我国基因治疗伦理审查的现状及问题
2003年10月，深圳一家名为赛百诺的基因技术有限公司（简称赛百诺公司）开发了一种基因治疗制品——“重组Ad-p53腺病毒注射液”（注册商标为“今又生”），此药获得国家药监局颁发的新药许可证、生产批文和药品GMP证书，因而成为了世界上首例商业化的基因治疗制品。然而，作为开展临床试验最多的欧美地区反而没有任何基因治疗制品经过批准进入临床试验阶段。由此可见，国内外的伦理审查环境和机制存在许多差异。但是为什么世界上的首例基因治疗药物会在中国诞生，而不是在技术更占优势的欧美地区呢？究其原因可能有两种：一是整体科研水平薄弱并不代表科研水平全方位落后，一些局部领域也可以拥有领先地位，况且诸如基因治疗研究这样的新兴生物医学技术的突破往往具有一定的机遇和偶然性。二是欧美地区的伦理审查较为严格，而中国在这方面相对宽松，研究机构和研究人员更在意的是科学的价值。
“今又生”是一种针对头颈部肿瘤的p53基因治疗制品。尽管科学研究和临床经验已经表明，肿瘤的发生是一个多因素、多步骤和多基因参与的复杂过程，但肿瘤基因治疗还是远远走在了单基因遗传病前面。比如p53基因治疗研究就是很好的例子。科学研究发现，p53基因是迄今发现的与肿瘤发生相关性最大的基因，数据显示60%以上的肿瘤存在该基因的异常问题，比如缺失、突变、重排或失活等等。而强大的抑制肿瘤细胞生长和诱导肿瘤细胞凋亡的能力使得p53基因治疗备受研究机构的青睐。目前获准进入临床的p53基因治疗方案大多数以腺病毒为载体，治疗的肿瘤类型包括非小细胞肺癌、头颈鳞癌、肝癌、卵巢癌，以及前列腺癌、膀胱癌和脑胶质瘤等。p53基因的导入可以提高放疗或化疗的效果，降低腺病毒或药物的使用量，显著地抑制肿瘤的生长。
斯坦福大学的基因治疗项目主任马克·凯（Mark Kay）说，与欧美地区不同，中国每年有成千上万的癌症病人因无法就医而死亡，因此一项操作较为简单且似乎又一劳永逸的新疗法是诱人的。的确，中国每年新增癌症患者250万，其中头颈部癌症患者约为10%。由于中国人口众多，在短期内可招募足够的受试者，从而可以快速地获得有显著统计意义的临床数据，这也是欧美地区所不具备的优势。但这并不意味着中国会不正当地诱导癌症患者参加试验。Kay的另一个批评是，由于中国历史上并没有经历美国和法国的那些失败案例，因而中国官方管理和监督机构以及社会公众舆论能更容易以积极的心态和宽容的态度来对待这项新的生物医学技术。严重不良事件会对美国的基因治疗临床试验产生较大的负面影响，中国虽然还没有此类事件的发生，但也有警示效应。1999年底在北京召开的香山科学会议就表明了我国决策层和科学家对此的高度关注。尽管基因治疗临床试验研究的开展不是一帆风顺的，但正视其伦理问题并积极稳妥地保护受试者的权益是绝对必要的。如何保护受试病人的权益呢？从国外的经验看，加强临床方案在申请、执行和应用等环节上的伦理审查乃必然之举。
日本一家名为AnGes MG的基因公司的负责人高谭仁志（Hitoshi Kotan）就曾指出：“这项被中国药监局批准的基因治疗制品仅仅建立在120个病人参与的临床试验之上，而与此相对应的是，在美国已有几百个病人接受了类似的基因治疗临床试验，但美国的食品药品监督局却还未批准该基因治疗制品的上市，因此，对比美国的情况，中国的伦理审查和监督管理程序要比其他国家宽松。”美国基因治疗方案进入临床的程序是烦琐的，安全性要求严格。在日本，基因治疗进入临床试验的时间比其他常规疗法要长，且需要特别的申请程序。赛百诺公司的首席执行官彭朝辉声称，在正式上市前，该制品已经有5年的临床试验，共有400多例各类实体瘤病人参加了临床试验，包括单独静脉注射“重组Ad-p53腺病毒注射液”或联合放化疗。在基因治疗试验中，研究者给每个病人注射的病毒颗粒剂量适中、监护措施周密。对这些受试者随访了1～5年，观察到的主要不良反应是32%人次的轻中度自限性发热，但无严重过敏反应发生，没有归因于基因治疗研究的死亡事件。彭朝辉反驳说，中国SFDA的审批程序是十分严格的。如何判断这一陈述的真伪呢？这需要考察一下我国基因治疗临床试验的伦理审查制度。
基因治疗在临床应用前，须经过卫生部组织的安全性和有效性临床试验研究、论证及伦理审查。审查的重点包括：开展基因治疗的目的、意义和实施方案；国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；风险评估及应急预案。在下列情况下应该叫停基因治疗并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：实施医疗机构不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；存在医疗质量和医疗安全隐患；存在伦理缺陷；临床应用效果不确切。但是在巨大的利益驱动下，更多的社会资本将开发或推广基因治疗的无序临床应用。有的医学广告甚至打着“基因治疗”的招牌，且花样繁多。长此以往将败坏基因治疗的名声。医学伦理学家杜治政研究了医学资本主体化、利益冲突后得出的结论是：医学资本主体化的负面后果集中表现为对医学人性的侵蚀和医学的异化。[39]
“今又生”从临床试验到上市，到2010年深圳已经接待和治疗超过5千名外国患者，他们分别来自50多个国家。在广州、北京、上海等大城市，一批基因治疗中心将相继成立。北京燕化凤凰医院国际肿瘤基因治疗中心也使用了“重组Ad-p53腺病毒注射液”，从2006年以来，诊治来自美国、英国、挪威、土耳其等38个国家和地区的200多名外籍患者。在网站上有这样的描述：“Finn住院后先后进行了四次局部热疗加基因治疗，仅仅两个星期的综合治疗后复查，原来入院后立位测量腹围107 cm缩小至80 cm，腹水迅速减少，生命指征明显改善。”(https://www.daowen.com)
在中国，基于一些研究机构开展血友病基因治疗临床试验，政府相关部门开始关注伦理审查问题。血友病B是一组由人凝血因子Ⅸ缺陷而导致的严重的遗传性疾病，它带有自发性出血症状，严重者可因关节出血导致关节变形而残废。目前血友病的主要治疗手段是蛋白替代法。然而，这种疗法存在一定的局限性，比如因为凝血因子在人体的半衰期很短，因此需要在治疗期间反复输血，由此会带来昂贵的治疗代价，而且容易引发血栓和栓塞的风险。而基因治疗技术在治疗血友病方面，可能更为有效并且有望成为一种从根本上治疗血友病的手段。在20世纪90年代，复旦大学遗传学研究所就与上海长海医院合作进行了世界上首次血友病B基因治疗的临床试验，而这也是亚洲的首例基因治疗临床试验，同时还是世界上第二个进入基因治疗临床试验的病种，具有重要的意义。
为了规范中国的基因治疗临床试验，卫生部在1993年颁布了《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》（卫生部卫药政发[1993]第205号）。该文件是在参考美国食品药品监督管理局和美国国立卫生院制定的关于《人的体细胞治疗及基因治疗考虑要点及管理条例》（1990年）的基础上，结合我国的实际情况制定的。这份文件界定了基因治疗临床试验中的体细胞基因治疗的概念、诠释了治疗的类型、申请方案的目的和必要性，以及细胞群体的鉴定、临床前试验、充足病毒的操作规范和设施条件、临床试验的要点等等。文件规定，凡是需要开展基因治疗临床试验的单位和机构，均需要按照规定要求向卫生部新药评审办公室提出申请，经审查、批准之后才能开展相关的临床试验。为进一步适应和规范基因治疗制品的审批需要，国家药监局制定的《新生物制品审批办法》附录部分（1999年）和《人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》（2003年）均明确和强调了对人类基因治疗申报临床试验的指导原则。
尽管卫生部和中国国家食品药品监督管理局（SFDA）的指导原则中对伦理审查有些规定，但这些规定过于简单。例如，在SFDA的两个文件中均提到了在临床试验的申请材料中必须包含伦理学方面的内容，要充分重视伦理学原则并且需要具体按照GCP（优良临床试验/实践）的规定来严格实施。具体举措包括，在实施临床试验方案之前，必须向病人或受试者说明基因治疗的方案仅仅处于试验阶段，疗效上具有不确定性并且可能存在的风险和伤害，并且要确保病人在试验的整个阶段均有自主选择退出的权利以及一旦退出试验能获得其他治疗的权利。尽管有这样的规定，但这样的规定过于宽泛，缺乏可操作性，在具体的试验中，研究者在保护受试者或病人权利方面可能会流于形式。因此，当目前的管理法规不够完善，一些规范临床试验的能力建设相对薄弱时，“保护受试者的权利”就容易沦为一句空话，难以真正落到实处。
20世纪80年代以来，美国、英国等国家开始制定有关基因治疗的法规、政策管理文件和伦理准则建议，并尝试从这些文献资料中寻找到公认的伦理原则或伦理评价的标准。目前搜集的来自欧美国家和国际组织的文献资料名称见下文。美国于1982年就发表了一份《分裂生命》（Splicing Life Report）。20世纪90年代，NIH和FDA分别从技术层面发表了政策声明，并随着临床试验的开展而不断补充完善。在同一时期，欧盟的医学研究委员会、英国基因治疗咨询委员会、法国的国家伦理委员会均发表过类似的政策声明或伦理准则。这些早期的伦理准则或政策声明存在的明显缺陷是，缺少对其背后伦理学理论、伦理原则的分析和引用，所谈内容流于一般化，无助于对一系列棘手的伦理问题的回答。进入21世纪，NIH补充完善了基因治疗临床试验中的知情同意原则，明确了实施细则，对合乎伦理地开展基因治疗有很好的指导意义，但这样的文献较为少见。
2001年国际人类基因组组织（HUGO）的伦理委员会发表了《关于基因治疗研究的声明》。该声明的目标有四个：①回答公众关注的体细胞基因治疗研究的伦理行为、质量和安全等问题；②将体细胞基因治疗区别于生殖细胞系治疗（可遗传的基因修改）和增强的基因修改；③促进采纳国际准则的讨论；④提出一个基因治疗研究向公众负责的框架。声明不同于伦理准则，它要求遵从国际伦理规范，但并没有指明应遵循怎样的伦理规范。该声明也没有论及基因增强生殖细胞系基因治疗的适宜性。至今10多年过去了，并且国际人类基因组伦理委员会也没有修订该声明。显然，仅仅凭借2001年版的这则声明无法解决第一章所论及的那些与基因治疗相关的伦理问题。
HUGO致力于在国际上推动对基因治疗伦理准则的制定。HUGO的《关于基因治疗研究的声明》适应了现实社会的需要，提供了一个反思和扩大公共决策的场合与机会。HUGO伦理委员会声明的缺陷：没有涉及争议较大的生殖细胞系基因治疗；语言表述较为模糊，没有论及利益冲突；没有论及公众参与和公众监督。2012年，美国再生医学学会伦理委员会发布的《人类体细胞核转移和克隆》主张：体细胞核转移技术用于不孕不育症治疗是不道德的。该委员会提出的论据有三条：安全性无法保障；对后代、家庭和社会的影响无法估量；其他合乎伦理的辅助生殖技术的可及性。事实上，10多年来，欧美国家和国际组织较少出台新的有关基因治疗的伦理准则，也未修订旧的版本。显然，用10多年前发布的伦理准则或政策声明已经不足以指导如今的科研实践。