这一运动的目的是降低与州精神病院相关的成本，并将精神病患者送回他们的社区，在那里他们可以得到全面、人道的待遇，而不会被剥夺自由。为了支持并加速这一运动，1963年国会通过了《社区精神健康中心法案》（Mental Health Center Act of 1963），美国开始通过社区精神健康模式对精神疾病患者进行社区治疗。肯尼迪总统授权拨款30亿美元开始建立全国性社区精神健康系统，为了让所有人，特别是支付能力有限的精神疾病患者获得相应的治疗，联邦政府进行投入来训练社区精神医生。除此之外，联邦政府还授权支持地方政府在5年内建立本地的社区精神健康中心，对某些地区如果5年内还未能建立，期限可以再延后3年。但是由于联邦政府缺少公共经费，公共精神健康服务资金投入越来越少，这30亿美元并未真正落实，同时也并未用于建立社区精神健康中心网络，没有履行对精神病患者道德、伦理和人道待遇的承诺，国家社区精神健康系统也从未发展。美国许多精神疾病诊所对精神疾病的主要治疗模式为药物治疗，很少使用谈话疗法。精神科医生的工作压力也比较大，由于公共经费的投入不足使得精神科医生人数缺乏，同时也缺乏相应的对精神疾病的公共投入，甚至对精神疾病患病情况的监测都比较缺乏。
《社区精神健康中心法案》通过后，出现了许多针对各州提起的诉讼。这些诉讼通常被称为“治疗权”案件，最终导致精神病患者去机构化。这些诉讼都代表精神病患者原告在对没有被适当照顾的情况下的护理质量和合理性提出质疑，这些诉讼的结果导致许多州释放精神病患者进入社区，因为他们无法提供法院所要求其提供的对精神病患者的照顾，各州都声称自己没有能力执行法院的命令。1960-1980年间，美国国立精神病院机构内的人数从50万降至10万以下。
1975年，美国最高法院判决的最有影响力的“治疗权”案件之一来自佛罗里达州。在佛罗里达州立医院接受15年治疗的患者肯尼·斯唐纳森对医院管理员提起诉讼，声称自己被剥夺了自由的权利。唐纳森案的证据表明，在15年中，他因长期待在精神病院而无法适应外界生活。尽管明尼苏达州过渡教习所提出为他提供照顾，纽约的一位朋友也表示会给他提供住房和监护，但唐纳森的释放要求一再遭到拒绝。此外，证据显示，他始终坚持认为自己没有精神疾病，医院的工作人员和管理人员也都认为他在任何时候都不会危及自己或他人。唐纳森还提供了证据，证明他在医院的15年内没有得到任何治疗。法院认为：对于不会造成危险的、能够自己或在自愿和负责任的家庭成员或朋友的帮助下安全自由地生存的个人，国家不能在宪法上限制他的自由。陪审团经充分证据发现，奥康纳作为国家机构，这样做限制了唐纳森的自由，所以法庭恰当地判决奥康纳侵犯了唐纳森的宪法自由权。
虽然这可以被视为精神病患者和各州获得了双赢，精神病患者能够重新获得自由并获得高质量的治疗，而各州可以降低维持医院的成本，但这实际上具有相反的效果。这是因为社区精神健康系统从未建立，精神病患者离开医院后并不能充分接受治疗。许多精神病患者没有地方可以接受治疗，而最终被监禁在监狱中。
以人道和尊严的方式获得充分全面的治疗，同时又降低治疗精神病患者的费用是支持去机构化的主要原因。尽管精神病患者不再受到早期的中世纪医学实验的影响，但他们仍然被剥夺了自由并被定罪，且仍然不能获得护理和优质医疗服务，也从未实现降低成本的目标，而只是转向了国家惩教制度。由于社区精神健康系统的明显失败，证据表明监狱人满为患，急诊室和危机稳定部门、决策者、律师和精神健康专业人员再次面临这样的问题：“怎么才能以最富有有效的、最人道的方式为精神病患者提供治疗？”[1]
美国许多学者都认为，在社区治疗精神疾病远比在精神病医院治疗效果好。在医院，精神疾病患者往往会变得消极、肥胖，同时变得孤僻，甚至麻木。为了避免这种不良情况的产生，社区精神健康的理念在美国得到了越来越多的接受与认同。虽然美国并未建立广泛覆盖的社区精神健康系统，但当前在美国仍然有一些社区精神健康中心提供着大量的综合性服务。很多社区精神健康中心早期需要提供包括成年门诊病人与危机处理服务、住院病人服务和儿童病人服务、日间治疗（中期医疗）、职业培训及与社区机构协商等服务。随着社区精神健康中心模式的发展，社区精神健康中心提供的服务种类也逐渐增多，包括社会适应训练、生活适应课程、自助小组服务、药物滥用治疗项目、病例管理及对有先天残疾的精神疾病患者的特别治疗服务等。为了更好地提供以上服务，很多社区精神健康中心都与当地学校、职业培训机构和低收入家庭保障机构进行合作，从而为精神疾病患者提供全方位的服务。同时，社区心理医生和精神科医生也会积极寻求与学校、政府机构和当地企业有关治疗精神疾病患者协助的部门进行交流合作，从而优化对精神疾病患者的服务，并为低收入精神疾病患者寻求廉价住房，同时和教育机构进行合作对有残疾的精神疾病患者进行就近的职业培训，帮助这些患者找到工作并更好地从事工作。
社区健康中心各项工作的开展对于精神疾病患者康复具有重要意义，其原因在于，对精神疾病患者而言，无论处方药物治疗的针对性或药效有多强，这些病人最终都会有住房、工作或工作培训方面的需要。美国社区精神疾病专家也认为社区精神健康预防的重点是社会攻击性问题，因为社会攻击性往往会导致精神疾病的产生。社区精神病专家认为优化公立学校非常重要，因为良好的初级教育是终生良好的精神健康的基础，而早期教育的失败将导致药物滥用、就业困难、精神障碍，甚至进一步导致犯罪。而对于已经罹患精神疾病的患者来说社区精神康复也同样重要，美国自20世纪80年代开始重视通过各种项目支持服刑期间的精神疾病患者参加监狱外的社区康复项目，通过社区康复项目为这些患者提供监狱外治疗，从而避免在监狱服刑期间由于孤立或失业而导致精神疾病的严重化。
美国学者特里·A.库珀斯（Terry A.Kupers）认为，社区精神健康模式中的“健康”应强调的是一种基本的人类能力，是指精神疾病患者通过社会精神健康模式的矫正之后能够在社区中成功做一些事情的能力，用弗洛伊德的一句名言就是“去爱，去工作，去玩耍”的能力。他认为现代社区精神健康模式至少应当包括12个关键组成部分，即①精神健康状态的记录与测评；②服刑人员接受精神疾病治疗的方法；③保密与隐私协议；④人员分配；⑤住院病人服务、门诊病人服务、危机干预与中期医疗；⑥档案管理；⑦各种物理疗法；⑧精神专家、医生与监护人员的沟通与协作；⑨人员培训；⑩患者知情同意权的保护；⑪病例管理；⑫各种精神康复项目。
根据其观点，社区精神健康治疗的必要条件如下。