法国社区精神卫生的具体实施（以法国里尔东区为例）
1.里尔东部精神病学区的社会人口背景
里尔东部的精神病学区占地2653公顷，位于里尔市的东南部地区，即东部郊区的6个城镇（法奇斯、亥雷姆斯里尔、莱斯坎、赛文山脉、龙尚、蒙桑巴勒尔），其大致人口为86 000人。
E.P.S.M.里尔·梅特洛波尔（前阿曼蒂埃精神病院，后更名为桑提梅蒂莱公共机构，即公共精神卫生研究所），其行政总部位于里尔以西25公里的阿曼蒂埃，负责服务行政管理。这个地区靠近法国的北加莱海峡地区，其中4.2%的人口来自外国，失业率较高（15.6%，而全国平均失业率为11.1%）。卫生统计数据显示死亡率异常高，预期寿命最短、卫生系统资源不足。
在医疗机构方面，坐落于北加莱地区的一所规模很大的精神病院联合里尔周围的4所大型医院，在10年前就成立了精神病学研究小组，并开始探索如何紧密地融入社区的道路。
1998年，公共精神卫生研究所为里尔东郊提供的精神病学服务，被世界卫生组织精神卫生部推介为社区精神卫生试点。值得一提的是，法国世卫组织精神卫生研究和培训合作中心（WHOCCRTMH）是2001年在伯明翰成立的国际精神卫生合作网络（IMHCN）的创始成员之一，旨在促进社区精神卫生试点经验领域的国际合作。2001年以来，世卫组织便对该中心所提的社区精神卫生方案持认可态度。
2.时代背景
1977年，里尔东部的精神病科目管理首次出现了转变。领导层决定改变成人精神病学领域的治疗方式。当时，阿曼蒂埃的6个精神病院接收了超过三百名慢性精神病患者，而整个地区包括莱资里尔监狱大概有60名“狂躁”的人以及15名结核病患者被限制在固定区域进行强制治疗。
为促进转型的进展，1977年初创建了一家非营利性的医疗心理社会协会（AMPS），该协会吸取了当时全部有益的意见，改变了庇护制度，发展精神病分区管理。此后，AMPS与阿曼蒂埃医院合作，召集了该区域6个镇的选任官员、护理专业人员、社会人士以及有兴趣在里尔东区实施分区政策的人士，促成了梅森安东宁阿尔托德（医学心理中心）的对外开放，并由海勒姆斯市政府免费对其管理。这也成为之后带动所有发展的杠杆。(https://www.daowen.com)
这个医学心理中心创建后的首要任务就是提高民众对精神卫生问题的认识，并且让民众意识到将患有心理健康问题的人融入社会的重要性。因此在多个社区组织了宣传活动，颠覆了人们对“精神病”和“疯狂”的刻板印象，而且将“精神病”或“疯狂”进行了更准确的区分。1979年初，这项研究工作得到北加莱海峡地区政务会的支持，使一体化的公共教育政策得以实施。这一政策还促使精神病学团队和当地艺术家达成一致目标，消除该地区城镇居民对“疯狂”和“精神疾病”的负面印象。为此，精神病学小组和市政当局共同组织了多个文化和艺术方案。
1982年，AMPS成立了一个专攻长期病人康复服务并供给住房的非机构化中心AGORA（意为开放的“集会场所”）。此后，作为社会人士的一些房东开始接触这一项目，又创建了一个联合性质的医疗平台，将分散的住房设施联合起来。
正是协会内部的努力以及协会与卫生局和社会权力机构这30年共同的合作促成了这些变化，构成了今天里尔东郊的精神病学区。这种变化分两个步骤：第一步（1975-1995）是通过全球预算的帮助发展分区化，将重心从精神病医院转向社区。1975年，里尔的医疗预算中98%用于全日制住院（即阿曼蒂埃的300张病床）。第二步（1995-2006）包括分散和开放精神病学服务，整合小组专业人员参与城镇的卫生、社会和文化服务。这种整合增加了合作伙伴（接受服务的患者、患者的家庭、专业人员和当选官员）参与精神病学服务的决定，使得精神病学研究小组能走出困境，专业人员更能被大众所接受。另外，规定只有和地方官员达成有效协议，才能建立机构。总之，总体理念是关爱和支持，而实践方式又是开放的、多方面的。
2009年，80%的专业人员被分配到该城市的社区，而20%被分配到住院医院（26张床位，平均占用9张床位）。因此，里尔东区今天的护理结构中分布在城市里十几个不同的地方，互相之间保持联系，这也方便了患者在城市里每个区域的活动。值得一提的是，这些地方都要求尽可能靠近受治疗人群，所以大部分时间都是租用的，或者是由政府负责的。
2010年，继法国精神卫生地方委员会（2008-2011国家计划）在法国取得积极进展后，AMPS已被转变为精神卫生地方委员会（MHLC），集合了东部里尔精神卫生服务领域的6个城市。MHLC还为6个镇的市长、公民、心理服务接受者、患者家庭，包括一些艺术家，提供文化服务、低收入住房服务、社会服务、卫生服务和精神科服务的多项服务讨论平台。
同样，预防和信息教育宣传活动也在所有利益相关方的参与下计划开展。
3.服务场所：易近性和连续性
（1）心理咨询场所。为了能够为居民提供更好的社会关爱和精神卫生方面的援助，同时也能尽早发现一些居民的精神疾病，里尔东区尽可能地在社区周边的公共单位建立心理咨询的办事处，以便直接向社会大众提供心理咨询服务。
比如，在亥雷姆斯的市政大楼就设有一个精神病咨询中心——“梅森安东宁阿尔托德”，该咨询中心提供咨询服务之余还举办了预防和社会援助股（国土预防和社会援助/总理事会）以及援助吉普赛人服务的社会招待会。
法奇斯镇的社区社会活动中心有一家名为范贝莱格姆的社会医疗中心，该中心也曾举办过妇幼福利、阿尔弗雷德比内儿童精神病、运动医学和社会服务方面的咨询活动。即使是运动医疗中心，比如一家名为龙琴游泳池的运动医疗中心也会提供精神科会诊。当然，在亥雷姆斯和蒙-巴罗尔的预防和社会活动单位也可以提供精神方面的会诊，该单位同时还负责跟踪服务城镇中处于不稳定状况的老年人和儿童（妇幼福利）。最后，蒙-巴罗尔的医疗中心甚至愿意给每一个精神科团队租赁一个办事处。
除此之外，该区域里不但有精神病学家，还有心理学家、精神运动治疗师和心理分析师这些人提供多种技术支持，比如精神分析、认知行为和系统治疗。
对于社区里希望在这些服务中心接受精神卫生服务的人，一般先由他的全科医生诊断过，再由全科医生出具一个介绍性质的联络信。根据主治医生和护士针对情况和紧急程度的评定结果，这些人在24小时内就会得到服务中心的救助。但如果情况紧急，患者可以立刻得到精神科医生的接待。对于被视为非紧急情况的病例，服务中心每周会举办两次跨学科会议，以便为患者提供更好的治疗和护理。
（2）融入城市的包容和护理服务场所。法国的社区精神卫生服务注重将护理服务融入城市之中，将社会包容带给精神病患者，即拒绝隔离和特殊对待。因此，精神病治疗中心经常会在城市的不同角落为患者提供服务。
治疗中心设有一个专门的团队，在里尔东郊所属的6个城镇和周边地带所有艺术、体育和文娱场所组织包容与关怀活动。每周总共会举办48种不同的活动，其中有60%在服务范围外的21个地方（某些协会、社交中心、媒体图书馆、退休之家、体育设施等）进行。
在这种服务体系中，会根据医疗处方来开展活动，包括造型艺术设计、美术绘画、传媒服务、体育、舞蹈、音乐、歌唱及录制录影带等活动，也含有心理与身体联动的活动（检测身体意识、刺激身体反应、肌体松弛反应），并定期对体验者进行复查。当然，这些活动都是在市政组织领导下进行的，由专业艺术家、体育教授指导，并结合当地的互联网传播（EPSM里尔·梅特洛波尔每周会有4个小时用于这些活动）。
此外，在亥雷姆斯的弗龙蒂埃中心开发了一个治疗讲习班。同时，这座位于市中心的艺术中心与一家当代艺术画廊相互合作，每月对外举办展览，并由区域文化行动组织提供资金支持。这类规划旨在多样化，因为它直接向居民的休闲和日常生活开放。在不考虑活动举办地的情况下，首要任务是将活动设计成方便精神病患者融入当地生活的一个跳板，帮助他们打破社会孤立，走出内心世界。这些活动甚至有可能还包括在市政餐厅或由餐饮商送餐的市政厅用餐。
社会心理康复团队（提供公寓服务、活动服务、工作安置服务）组织领导包容性活动，并负责家访、定期护士访谈、社区教育指导以及市政府的服务。无论在家中还是在单位，多学科团队都会与主管的精神科医生一同提供适应强度和频率的个性化随访。每年有超过500名患者从这种社会支持中受益。
（3）全日制住院。2014年，在当地的医疗服务领域具有历史意义的一件事就是一家位于EPSM里尔·梅特洛波尔的全职住院单位即将转移到里尔的总医院。该医院经过全面翻新，现可容纳20名精神病人入住医院，并从重症监护计划中获益。2006年，精神病病床的使用率达50%，平均每人住院时间为8天。在住院期间，除了医疗、心理、护理和社会教育的访谈外，患者还会感受到艺术治疗活动（如造型艺术、电影和音乐）以及身体治疗活动（如精神活动、水疗、身体放松、营养学和美学）中带来的好处。医院病房是完全开放的（门没有上锁，入口处有专人负责监视进出），这种设置可能是法律的强制性规定或第三人的请求，也可能是患者的自由意志决定。患者有权查阅包括医疗服务在内的相关信息，也有权参与一周两次的医患交流会。同时，院方与患者的密切联络也可以帮助考察患者的出院问题。一些住院患者也会被带到弗龙蒂埃中心接受其他医疗活动。
4.住院替代方案
（1）治疗性寄宿家庭作为住院治疗的替代方案。2000年成立了替代住院治疗的寄宿家庭，目前已有12张床位。设立寄宿家庭的目的是托管患者，并非治愈患者。在这种背景下，处于紧急状况的患者可以在咨询之后或在住院后的几天或几周后直接送到寄宿家庭。由一位护士和社会组织的医疗团队负责出诊并提供照料患者的服务（管理治疗服务，与治疗活动相关的该部门联系并协商）。这种服务与全职住院单位提供的服务类似：在城市的咨询中心和城镇活动中心进行的药物治疗、水疗和其他治疗活动。
EPSM里尔·梅特洛波尔每月为每名患者支付1036欧元的家庭费用。他们切实地关注患者的福利，并为其提供很重要的资金支持，这同时也是精神病学科团队发挥其作用不可或缺的一部分。作为住院治疗的替代选择，家庭寄宿平均居住时间为21天。通过这样的方式，将寄宿家庭的家庭活力和专业团队的专业服务相互配合治疗，从而使优质的个体化护理成为可能。
表10-1 与寄养家庭有关的住院治疗和发展家庭护理治疗的住院时间以及住院时间的变化情况
（2）将重症治疗监护移入城市替代住院治疗。在8天的循环期限内，仅拥有10张病床的精神科病房为有特殊需要的人强化了其后续的跟进服务。这项跟进服务考虑到资金的维系以及患者在一段短暂的时间内的需求，针对护理活动、精神病学、心理咨询、身体的放松和运动等方面进行了加强。其中，也会涉及所有护理人员（私人护士、全科医生、当地药剂师等）和所有事实上照顾患者的人（家庭、朋友、所处的圈子等）。这样一种模式形成了一个团队，团队的所有人包括精神科医生随时待命，由此可以在24小时内动员为需要服务的人员提供服务，能够立刻响应紧急情况，以保证全面连续地对病人进行护理和引导。
5.包容与康复：勇于关爱
世卫组织社会包容计划的目标是将精神病患者的护理纳入社会群体，并使患者在政治地位、财产状况和社会状况方面趋于正常化。里尔的精神卫生服务组织通过全力开发并结合这三个组成部分，再加上世界卫生组织的主题“勇于关爱”（WHO 2001）和其他一些建议，用以解决三个方面的基本问题：“住房”“就业”“休闲、艺术和文化”。
（1）住房。首先，联合公寓。包容性工作的主要组成部分之一就是获得政府与社会联合举办的联合公寓。在管理方面，联合公寓成立了“公寓委员会”，其中的组成人员包括医疗心理协会（AMPS）的成员、公营房屋办事处的代表、社会人士、护理人员、患者代表、居委会代表以及受托人。该委员会决定分配公共住房里的公寓，并由当地的政府人员担任委员会主席。公寓的租金方面分为两部分：由AMPS支付押金，由病人支付租金和一般费用；特殊情况下，受托人或监护人和委员会也将提供帮助。同时，由一个关爱和社会教育团队负责医疗和社会教育方面的工作，治疗方案也主要包括定期咨询负责的精神病学专家并接受治疗、与护士谈话并安排后续治疗活动。除此之外，患者们24小时内有特定的流动小组负责跟踪保护。
委员会成立以来，有150套公寓可被用于安置病人，主要是两人一间或三人一间。另外，每个公寓都会有一名享受社会优待拥有公寓居住资格的学生。目前，“公寓委员会”已经启动了57套公寓用于这个项目，95名患者签署了社会包容和康复协议后从这一分配住房政策中受益。
其次，安德烈-布雷顿式公寓。这是另一种获得住房的方式，也是在公共住房制度的框架内提供住宿的另一种形式。这所公寓位于法奇·图姆斯尼尔，包括6个住宿公寓和1个大型治疗公寓，能够接待6名患有严重障碍的精神病患者。该住宅由市政府管理下的5个社会住房组建而成，医院工作人员（护理助理、保健教育助理、教育助理和医院服务人员）24小时看护，每个患者可以租住一个独立的公寓。本着更好地将精神病人聚合管理而非单纯隔离的理念，也不同于将严重精神病人集中在专门的家庭里的模式，这是一种真正的替代办法，也是一种新的分离管理形式。
最后，去机构化，独立住所。除去上面两种住房方式，为拓展更好的照顾精神病患者并帮助他们恢复的护理方式，也为了响应“去机构化”的号召，里尔的一些地方成立了新的住房模式，即划分独立住所供患者住宿、饮食、社交等。
例如，里尔市和一些社会中的房东曾达成社会低租金住房计划（称“安布罗斯·帕雷”）。该计划是指，在一栋廉租住房区内腾出两间公寓，其中一间由一名学生居住（社会福利），另一间三室公寓则由两名患者居住。
“塞缪尔·贝克特”曾是一个提供住宿的社会康复中心，对精神病患者（排除长期住院患者）来说，这里是接受康复服务的首选。不仅如此，这所由法奇·图姆斯尼尔市直接管理的中心，还主办了医院的日间活动并设立了城市篮球委员会。如今它在帮助精神病患者康复服务的基础上还准备了两间公寓：第一间是一个替代住院治疗的可容纳家庭寄宿的公寓，平均使用期限为6个月，与康复期限相当。此外，由家庭成员承担监管责任，以此免除住宿费。第二间是一个5居室公寓，毗邻第一间，适合过渡期中情况较稳定的患者居住，方便患者社交、治疗，在性质上属于私人公寓，退休之家或者其他住宿设施。此间，有一名学生可作为受益人一同居住。
在过渡时期的管理方面，公寓里常设一位管家负责管理他们的日常生活，指导团队在晚间和周末也会观察和评估患者的独自生活能力或者共同生活的能力，并由护理人员负责交流和监测治疗。
（2）就业。首先，与适应中心的合作关系（适应工作与生活中心）。1901年法国法律通过，在法什蒂梅斯尼勒成立了一个法什蒂梅斯尼勒残疾人协会，旨在帮助残疾人适应工作与生活，融入社会，促进有严重社会和职业排斥问题的人（社会收入最低者、长期失业者）进入就业市场。协会积极与其他工作单位联动，在一个特定的环境中提供15个地方，专供由精神科医生转介给中心的患者使用，其目的是“重新启动”专业能力（工作模式、职业关系、团队合作等）。患者可直接或经专业医师在弗龙蒂埃中心评估后转介至法什蒂梅斯尼勒中心。
不仅如此，协会实施残疾人社会职业融入计划，为申请者提供个性化的社会专业融入课程。这包括一系列步骤：其一，在培训中心检验个人的专业水平并检测工作经验。其二，根据个人能力和需求进行培训，达标后转介到相对安全的环境，换句话说，就是通过就业协会（CAE，工作受到监督）进入当地的市政当局、地方社区或合作协会。
其次，恢复城市工作一体化建设。经专家委员会进行了为期3年的研究之后，雷森内斯市领导在AMPS框架内设立了一个由患者和家庭协会的代表以及经济包容领域的专业人员组成的实验项目。该项目倡导所有残疾人员通过“工作中心”，在市政当局、当地社区和合作协会内开展职业活动，这也帮助了那些无法正常融入普通环境的人能够在适应其残疾的条件下找到自己的社会位置。
最后，工作化治疗。2006年开始实施的残疾人社会职业融入计划增加了一个新项目：“工作化治疗”，其目的是鼓励残疾人翻新、装修那些需要对生活空间进行改善的联合公寓。它基于用户自愿服务和自助的原则，由一名公司主管和一名专科医师领导，并由一名艺术指导从旁协助。这也是通过积极团体帮助，恢复就业的第一步。
（3）艺术、文化和休闲。法国巴黎被世界称为“浪漫之都”，其实，在整个法国范围内，艺术与文化都被视为重要的个人素质培养项目。在精神卫生方面，法国同样将艺术创造融入社区精神卫生服务中，帮助精神病患者与社会接触，同时也帮助社会了解他们，接纳他们。
其中，最为著名的就是在18年前创建医院文化相容关系的大背景下，弗龙蒂埃中心发起了许多与艺术相关的活动。中心的设立灵感来自一个真实事件，当时在建筑师的帮助下，一群患者修复了他们所在的医疗诊所（负责强制医疗的诊所）。其后，在1984年的一个文化周期间，这个中心的模型首次被人们提出来。当时，作为精神卫生区的里尔-梅特罗波尔提出希望该中心能设在本市。这其实是不可能的，因为当地的政治和医疗压力要求与“疯狂”相关的就业只能在阿曼蒂埃的工地。这也是法国文化部和法国卫生部于1983-1984年组织的“卫生、文化和艺术构建”的一部分。自那时以来，EPSM里尔-梅特罗波尔艺术活动中心每周会进行49小时的相关文化工作，甚至在2年前开始加入专业的艺术指导，聘用了一名艺术教授。其后，精神卫生区甚至包括里尔市的所有文化相关机构都受到委托开展精神患者的艺术活动；所创立的艺术小组由艺术老师领导并由护理人员负责监督。在维伦纽夫·达斯克的肢体训练学校和里尔的舞蹈协会开展的活动中，这些机构甚至召集了患者和附近居民加入艺术小组。
法国人认为，在艺术领域里患者和平常人的艺术创造能力都是平等的，这种能力也更容易被社会接受，受到社会的良性评价。至少，现代艺术已经成为我们在精神病工作领域的先锋力量。
将艺术融入精神病学领域有助于创作富有想象力的作品，精神障碍患者通过创造获得的成就感甚至能超越所遭受的耻辱感。事实上，艺术疗法作为一种精神治疗手段，其目的不是为了“通过艺术来治愈患者”，而是要通过艺术和与艺术家的接触来实现社会对于精神病患者的接纳。
6.关系网络：与其寻求合作不如参与其中
除了多种护理模式和社会融入外，东里尔区的独创性在于它处于一个真实的联系网中，与不同的合作伙伴保持着联系。
（1）民选官员。民选官员领导这一伙伴关系，致力于通过提供住房设施、咨询场所、市政餐饮和治疗活动室来体现社会包容性。通过利用政府的关系网络，克服了诸多困难，为患有精神疾病的同胞提供一个更加包容的社区环境。
（2）社会机构。社会机构是一方重要的合作伙伴：社会工作者、社区行动中心和委员会经常会为保障人民权利而提供帮助。不仅如此，这些社会机构与教育协会合作，可以确保提供住房、解决财政资源以及后续康复等问题。需要说明的是，这一合作能够达成，也是因为总委员会在蒙恩巴罗尔和赫勒姆斯的预防和社会行动中心设立了精神病咨询服务点。此外，东里尔区与专门处理无家可归者的协会达成正式协议，联合其他6个普通精神病学区，建立特殊关联联盟。这个协会一直是精神卫生和无家可归者流动研究团队的推动者和合作伙伴，被称DIOGENE，它负责与里尔地区的无家可归者会面，并在需要时将他们转介到公共精神病院。
（3）文化机构。各类文化机构是提升社区精神卫生服务质量的重要保证。在国家里尔交响乐团、观塔戏剧协会、尼克斯威嫩公司、独立艺术家、塑料技术人员、摄影师和音乐家的共同努力下，使得他们完全融入当地文化的治疗活动成为可能。对某些患者来说，参加音乐会、参与表演芭蕾舞和参观文化展览是一种全新的体验，同时也是促进与其他人以及现实世界更好接触的一个途径。由艺术家杰拉德杜彻内多年管理的弗龙蒂埃中心，如今由大卫里辛格管理，通过这一窗口彰显了医疗和艺术之间的结合。
（4）接受服务者与其家庭。接受社区精神卫生服务的患者和曾接受过服务的群体是最受欢迎的合作伙伴，他们被认为是精神卫生领域的“经验专家”，由FNAPSY（国家精神病患者协会，即全国精神病学协会，前病人协会）的成员，为他们确定代表并制定培训计划。当然，他们也十分乐于参与研究计划。UNAFAM（全国精神病患者朋友和家庭联合会，即精神病患者家属和朋友全国联合会）的代表还会被邀请加入分配住房委员会，鼓励参与该部门组织的活动及其项目。
由服务接受者管理的互助会和自助中心已成为消除社会孤立和精神康复的重要合作伙伴。它们是在2005年通过政府资助（法国精神健康计划2005-2008）创建的，大部分时间由患者自己管理。2009年，有280个小组开展了活动，其中一半是由服务接受者的非政府组织试点。他们确实在与社会孤立作斗争，但更重要的是，他们也是患者逐步离开精神病治疗系统的桥梁。
（5）城镇卫生伙伴。最后也最重要的是，与当地的医疗机构建立一个长期合作伙伴关系。首先，该医疗机构的全科医生是所有后续工作中必不可少的合作者。理由有二：其一，他们可以将患者转诊到CMP（医学心理中心）会诊，并定期接受咨询或住院治疗。其二，除住院外，由精神病学家点名的全科医生是唯一能为病人开处方的医生。而且通过多次在邮件、电话以及面谈时的交流，全科医生能更多地了解如何照顾病人，因为作为家庭医生，他们是最接近患者日常生活的人。
其次，药剂师也是这种伙伴关系的一部分，这样一来，可以根据需要，把按照常规治疗方法制成的药物就近送到化学研究室，方便进行化验研究。
除此以外，私人护士的职能也十分重要，需要他们经常拜访患者家庭，根据处方提供药物、护理和卫生保健。
同时，与里尔的地区大学医院的危机中心（CAC）也建立了非常密切的联系，方便在紧急状况下可以接收并治疗患者。当该区域内的患者住院时，精神卫生区小组会与CAC联系，并定期到CAC与转诊医师讨论患者的病情，以及如何在保证危机中心与该区域中短期护理之间存在连续性的情况下确定治疗方案。通常情况下的后续方案是，在市区内进行跟踪护理或直接在寄宿家庭提供护理。
事实上，在法国或其他任何国家实施世界卫生组织的建议是完全可行的，只要通过集中服务应对紧急情况，稳定患者进行短期住院，再由门诊或社区卫生中心提供精神科服务就能实现。相反，里尔的精神卫生服务在当地民选代表的积极支持下能够真正融入社区。因此，处于目前人类的生活环境，必须超越医院中心主义，明确从“精神病院服务”转向“个人健康和社会服务”，而关系网络对于这一模式转变至关重要。目前，EPSM里尔-梅特罗波尔与各市都建立了各种的沟通途径和联系方式。30年来，里尔东部的精神病学服务已经从阿曼蒂埃的孤立主义发展到里尔的东郊完全融入城市的结构，变得越来越完善，形式也更加灵活。在医学领域，精神卫生与一般健康精神病学的结合已基本实现，最后将精神科病床置于综合医院是完全可能的。
做好充分的准备工作之后，将精神卫生服务融入城市及周边城镇，也是一项强有力的反污名战略。[6]重新安置更接近受影响人口的住院病床，标志着精神病院监禁和隔离的结束。这是21世纪的精神病学，一种为患者考虑的精神病学，它虽始于30年前，但在现代社会融入了社区，更努力地为人民服务。