基因治疗伦理治理的体制化
世界各国对于基因治疗临床试验的审查体制和机制各不相同。美国是拥有比较完备伦理审查体系的国家，它对基因治疗临床试验和研究的审查主要由卫生和人类服务部下属的三个机构共同完成。在NIH，基因治疗研究由生物技术活动办公室（OBA）来执行。OBA下设两个委员会：重组DNA咨询委员会（RAC）、生物安全委员会（IBC）。其中，RAC负责对基因治疗研究项目的伦理审查和政策咨询，而IBC要对基因治疗方案的潜在风险进行评价和研究监控。
欧共体各国依据的法律不同，而且审查的体制和机制也各有特色。欧盟并没有一个类似美国RAC那样的权威的专职的审查机构。为加强国际间的交流与合作，1992年欧洲人类基因转移和治疗工作委员会（EWGT）成立，这个科学咨询机构的主要任务是在欧洲范围内促进人类基因转移技术和临床治疗的发展与协调。它每年召开会议，发布工作通信，以求各国在临床前试验、临床试验方面的合作。在基因治疗产品市场化方面，欧盟的欧洲医学评价机构（EMEA）负责对此类产品的质量、安全有效性进行评价，各界都希望EMEA能起到协调各国研究和开发的作用。
对于中国而言，伦理审查是个“舶来品”，不少中国的研究者，甚至包括伦理审查委员会成员并没有接受过系统的研究伦理培训，缺乏对伦理审查具体程序的了解；再加上道德约束又没有法律强制力强，不少伦理审查只是走过场。但是，不能因为伦理审查是从欧美国家“拿来”的，就有一种排斥心理。
让我们来看一看日本。日本基因治疗制品质量和安全性的审查机制：简化不必要的程序，缩短审查时间，加快基因治疗临床试验的进度。启动基因治疗临床试验的必要程序包括：研究者提交申请，并得到伦理审查委员会（IRB）的审查和同意；机构负责人再把方案（包括基因治疗在内的涉及人的临床研究方案）呈交给厚生省的一个委员会审查。基因治疗临床试验审查准则的要点包括：基因治疗的目标病种应该是严重的遗传疾病，或是那些如癌症和艾滋病那样的危及生命的复杂性疾病。开展临床研究的先决条件是：方案的预期疗效要比现有替代疗法好；禁止那些旨在改变生殖细胞系基因的临床方案；为了保护受试者权益，在开展研究之前需要获得受试者的知情同意。该审查准则分别于1995年、2002年、2004年和2006年进行了修订，并公布在其官方网站上。在日本，伦理审查也是一个新鲜事物，但日本政府设立了专门的委员会，发布了审查基因治疗的伦理要点，定期更新伦理准则，这一点值得学习借鉴。
在中国，SFDA是一个针对新药的评审机构，它需要得到卫生部的支持和合作，但目前的沟通不够。即使在SFDA的文件中，对知情同意方式的要求也不一。SFDA的两个指导性文件都只用寥寥数语陈述了在伦理审查方面的考虑，且对“知情同意”方式的表述不一。这容易在实际的知情同意过程中出现偏差。其他问题有：伦理审查的制度建设滞后，审查机制不健全，审查不规范，伦理审查流于形式。因此，伦理审查需要慢慢融入到现行的科研体制中。
相较于传统的治疗方式，基因治疗在那些严重威胁人类生命和健康的疾病面前能够发挥较大的作用和具备较多的优势。因此，基因治疗的临床研究和试验应该获得相应的支持和鼓励。但是，从目前基因治疗的发展现状来看，基因治疗试验还有许多关键技术和难题没有完全克服，整体上阻碍着相关试验的进一步发展，同时一些严重的不良事件中还混杂着许多复杂的非技术因素。因此，从整体上看，我国在体细胞基因治疗临床试验中存在以下几个伦理问题，需要引起重视。
首先，知情同意中有语义上的误解。一般的印象中，特别是媒体的报道中，基因治疗都被看作是一种科学而有效的治疗方式，然而在当前实际应用中，基因治疗其实是一种高风险并且在疗效方面还存在很多不确定性的探索性研究，而非常规且成熟的治疗手段。因此，病人或受试者的知情权可能因为对语义的误解而受到损害，不能做出正确的、理性的自主选择。有鉴于此，美国国立卫生研究院建议将“基因治疗”这样的模糊提法修改为“人类基因转移研究”，以避免病人或公众对基因治疗产生误解，特别是无意中降低风险意识。但是，在我国的学术研究和技术的实际应用中，“基因治疗”一词依然在使用，并且没有准备修改的趋势。当然，作为一种约定俗成的用法，“基因治疗”在我国短期内还难以被其他新名词所代替。另外，一些专家和公众人士也认为，“基因治疗”的提法其实更通俗易懂，容易被公众所理解和接受。
其次，知情同意存在表达同意的主体模糊化的问题。在西方的语境中，知情同意的主体是个人。而在中国，家庭往往在知情同意的表达中占据十分重要的角色，这种情况也反映在决策和监管部门的文件上。比如，1999年药监局颁布的《人基因治疗申报临床试验指导原则》中就强调，基因治疗需要“在病人家属充分理解并签字后才能开始治疗”。到了2003年，药监局将此原则修改为，“在病人及家属充分理解并签字后才能开始治疗”。增加了病人作为知情同意的表达主体，但也继续强调和突出家庭成员在决策中的重要性。然而，这种家庭同意模式存在很多弊端。一方面，家庭成员的集体意见不一定代表了病人或受试者的真实意愿。另一方面，这种集体决策在成员之间意见不统一的时候会存在更多问题，比如遇到紧急情况需要做出果断决策的情况下，意见不统一时会难以做出决策。有鉴于此，我们建议基因治疗中对知情同意的表达应该是“在家庭协助下的个人同意方式”。
再次，对经济利益冲突的严重后果认识不足。在巨大的利益面前，许多大医药公司已经开始密切地注视着基因治疗的临床应用，并且通过各种手段试图在基因治疗市场上分一杯羹。庞大的病人群体和昂贵的医疗费用使得基因治疗的临床应用烙上了深深的商业化和市场化印记。比如，国内已经有媒体打出了“乙肝基因治疗”这样的医疗广告。可见在经济利益的驱使下，一些医疗机构或媒体可能会做出一些违反商业规则和医学伦理的做法，诱使患者上当受骗。而在招募受试者参与基因治疗临床试验的过程中也会存在一些违反医学伦理的做法。因此，参照国外的经验，特别是欧美的成熟做法，针对基因治疗的利益冲突问题应该要提出相应的措施，以防患于未然。而针对中国的实际情况，我们开展基因治疗试验应以“公开经济利益安排”为主，同时辅之以调停、节制、没收所得、禁止等措施。
最后，基因治疗的伦理审查体制和机制不够健全。目前国内针对基因治疗的伦理审查方面有两种倾向：一种认为只要不违反科学事实和相关的法律法规就可以，伦理审查是多余的，也是不必要的；另一种认为西方已经审查过的方案就没必要在国内进行审查和讨论，毕竟西方国家通常都具有较为成熟、公正和客观的伦理审查体系，我们对此只需要直接使用就行，最多稍作修改，而不需要再次进行伦理审查。应当承认，我国当前进入临床应用的基因治疗方案很少，但这并不意味着我们要放松对基因治疗方案的伦理审查，而且正是因为方案不多，我们更应该在伦理审查上狠下功夫，并且不拘泥于西方国家的审查体系，以免束缚自己的手脚。比如，“重组Ad-p53腺病毒注射液”事件以及中国的伦理审查能力由此受到西方的质疑正好说明了临床试验中严格监管的必要性和重要性。国外的一些学术评论认为，这是因为一方面中国的伦理审查比较宽松，因为中国没有经历过欧美国家那样的一些痛苦的失败案例；另一方面这项新药仅仅建立在120名病人参与的临床试验基础之上，不具有广泛的参考价值。尽管一些评论认为中国官方机构在临床试验的审批程序上是没问题的，但这里并没有提及伦理审查的问题。因此，我们在这里建议，研究者在开展类似的基因治疗临床试验的时候，必须遵守相关的伦理规则，充分尊重和保护受试者或病人的基本权益，而国家相关部门应该建立和健全基因治疗临床试验的伦理审查机制和体制。
为了避免这些潜在的伤害实际发生，对基因治疗临床试验必须加以严格的伦理审查和监督。那么，如何建立健全我国的伦理审查制度和审查机制呢？一种简便的办法就是“拿来主义”，即在参照国外（主要指美国）已有的伦理准则和管理机制的基础上提出符合我国国情的伦理准则和管理办法。[41]当人们在伦理上接受了体细胞基因治疗后，接着要考虑的是具体的管理举措。在美国之后，澳大利亚、加拿大、法国、意大利和英国陆续建立了审批基因治疗的制度，这为借鉴先进经验创造了条件。在欧美，即使建立了严格的审查制度，严重违反伦理道德的事件也时有发生，可见他们的伦理审查制度也并非无懈可击。因此，“借鉴”不等于机械地照搬。同时，我们应该注意到：我国卫生部颁布的《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》（1993年），药监局颁布的《人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》（2003年）突出了技术标准和操作规范，而在伦理要求方面过于简单了。为更好地保护病人/受试者的权益，保证研发的可持续性，建立有效的审查机制，我建议在上述管理法规中强化或新增如下内容：
第一，临床方案的“准入”标准要突出“以人为本”的理念。伦理委员会在审查上报的基因治疗临床方案时，应该首先考虑以技术或医学为标准（比如，需要考虑资助者和研究者是否遵守了普遍接受的科学原理，研究单位和机构是否具备了临床实施条件，如人员、设备和管理等，临床试验前的安全有效性、毒性检测和免疫学评估结果是否良好，等等）。其次，伦理审查还要突出“以人为本”的理念，即在试验中要突出以病人为主体，切实尊重病人的利益。一项临床试验应该是真正出于改进治疗疾病之目的，其研究过程必须做到公开透明，必须接受外部实时有效的监督，等等。
第二，慎重选择受试者，确立合理而严格的知情同意机制。所谓慎重，就是在选择受试者的过程中，要充分考虑到风险问题。对于受试者而言，除非无可替代的治疗或者常规治疗方案已经难以治愈，才可以考虑基因治疗的临床方案，否则使用这样一种高风险的治疗方案很难获得伦理辩护。在筛选受试者的过程中，也要确定严格的准入和排除标准，确保程序公平公正，并能够接受外界的审查和监督。受试者在临床试验中的知情同意也至关重要，研究机构和个人必须以一定方式及时地向受试者公开与临床试验相关的信息，确保受试者或病人能够在试验或治疗的全过程中拥有充分的知情权，以此进行自主判断和选择，任何机构、团体和个人不得对参与研究的受试者进行引诱或强迫。而对于一些无完全行为能力的病人，如深度昏迷患者、儿童或精神病患者等，应该有相应的监护人或法定代理人的同意，充分尊重这些监护人或法定代理人在决策中的重要作用。
第三，切实保护个人隐私和保守商业机密。保护隐私是尊重人的重要体现，在基因治疗的临床试验中，研究者和机构必须树立隐私保护意识，切实保护受试者的个人隐私，包括从一些表面上可识别的个人身份信息，还包括一些个人的生物信息，比如某种遗传基因的信息或是容易患某种疾病风险的信息，等等。另外，基因治疗的临床试验中也需要维护研究机构的正当权益，比如必须保护相关投资或资助单位的商业机密，不向竞争对手泄露相关信息或未经许可使用、公布相关的研究成果等。
第四，妥善协调相关主体的利益。研究者必须保证公正地执行治疗或研究方案，如实向受试者和伦理委员会报告试验或治疗的资金来源、资助单位等，以免带来利益冲突等不良后果。一旦产生严重的利益冲突并带来严重的后果，相关机构有义务终止这样的试验并对相关责任人进行处罚。
第五，有效预防和及时处理严重不良事件。基因治疗的研究机构和试验的主要负责人要有处置不良事件的预案，并且要及时、如实地报告严重不良事件。在日常管理上，试验的负责人必须常态化地提交工作报告，如实汇报工作进展、人员变动、方案修改等等。同时，作为监管部门，要加强监管，一旦发现有严重不良事件发生时，必须及时介入以防止事件扩大，并适时启动调查和鉴定。
最后，本文针对我国生殖细胞系基因治疗伦理监管提出了以下建议，以供参考。首先，必须认识到我国在生殖细胞系基因治疗方面的管理规定过于简单和模糊。卫生部在1993年颁布的《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》中，其立场是反对生殖细胞系基因治疗，这个文件中规定不得在人体上开展生殖细胞系基因治疗临床研究，但没有说明是否可以进行临床前基因治疗的动物实验。因此，在这种情况下，我们认为，“生殖细胞系基因治疗”进入临床研究的条件是：①当体细胞基因治疗安全有效性在临床上被大规模地验证后；②这些基因干预方式建立了安全可靠的动物模型；③公众意识提高和参与意识增强；④受试者应该可以意识到自己所参与的临床试验会对后代产生风险并自主同意参与试验。
【注释】
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[2]重症联合免疫缺陷病是由编码腺苷脱氨酶（ADA）基因中的2个碱基突变引起的.安德森希望将正常的ADA基因引入到骨髓的造血干细胞内，从而纠正ADA基因缺陷，使得SCID患儿终生不再受该疾病的侵袭.
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[14]例如，遗传学家Muller在20世纪40-50年代提出：每人都有至少5个致死的等位基因，如果能够识别和剔除这些基因，那么在人群中患病的概率将大大降低，从而减少人类的遗传负荷。
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[32]2001年在北京举办了第149次香山科学会议，科学决策层和一流的科学家就基因治疗研究问题展开了专题研讨。与会专家对开展中国的基因治疗的策略方面存在着两种声音。
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[41]美国于1966年制定了第一个关于保护人类受试者的联邦政策，要求在伦理审查委员会对每个由政府资助的项目进行审查。在审查基因治疗临床试验上，美国走在前列。相当多的国家（包括中国）都参考了其审查制度。