张力性气胸（图4-5）
图4-5 张力性气胸
闭合性或穿透性损伤均可引起张力性气胸。
（一）病理生理
肺或支气管，常因很小的损伤，由于裂伤的创口呈单相活瓣，当吸气时空气推开活瓣进入胸腔。呼气时活瓣闭合，因而随呼吸使空气源源进入胸腔，胸腔内压力不断增加，肺组织被完全压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受挤压，呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡所产生的分流，可引起严重呼吸功能障碍、低氧血症。这时由于胸内正压使静脉回心血量减少，另外纵隔移位使心脏大血管扭曲，将迅速导致呼吸与循环功能衰竭。
（二）临床表现及诊断
临床诊断一般较容易，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，患者呼吸活动减弱，气管向对侧移位，使空气吸入受阻。叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。如患者躁动不安、大汗淋漓、高度呼吸困难、发绀、所有胸颈呼吸肌均参与剧烈动作、脉快而细弱、血压下降并常伴有纵隔及皮下气肿。一旦出现上述症状后应立即处理，不应拖延或拍摄胸部X线片，若因张力性气胸已出现血压下降，则数分钟后心跳将停止。
注意在应用机械呼吸时可并发张力性气胸。当潮气量正常，而通气压增加伴有中心静脉压升高时，表示存在张力性气胸。(https://www.daowen.com)
有以下两种情况可使诊断困难。
（1）在严重肺损伤出现严重肺水肿，或已有纤维化者，肺将无法被压缩，因此，即使出现张力性气胸，仍能闻及呼吸音。
（2）若已有胸膜粘连，仅可产生局限性张力性气胸，这时几乎无法从临床做出诊断。胸部X线片见整侧肺压缩，纵隔向对侧移位，横膈平坦圆顶消失。在这种病例中，纵隔移位是重要的诊断依据。
（三）治疗
正确的治疗是立即减压，可先放置胸腔闭式引流管，使大量气体得以逸出。如一时无胸腔引流管，则可在第二或第三肋间锁骨中线，用粗针穿入排气减压使张力性气胸转变为单纯性气胸。可于穿刺针尾端拴一橡胶指套，其顶部剪一小口，制成活瓣排气。或可将静脉输液用的乳胶管取下，下端放入100～200mL盐水输液瓶内，并于瓶口用胶布固定，以防滑出。
患者经急救处理，一般情况有所改善。应于局部麻醉下在锁骨中线第二或第三肋间隙插管，做胸腔闭式引流。漏气停止及肺充分膨胀后24～48h即可拔管。如胸腔闭式引流有重度漏气，呼吸困难改善不显著，肺未能复张，疑有严重的肺裂伤或支气管断裂时，应行开胸探查，修复漏气的破裂口。
有人指出即使临床判断有错误，或置入胸腔闭式引流管后未发现张力性气胸，亦无特殊妨碍。反之，如张力性气胸被误诊或延误治疗，则多导致致命的后果。
（刘洪锋）