四、手术治疗
1.手术原理 目前认为LVRS的原理可能是多方面的，主要有以下几点。
（1）恢复胸膜腔负压，增加肺对细支气管壁的弹性回缩力：在正常情况下，具有弹性回缩能力的肺组织对相对柔韧的细小支气管有放射牵引力，保持支气管的扩张和通畅。肺气肿患者的肺组织弹性回缩力减弱，细小支气管的气流阻力增加。LVRS后余肺扩张使牵引支气管壁的肺弹性回缩力增强，恢复了小气道的通畅，从而减少细小支气管的阻力，增加通气量，改善肺通气功能，这是肺减容术的最基本原理。
（2）增强呼吸肌作用：COPD患者的周围肺泡膨胀，肺容积明显增大，使得胸廓明显扩张，膈肌低平。膈肌和肋间肌等主要呼吸肌群处于一种伸张状态，肌肉回缩明显受限，因而出现呼吸困难。LVRS通过切除部分膨胀的肺泡组织，肺容积减少，使得胸廓直径缩小，膈肌也恢复或部分恢复原有的穹顶形状，呼吸肌恢复正常的收缩状态，伸张余地增加，从而改善驱动呼吸的功能。
（3）通气/血流比值改善：COPD时周围肺泡的过度膨胀使残气量增加，血流灌注明显减少，引起高碳酸血症，同时邻近较正常肺组织受压，气体交换减少形成功能性分流导致低氧血症。选择性的切除无灌注或少灌注的大疱区域（靶区），使相对健康的肺组织复张，能改善通气血流比，促进氧合。这也是非均质型肺气肿的肺减容手术效果普遍强于均质型肺气肿的原因。
（4）严重肺气肿患者常合并右心形态或功能异常，发生率高达40.1%，而合并严重肺动脉高压（＞35mmHg）者较少，仅为5.4%。肺减容手术在改善肺功能的同时，并不增加休息和运动时的肺动脉压；而通过LVRS切除过度膨胀的肺组织后，余肺组织扩张可使肺毛细血管床得到充分利用，受压的相对正常肺组织的血管阻力下降，肺组织供血增加，同时胸廓内负压增大使体循环回流增加，这样使右心室的前后负荷均能达到较为理想的水平；随着呼吸功能的改善，心肌细胞摄氧更充分，有望改善心功能。
2.适应证与禁忌证 理想的LVRS患者应符合以下情况：一系列病理生理变化仅由肺气肿所致；病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；胸廓过度膨胀。完全符合的患者极少，而由于LVRS大规模用于临床时间尚短，缺乏长期随访资料，目前的手术适应证是相对的，只是作为临床工作中患者选择的参考指标。目前相对认可的标准如下。
（1）适应证
A.一般情况：①年龄＜75岁。②营养状况70%～130%标准体重。③戒烟＞6个月。④有能力参加康复训练，康复训练后能以1.6×103m/小时的速度在踏板上行走30分钟。
B.中到重度肺气肿：①临床标准：明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重呼吸困难；临床稳定＞1个月。②影像学标准：肺气肿表现；肺过度充气表现；CT和同位素显像示病变分布高度异质。
C.生理功能检查：①肺量计：FEV1＜35%预计值，以20%～40%为佳；吸入β-受体激动剂前后FEV1的变化≤20%；FEV1/FVC≤60%。②体积描计仪：RV＞250%预计值；TLC＞120%预计值；RV/TLC＞60%；滞留气量增加：TLC（体积描计仪测）＞TLC（气体法测）。③气体交换DLco＜50%预计值。④左、右心功能正常。
（2）禁忌证：严格的手术禁忌证尚未确立，但严重的脊柱后凸畸形，平均肺动脉压＞35mmHg，或收缩压＞45mmHg，严重的冠心病，既往胸腔手术史或胸膜固定，长期哮喘，支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰已被公认为是LVRS的绝对禁忌证。
目前对手术适应证的争议主要集中于两点：①肺气肿合并肺癌可否接受手术？②均质型肺气肿是否适合手术治疗？
肺气肿合并肺癌一般被认为是手术禁忌证，但有学者认为，LVRS能改善患者的主观症状和肺功能，为重度肺气肿合并肺癌者的外科治疗创造条件，但需按以下标准严格筛选：①可行手术：重度呼吸困难、肺过度膨胀伴气道阻塞、异质性肺气肿、肺部包块、患者能承担术前康复训练、戒烟数周。②不可手术：胸膜腔受限、难以纠正的CO2潴留、无法切除的局部病变或转移、肺门部包块。如肿瘤直径≤2cm且位于靶区内，行LVRS即可同时切除肿瘤；位于靶区之外，则附加楔形切除术；如肿瘤较大，且所在肺叶肺气肿病变严重，可切除该肺叶。(https://www.daowen.com)
均质型肺气肿因其病变弥漫，手术效果不如非均质型，一般被认为是手术禁忌证。但据Weder W报告81例不同形态重度肺气肿LVRS，结果此类病例（16例）亦取得一定效果。国内也有学者认为，对于选择性病例，可慎重进行肺减容。Edward观察到吸气肺传导率GLi这一生理指标评价与均质型肺气肿的手术效果有一定关系：若GLi＞0.1L/s/cmH2O，有85%的患者接受LVRS之后肺功能改善；GLi＜0.1L/s/cmH2O，仅有12%的患者接受LVRS后肺功能有所改善。
3.手术辅助材料 如前所述，为解决LVRS术后切缘漏气的问题，学者们做过大量研究，使用生物胶和加固材料来加固切缘以改善漏气。加固材料以垫片的形式钉合或缝合在切缘上。Cooper认为理想的垫片材料除无菌和良好的组织相容性外，还应满足原料充足、无孔、易于切割，质地结实、肺复张后可防止切缘漏气，较薄、重叠后不影响切缘的牢固钉合等条件。经多种方法比较，最后认为牛心包片是理想的垫片材料，并在90年代中期将特制的牛心包片应用于LVRS，使手术安全性大为提高。现在，国外LVRS用垫片制造技术已成熟并实现了商品化，但价格昂贵，单侧LVRS使用的牛心包垫片产品平均价格2677美元，双侧约3000～4000美元。
我国自行研制开发的牛心包垫片也已用于临床，取得较好效果，术后漏气时间和带管时间已与国外使用牛心包垫片的数据很接近，且价格低廉，每对人民币350元。
有学者将止血纱布用作垫片，用强生TLC75型切缝器钉合于切缘，亦能收到较好效果。此止血纱布由强生公司生产，质地为氧化纤维素，是一种可吸收性止血剂，是由纤维素经氧化处理成为纤维素酸后所制成的薄纱。其作用机制是通过纤维素的作用，激活凝血因子Ⅷ，加速凝血反应，并促进血小板黏附。产品遇血（含组织液）能够迅速吸收、膨胀，促进凝血因子活化，生成血凝块堵塞毛细血管创端，本组患者使用这种止血纱布作为切缘加固材料，是利用它的促凝功能，使生成的血凝块堵塞肺组织切缘小裂口。
4.肺减容手术方法 如下所述。
（1）胸骨正中切口肺减容术：此切口不损伤胸壁肌肉组织，双肺暴露良好，尤其是肺的前部和尖部，通常根据术前影像学检查应用切开缝合器切除大约20%～30%病变最严重的肺组织。每一次操作形成的切缘应相互重叠，避免切缘间的脏层胸膜因张力过高而破裂。术中应间断复张术侧肺，以检查剩余的肺组织量和切缘形状。手术后将术侧肺通气，仔细检查有无漏气，残余肺是否充填了空腔。若顶部存在气腔，Cooper等建议钝性分离顶部壁层胸膜以形成胸膜帐篷（pleural tent），实际上是利用剥离形成的血清肿（影像学形似帐篷）来填充胸膜残腔，覆盖减容切缘。
（2）后外侧切口肺减容术：手术野暴露好，主要应用于单侧肺气肿，也可分次进行用于双侧肺气肿。主要优点是易于接近下肺叶，但损伤胸壁肌肉，对重症患者并非理想，且不可作为双侧同时手术的方法。
（3）电视胸腔镜肺减容术（VATS）：VATS双侧肺减容术是目前欧美最常采用的术式。通过VATS进行双侧减容并发症较少，尤其在有广泛粘连的患者，VATS能更容易地控制和封闭切缘漏气。对于高危患者或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分布不对称者，则宜采用单侧减容。Lowdermilk等分析了457例VATS双侧肺减容（BLVRS）和单侧肺减容（ULVRS）的疗效，发现前者对肺通气功能的及时改善显著优于后者，可能是前者减容量更多，术后RV/TLC下降更显著。但BLVRS术后6～12个月之后FEV1再次衰退的速度也显著高于ULVRS，可能的原因是减容量越多，剩余肺组织在术后承受的应力越大，弹性回缩力的损失越大，因此，BLVRS的长期预后并不一定优于ULVRS。
5.术后常见并发症 如下所述。
（1）漏气：持续漏气（漏气时间＞7天）是LVRS术后最严重的并发症之一，也是最常见的。部位多在切缘的外侧、松解粘连处和置胸腔镜套管部位的肺表面。激光代替切割缝合器效果并不理想，而用天然或人工合成材料制成的垫片加固切缘是解决切缘漏气的有效途径。另外，尽早拔除气管插管，避免使用呼气末正压通气也是必要手段。
（2）呼吸功能不全：由于终末期肺气肿患者术前肺功能很差，多有CO2潴留、营养状况差、呼吸肌疲劳、有慢性支气管炎等因素，术后容易出现呼吸功能不全甚至呼吸衰竭。防治措施包括控制输液量、加强呼吸道护理、适当应用抗生素等。
（3）其他：可能出现肺部感染、心律失常、心肌梗死、脑血管意外、上消化道出血等情况，可分别给予相应处理。