第二阶段:社区综合护理模式发展时期
随着社区服务提供的扩大,英国出现了以社区精神卫生小组为基础的单一护理模式。尽管收容所被大规模关闭,社区康复服务为之前在收容所长期居住的患者找到了新住所,但人们日益担心社区服务不能满足严重、长期精神疾病患者的需求以及新诊断出精神疾病的年轻人的需求。关于社区护理服务缺陷的一系列报告促使护理计划方案(Care Program Approach,CPA)的引入和1990年《国民保健和社区护理法》(the NHS and Community Care Act)[11]的出台。该护理计划方案为有严重心理疾病的人提供了有效的精神卫生保健框架,而该法重新规定了卫生部门和地方当局的职责,以确保人们得到周全的护理服务。计划和法案都得到了1991年精神疾病专项拨款的支持,以进一步发展社区精神卫生服务。
然而,20世纪90年代发生的恶性事件将社会对精神病患者群体的关心变为了恐惧。一位精神分裂症患者(Christopher Clunis)在伦敦谋杀了无辜平民(Jonathan Zito),这一案件尤其突出显示了社区精神卫生服务无法触及社区患者处于疾病过渡期的生活状态,人们对普通社区精神卫生小组能否处理复杂精神健康患者和严重危急患者产生了质疑,甚至很多人因此认为社区康复服务是失败的。此后,越来越多的政策将关注点放在了严重精神疾病患者的风险管理以及公众安全上。
1998年,精神卫生工作被时任政府确定为三项临床优先事项之一,于是精神卫生服务从医院向社区的转变获得了新动力。卫生部加大了精神卫生服务的投资,1998年,《现代化精神卫生服务(Modernizing mental health services)[12]白皮书》的出版为精神卫生政策指引了方向。1999年,卫生部推出了第一个关于精神卫生的国家服务框架(national service framework,NSF),[13]制定了5个精神卫生服务领域的标准:促进精神健康;保障初级保健服务的获得渠道;为严重和长期精神疾病患者提供有效的服务;照顾精神疾病服务人员;预防自杀。
鉴于当时强调精神病患者对自身及他人风险管理的理念,严重精神疾病患者得到了特别关注。该精神卫生领域国家服务框架规定了三种国际上出现的新型服务模式,并已在英国的少数几个地区开始实施。框架要求在英格兰各地区开展主要服务,并由国家提供资金及实施计划。主要服务包括:独立的外展团队服务(为病情复杂的患者提供更有力的支持);危机解决和家庭治疗小组服务(为社区患者提供有时限的服务以防止其入院或促进其尽快出院);早期干预小组服务(为第一次经历精神病的患者提供护理)。
此后,基于该框架的精神卫生服务改革规模是史无前例的,早期干预小组、危机解决小组和外展团队数量大幅度增加。英国还成立了一个国家机构——英格兰国家精神卫生研究所(the National Institute for Mental Health in England,NIMHE)来监督和支持精神卫生服务的现代化进程。随着时间的推移,临床心理学家、辅助工作者、精神科医生和精神健康护士人数都大幅度增加。
其他几份国家政策文件对社区精神卫生服务的发展也非常重要。2002年国家自杀预防战略(The national suicide prevention strategy)[14]重点关注减少患者自杀率、改善患者治疗环境,该战略为如何改善患者住院环境的安全性提供了明确的指导。2006年的英格兰国家卫生服务体系运行框架(The NHS Operating Framework for England)也要求服务提供者尽可能地减少混合性住宿,因此在去机构化初期建立的一些住院病房因不适合患者的住院护理安全级别而得到了改善。