和谐医际关系的路径选择
第六章 医患关系伦理
医患关系与医疗行为相伴而生，是医疗实践中的核心问题，它泛指医生与患者两个群体之间的关系。社会经济的普遍迅速发展提高了人民的生活水平，在物质财富得到满足的基础上，人们对身体健康的关注日益提升，医院成为了人们健康管理的主要平台，医患关系成为了社会关注的重要领域。
第一节 医患关系的概念
医患关系是世界性问题，“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人；或者更广泛地说，医学团体和社会。医学无非是这两群人之间多方面的关系”。[1]医患关系是临床治疗所必须面对和处理的重要问题，医患关系构成了医患伦理互动的核心内容。
一、医患关系的演变
医患关系是医生与患者之间在医疗实践中所形成的互动关系。大体上看，医患关系分为三个历史阶段，即古代医患关系、近代医患关系和现代医患关系。
古代社会，生产力水平较低，经济发展程度不高，科学技术较为落后，对知识的获取，多以经验性的实践为主。受地域因素影响，交通不便，医患关系处于熟人社会之中，具有朴素性的特点，表现为直接性、稳定性和亲密性。同时，受儒家正统思想中“仁”的影响，中国古代医患关系有着良好的道德基础，呈现出较为和谐的景象。古代医者深受儒家思想的影响，怀有悬壶济世、妙手仁心、救死扶伤之理念。医生虽然有着较高的地位，受到病人的依赖，但患者并不完全把希望寄托于医生，对医生不过于苛求和期望，一定程度上消除了双方的不和谐隐患。
近代以来，受启蒙运动的影响，人们的思想得到解放，思想上注重追求民主、自由和平等。在科学技术的高速发展中，人与自然、人与人的关系也发生了变化，人的思维由价值理性转向了工具理性。随着科技化水平的提高，医学与科技器械的结合导致医疗过程出现了医生—机器—患者的新方式，医患关系逐渐间接化。医学学科分类细化，专业化程度逐渐加深，医生的流动性增大，医患关系变动性逐渐加大。随着试验科学的深化，患者成为了医生研究疾病的对象，医患关系中的情感交流逐步减少，不和谐隐患显现。
现代社会中，互联网的广泛普及与应用，生物技术的快速发展，科技手段的极致运用，科学技术正以前所未有的速度不断向医学渗透，并发挥着日益重要的作用。一方面科技促进了医学的快速发展，有效推动了医学科学研究，提高了疾病诊治的安全性和效率；另一方面，现代医学对科技的依赖性逐渐增加，医生的自主性减弱，医患双方缺少充分的沟通和交流。医患矛盾偶有发生，医患关系不和谐现象出现。
二、医患关系的内涵
医学是以疾病治疗为手段，以患者生命健康为目的的经验性科学，从医患双方的互动关系角度看，医患关系的内涵有以下三种界定。
第一，医患关系是一种以健康为目的的合作关系。疾病是医患互动关系发生的基础和前提，医患双方地位平等，遵循既定的伦理原则和道德要求，健康成为了医患双方互动的共同目标。
第二，医患关系是一种选择与被选择的服务关系。患者自主选择疾病诊治的医生，医生尊重患者选择并提供积极的医疗服务，患者有选择或放弃治疗、同意或拒绝治疗的权利。
第三，医患关系是建立在信任基础上的契约关系。在信任的基础上，病人将自身的生命健康托付给医生，医方接受患者委托并与其共同协商，努力帮助患者恢复生命健康。医患关系是一个复杂的概念，在这个概念中，病人自愿地接近医生，并在对医生信任的基础上建立一种合同契约关系。[2]
第二节 医患关系的内容
医生和病人群体的互动，构成了医患关系的核心内容。[3]医患关系的构成是多种社会关系共同作用的结果，在现实社会中，这种互动关系的本质主要表现在社会关系、法律关系和道德关系三个方面。
社会关系。医患关系并不仅仅局限在医生和患者两个方面，具体地看，它蕴含着多种人际关系的互动和交往，是现代社会中最为基本也最为重要的社会关系之一。医患关系不能被看作是简单的个人问题，它不仅关系到在医疗活动中发生直接联系的医生与患者，还包括以医疗机构为主的相关医务人员，以及以患者为中心的家属、朋友、亲戚等。因此，医患关系是一种覆盖面较大的人际关系。同时，医患关系受社会多元文化的影响，在社会多元文化的相互影响下，不同群体的世界观、价值观都会有所不同，医患关系不再只是人与人之间以及语言与语言之间的互动，更是思想与思想、观念与观念的碰撞，是一种综合性的社会文化关系。
法律关系。法律在医患关系的调节上发挥着重要的作用。首先，契约法律关系。随着西方契约观念的传入，医生与患者之间的关系被看作是合同契约的关系。患者为了治病而与医方达成约定，双方签订医疗合同。契约的建立具有法律效力，医患双方都需要遵从约定，不得违背，否则将会受到法律的处罚与制裁。其次，民事法律关系。《中华人民共和国民法通则》主张“民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系”。在大多数情况下，医患矛盾被看作是民事纠纷问题，受到民法的监控和管制，双方在平等协商的基础上，形成基本的权利和义务的关系。最后，消费法律关系。随着我国市场经济的发展，医疗机构的商业化，医患关系逐渐演变为一种消费关系。作为经营者，医疗机构为患者提供基本的医疗健康服务，对于基本医疗服务的需求，患者自觉地成为一名消费者。在有偿消费的基础上，医方作为服务提供者，患方作为服务接收者，医方与患方形成了经营者与消费者的关系。
道德关系。道德规范在医患关系中同样起到了至关重要的作用。首先，在医患之间的互动、沟通和交流中，双方都需要遵守基本的道德规范。医务人员需要遵循诚实守信、忠于职守、清正廉洁、无私奉献等基本的职业操守，患者也应当自觉树立相互尊重、诚信友善、宽容正直的道德品质，医患之间构建友好的合作关系，完成共同的价值目标。其次，道德规范在医疗行业中被高度重视。医疗卫生机构是具有社会服务性的，与民生健康息息相关的机构，它承担着治病救人、造福社会的重要使命。道德规范成为医务人员行为正当、尽职尽责从而勇于肩负使命担当的重要驱动力。最后，道德规范是正当医患关系维系的重要手段。道德规范是法律的重要补充，在明确医患双方基本权利和义务，医生职业道德要求、医德医风培育和学习，以及在正当价值观念的塑造中，道德规范都起到了规导和制约的重要作用。
医患关系是医疗实践活动中最基本、最重要的人际关系。受现实社会各种因素影响，医患关系并非一直处于友好、稳定与和谐的状态。受内外多重因素的共同作用和影响，医患冲突、矛盾或暴力问题偶有发生。其中医方因素主要包括以下三个方面：第一，道德素质和服务态度。医生的主观感受在构建和谐医患关系中尤为重要，医生的内在品质和外在素质是构成医患关系的基础。[4]个别医务人员仍然存在态度差，存在“生、冷、硬”等问题，不利于医患和谐沟通和交流。第二，医学技术水平。基于医学技术水平的高质量医疗服务，是帮助患者恢复健康，获取患者信任和托付，实现和谐医患关系的重要基础。第三，工作压力。医务人员工作压力导致情绪波动，进而干扰治疗并影响医患关系。
患者的存在是医患关系建立的基础，医患关系不和谐中的患者因素也主要包括三个方面：第一，医学知识。患者医学知识不足，对医学技术发展状况不了解，对自身疾病认知不够，容易对医生的治疗产生怀疑和误解，是造成不信任的原因。第二，医学期待。对医学发展和医生期待过高，没有认识到医学发展的有限性和疾病治愈的概率性，容易对不符合预期的治疗后果产生误解，导致医患矛盾。第三，道德素养和法律知识。部分患者道德素养低、法律知识匮乏、态度傲慢、权钱意识强并行为失当，直接从负面影响医患关系。
此外，影响医患关系的因素还包括其他方面。例如社会舆论的不当导向和失真报道，西方文化和价值观念的错误引导，以及医疗卫生管理制度的不完善、不健全，医疗行为安全监管的不严谨、不细致，等等。
第三节 现代医患关系冲突的原因分析
医患冲突问题可以说是一个全球性问题，虽说国际医疗水平不断提升，但是各国所面临的医患冲突问题没有因为技术的进步而消失。医患关系的冲突，应该就是社会矛盾在医疗业当中的反映，是表现在经济实力、心理状态、道德文化水平、综合素养等若干方面的矛盾；牵涉面比较广泛，是一个极其复杂的问题。有医疗技术方面的原因，也有医生素质方面的原因；有制度方面的原因，也有文化方面的原因。引发这一冲突出现的原因是错综复杂的，我们很难给出一个既正确又科学的解释。
一、医患对“疾病”现象的不同诠释
就现代社会来说，之所以会出现医患关系冲突问题主要是因为医生和患者对于疾病有着不同的看法和认识。从现象学的视角来分析的话，我们可以看出，医患之间存在矛盾不是因为医生没有解释疾病的成因、危害，也不是因为患者害怕生病或死亡，而是因为双方对于疾病这一现象的理解存在显著差异。“现象学”是较为重要的哲学思想，是由知名思想家兰伯特（J.H.Lambert）率先提出的，其希望能够更好地探究真理、认识世界。后来，康德将“现象学一般”理念引入哲学当中，继而费希特也完善了这一理论，黑格尔在前人的基础上创作了《精神现象学》，[5]并阐释了何为“绝对精神”。其强调，所谓精神现象学就是人们在探究问题进程中逐渐由现象看到了本质。在哲学大家们看来，现象学其实就是指引人们看到问题的本质。我们在认识事物时，总是会经历一个由外表到内在，由现象到本质的过程。黑格尔在阐释现象学的属性时说道，意识其实也是一个发展变化的过程，其现象与本质存在着同一性特征，在经过不断的斗争后，实现了现象和本质的同一。另外，他还指出，当意识由现象走向本质时会经历一个“中介过程”，具体而言就是由自身演变为对方，但是对方还是和自身保持着同一，通过对方可以反映出自身。总之，黑格尔的理念就是：自我的东西、直接的东西，若是没有历经“中介过程”，就无法演变为对方的东西。现象学探究的是事物的根基问题，详细阐释了其本质问题，对于我们认识客观事物有了积极的影响。[6]
海德格尔于《存在与时间》著作当中，以词源学为切入点分析了“现象学”的哲学价值。他指出，就希腊文字而言，现象学（phenomenology）应该是由phenomenon（现象）以及logos（逻各斯）综合而成的。phenomenon来自于phainesthai，表示的是展示自身；logos（逻各斯）的内涵是比较丰富的，如规律、逻辑等，但是在该哲学家看来，其最为重要的意思是言谈。逻各斯所发挥的作用就是指引人们用言语将事物的内在揭示出来，以便其他人了解事物。从这个角度看，“现象学”的内涵就是在言谈进程中揭示出事物的本质。基于此，海德格尔概括道，“现象学说到底就是诠释。逻各斯带有明显的诠释的属性，因此我们可以将现象学称之为诠释学”[7]。
加达默尔进一步完善了有关现象学的学说，并提出了一个独立的哲学概念，即诠释学。在他看来，诠释学是一种完善的哲学体系，其核心思想就是深刻而全面地理解问题。他指出，一种真正有价值的诠释学应该是在理解本身进程中彰显历史的真实性。基于此，他将需要的东西视为“效果历史”，按照本性来说，所谓理解应该是一种效果历史事件。[8]“效果历史”指出诠释学的目标不是机械而单纯地复制他人的思想或理念，而是巧妙地将过去和当下结合起来，让原作者的思想和后来阐释者的思想统一起来。另外，其还阐释了“视域融合”的内涵，具体而言即为了全方位地理解文章所描绘的东西，我们需要深入问题当中，只有进入作者的世界当中，才可以看到作者所看到的东西，在双方精神交流的基础上，相似的观点开始融合，相互排斥的东西在对抗进程当中不断被吸收，直至所有的判断都融合在了一起，最终构建起一个全新的判断，在一个全新的环境下来理解文本的内涵。此种理解属于高级阶段的理解，关注的是理解者和原作者的沟通，沟通的结果就是衍生出新的理论和思想。
借助于现象学的方法论我们可以较为客观地理解医生和患者之间的矛盾冲突，有助于我们更好地从医生或者患者视角出发来理解疾病问题。
（一）对疾病表现与状态表现的认识差异
就现象学视角而言，医生、患者对于病患问题的看法有着本质不同。患者看到的是“生病”（illness），用较为通俗的话语来说就是，感觉到身体的不适，认为自己生病了，这是从患者的生活经验来谈的，并不是医生的诊断。疾病状态（disease state）则是已经被医生诊断的，确定是患上了某种疾病。可以看出，站在患者的立场来看，illness即是疾病，但是医生认为只有disease state才属于疾病。在医院中我们经常可以看到一种现象，惶恐不安的患者在向医生描述自己的不适，认为自己罹患了重大疾病，医生却不耐烦地打断了患者的“哭诉”，这使得患者对医生心存不满，但是医生其实并不是故意打断的，而是认为患者所说无凭无据，不能因为患者的几句话就认为患者患有疾病。医、患分别从自身的立场出发来理解“病患”，同时又都自信地认为自己的理解是科学的、有依据的。
（二）生活体验与科学解释分歧
一般来说，医生与患者的体验是有所不同的。正如胡塞尔所说的那样，某人的注意方式会对其体验产生显著影响。上述两大主体的体验方式本来就存在着差异，因此他们也不会得出相似的体验结论。患者主要是依据日常情感体验来认识疾病的，如果他们产生疲惫、疼痛、发烧等症状时，就本能地认为自己“生病”了。在患者看来，生病就是自己的身体或者心理呈现出不协调的反应，判断生病的依据就是身体出现异样，至于临床研究以及临床诊断问题则通常不考虑。但医生是接受过系统训练的，有着较高的医学素养，是根据诊断结果来做出判断的。当病患来就医时，医生通常不愿意听对方解释，而是根据化验结果或者检验结果来判断。诊断是一种较为理性的思考，当核心指标和患者的体检、化验等检查结果基本一致时，医生才会确认对方罹患疾病。若是指标和化验存在明显不同，医生就认为对方没有生病，身体出现异样只不过是对方的一种假想而已。就临床医学来说，医生关注是只是疾病状态而已。首先，在医生看来，临床数据是客观而真实的，他们对血液化验、拍片等特别青睐；其次，医生认为患者所描述的体验只是患者的某种感觉，不能作为客观依据来看待。可以发现，医生和病患在很多方面都是存在着理解方面的差异的。患者对于疾病有最直观的体验，但是医生是没有这种体验的，他只是从科学角度来看待病情。此种认知方面的差异致使双方的矛盾和冲突从未间断过：患者认为医生非常冷血，对于他们的痛苦熟视无睹，缺乏基本的同情心，但实际上医生只是在诊断方面投入了巨大精力，并思考如何操作才可以治愈疾病，因此无暇倾听患者的抱怨。
（三）对“躯体”和“病患”意义的不同理解
在患者看来，“我”就是根植于我躯体当中的，只有躯体活着才能证明我还活在世界上，而生病会损害我的躯体，会促使我更早地离开世界。但是对于受过系统训练的医生而言，患者的躯体只是一个客观对象，不管是哪里出现问题都应该用科学来阐释。医生所在意的是患者的各个器官、各个构造是否存在问题，并尝试着用医学术语来解释相关现象。医生关注的不是生病以后身体的表象反应，而是考虑如何用现代化的仪器以及设备来研究出现问题的根本原因所在，也就是努力地透过现象来剖析本质。
“病患”应该属于较为特殊的存在，然而遗憾的是，医患双方都没有很好地认识到这一点。在患者看来，生病就意味着自己无法较好地控制躯体，整体感、确定感以及健康感不断丧失。[9]整体感的丧失表现为身体饱受痛苦的折磨，它的存在致使“我”和躯体间的和谐统一逐渐不存在了。当病人在就医时，那些较为敏感的患者开始担忧自己的性命，尤其是在做检查或者接受手术时，躯体好像不再属于自己。但是医生很难理解这种体验或感觉，在他们看来：“我是在努力地救治病患，我是专业的，病患就应该积极配合。”在现实当中，还有一种情况会激发双方的矛盾：医生已经用最专业的技术控制住了病情，认为自己的做法天衣无缝，但是病人觉得他的躯体被“医生摆布”后，痛苦感并没有得到缓解。
所谓的丧失确定感其实说的是，由于无法排解恐慌感而导致自身不能确定未来和生活。病情的变化会促使患者陷入悲观境地当中，他们感觉世界末日就要到来，无法做出科学而合理的决策。关于利益问题，患者是依照自身的人生价值以及生活体验来做出基本判断的，他们认为医生也是有着同样的体验的，这是一种默契，根本不需要特别强调。但现实情况是，医生只是依照数据来判断病情，所谓的体验对于他们来说不值一提。双方的判断依据是完全不同的，这使得他们在接触中频频发生矛盾。
生病致使患者产生了身体不受控制的想法。第一，就普通病患来说，对于生病所带来的病痛通常是无能为力的，这使得他们变得悲观不已。为了缓解病痛，他们开始到医院来就医，在生病的患者看来，现代的技术是如此发达，水平是如此先进，医生可以解决所有的问题，疑难杂症也不在话下。其实，此种想法是不科学的，也是不切实际的，因为任何疾病的治愈率都不会是百分之百。若医生“冷酷”地告诉患者，手术有风险时，患者就开始发怒，认为医生丧失了基本的职业道德。第二，患者在接受检查时会产生失控感。医院里陈设着各式各样的设备，病患在接受检查时发现自己成了设备的“摆弄对象”，无计可施，只能接受。此时患者开始意识到，自己不再是身体的主人，而是成为了医生“玩弄的工具”。医生占据了主导地位，可以随意地发布命令，而我们只得听从，没有辩驳的余地。第三，患者需要在他人的帮助下来完成自己本来可以独立完成的事情。生病以后，他们不能随意地下床走动，不能按照自己的意愿来进食，一切只能在医生的指导下进行，好像他们不再是一个健全的人。就医患双方而言，由于医生掌握了专业化的知识，拥有丰富的经验，因而在交往互动当中占据了主导地位，患者此时处于劣势地位，按照对方的要求来开展活动，这让患者产生了无法支配自身身体的感觉。
“生病”后，病人似乎无法正常地感知世界了。既定的生活规律被打破，如不能继续到单位上班，或者不能按时去学校学习。罹患疾病以后，病人总是认为整个世界都发生了变化，好像就连无色无味的空气也发生了变化，自己熟悉的生活环境消失了，取而代之的则是冰冷的机器、冰冷的病房。生病以后，身体某个部位的功能将会下降或者消失，好像生活一下子发生了翻天覆地的变化，如腿脚不灵活致使他们无法上楼梯，这在以前只不过是个简单的动作而已。由于身体发生变化，因而病患总是觉得自己一无是处，往日熟悉的环境此时变得陌生不已。[10]
总而言之，由于双方对于“躯体”以及“疾病”的认识存在很大不同，因而极易出现摩擦。首先，患者主要是从生活经验角度出发来辨识疾病的，只要身体出现了某种不协调就是生病的表现，这种体验是不美好的，甚至令患者以为他对自身的世界失去了控制。其次，医生只关注科学和数据，他们好像没有人类基本的悲悯心，只是在开检查单子或者住院单子。医生们会依据数据来判断病情，而且通常不会向病人做出解释，在他们看来，解释原因是在浪费时间，患者只要遵照他的要求来治疗就会康复，原理是复杂的，病人没有医学知识，根本理解不了。对病患来说，其主要是借助于语言来描述身体的不适，但医生要深挖语言背后的信息。双方所关注的内容是大相径庭的，彼此都不了解，在此种大环境下，两者必然会矛盾不断、火花四溅。
二、信息不对称情况下的医患信任危机
（一）对医疗服务的影响
信息不对称是一个经济学概念，其着重强调的是，信息总是不均匀地分布于经济主体当中，换言之就是某些人掌握的信息多而其他人掌握的信息少。[11]医学也是一个学术性比较强的学科，随着时间的发展，该专业越分越细。另外，医学有着较大的不确定性，随着社会的进步以及大环境的改变，疾病谱也会随之变化，再加上每个人的机体都是存在差异的，因此同一种疾病在不同的人身上所表现出的症状也是会有所不同的，因此医生需要针对具体的情况来确定治疗方案。医学的专业性非常强，普通人很难理解医学原理知识，这就决定了此领域里存在着信息不对称问题。在临床当中，患者所掌握的信息无疑是比较少的，他们不知道治愈疾病需要多少时间、需要花费多少金钱、需要享受多少服务。更为根本的是，有时候医生对于此类问题也无法做出精准的回答，因为每个人的恢复能力都是存在差异的。但总体来说，医生所掌握的信息是远远多于病患的，这为冲突的发生埋下了隐患。
知名学者埃文斯（Evans）强调，由于信息不对称问题的存在，致使医疗服务需要者总是被动地接受，而无法积极地介入其中。医生是服务的提供者，同时又是病患的发言者，在很大程度上可以控制病患的行为，这致使道德风险发生的概率有所增大，如有些医生故意开具没有必要的检查单，或者指定病患服用某些药物，以便从中获取私利。
我国部分学者也在探究此类问题方面倾注了不少心力。李红霞指出，医患之间的信息不对称问题可以细分成两大类：第一，在开展治疗活动进程中患者有可能出现逆向选择问题。第二，道德风险频频发生。在具体操作进程中，医疗资源是被医院垄断的，这促使医生产生了利用信息优势来侵害病患权益的想法。有的医生道德操守较差，喜欢追名逐利，这主要是因为其占据了信息方面的优势。同时，由于病患处于被动地位，因而无法维护自身的权益。[12]
众所周知，我国的医疗机构大多是由国家出资建设的，这促使民众产生了一种认识：医院是属于国家的。现如今改革工作正在如火如荼地开展，政府不再向医院投资，医院像企业一样是需要自负盈亏的。但在民众看来，医院是享受着特殊照顾的，不会倒闭，这对于医院进入市场参与竞争产生了制约作用。就目前的中国而言，医院行业的竞争机制还没有构建起来，这使得信息不对称问题长期存在，对于患者而言这无疑是一种损失。
1.逆向选择
相较于其他产业而言，医疗业的一个显著特征就是专业性强，虽然每天都会有大量的患者进入医院寻求服务，但是他们对于自身到底需要哪种服务这一问题其实是不太了解的。随着市场经济的发展，私立医院如雨后春笋般涌现出来，此类医院为了引起病患的注意，经常打出博人眼球的广告，最重要的一点，其给出的价格是比较优惠的。综合型大医院一般采用的都是最先进的设备，因此收费较高。我国的经济水平还比较低，民众的收入也较为普通，在就医时还是比较看重价格因素的。为了节约成本，病患产生了逆向选择行为，这引发了一个较为严重的后果，以技术和设备著称的大医院没有足够的收入来维持运营，而技术水平较差的医院却人满为患。在信息不对称的大环境下，逆向选择现象的出现对于我国医疗事业的健康发展会产生负面影响，而医疗服务的低下对于病患的健康也是有害的。
2.道德风险
这一风险通常强调的是代理人在开展经济活动时出于尽可能扩大自身利益的目的，从而导致对他人利益构成侵犯的现象。参照信息经济学的相关理论可知，信息不对称现象的存在意味着此类风险问题几乎不可避免。[13]
医患双方作为医疗服务市场中的两个重要组成方面，由于契约关系的存在最终构建了委托代理关系。在这种关系内部，医患双方彼此都拥有各自突出的特点。对于医生来讲，不管是在信息、资源的获得与利用上，还是在自身专业能力方面显然完全不同于患者，但对患者来讲，医生也无法确切了解和掌握其个人信息。因此所谓的信息不对称并非仅仅存在于其中一方之中，显然是一个共通的问题。这也就意味着对道德风险要全面看待，医生作为服务提供者显然存在上述问题，而病患作为需求方亦是如此。
站在供方角度来看，诱导需求显然是上述风险中的关键类型。所谓诱导需求，即医疗单位出于追逐利益的目的，在明知病患自身信息不对称的情况下做过度服务并让病患为此付费。比方说在现实操作中，不少病患会被医生要求采用各类高尖端技术仪器辅助检查或者治疗，还有的被安排做各种非必要的大规模检查，另外还有部分医生在处方出具和药品的选择上习惯于不断提高总价，其目的是能够拿到更为丰厚的药品返点。上述行为都可以归入道德风险之中。这种现象显然会导致国内医疗服务行业出现量价齐升的问题，过度医疗让服务数量快速增加的同时也促使价格水涨船高，费用消耗持续攀升，不仅让广大患者觉得看病越来越贵，同时对医疗资源整合与优化也带来了不利影响。
站在需求方角度来看，采用刻意隐瞒与欺骗的手段通常是道德风险的展现形式。作为病患来讲，其对医疗服务有相应的需求，但从信息对称的角度来看，他们在某些情况下甚至还会表现出一定的优势。比方说患者前往医院看病，此时对医生来讲，必须要经过问诊等环节来对病患的状况做出了解，在这一过程中，患者的口述就成为了信息的重要来源，接下来医生才会利用仪器检测以及数据来做出分析。因此患者能否准确、清晰并完整地说明自身情况显然会给医生的准确判断带来影响。这意味着来自需求方的道德风险重点涉及下列两部分内容：
首先，病患对自身病史的叙述存在遗漏或者刻意隐瞒的问题。比方说在涉及医保报销和各类因为意外事故的情况中，患者出于维护自身利益或者肆意牟利的需求而做出此类行为，极易导致医疗服务的提供方无法对病情做出准确判断，甚至影响治疗方案的拟定。
其次，部分病患存在欺诈索赔的问题。某些患者在就医过程中对服务有意见甚至出现各类纠纷问题，很可能借此对全部治疗服务或者方案进行质疑，其目的是想借此进行大额度索赔。
《医疗事故处理条例》出台之后，上述两种情况在现实操作中变得愈发多见。该条例出于患者在信息不对称情况下自身较为弱势的因素考虑，因而设定了举证倒置的要求。不过从现实案例来看，也出现了非医疗机构自身责任导致在举证方面存在困难的问题。例如某些患者在就医时对自身病史的叙述存在遗漏或者隐瞒，还有的因为拒不听从医生的检查意见等导致医疗机构没有办法对患者本身情况做到详细了解，无法对其各种隐藏性的疾病进行诊断，由此引发各种风险甚至导致不良后果。对此类问题，医疗机构也无法切实举证，进而在相关案件的处理中出现诉讼失败等现象。
鉴于上述情况，显然道德风险是医患双方都可能存在的问题，不过从目前的国情来看，绝大部分专家对这一问题的探讨都侧重于将其对准医疗机构和广大的医生群体。比方说黄承等学者利用医疗市场主体的模型架构展开分析，认为医疗机构和医生群体显然在其中充当强势的角色。他们认为如果缺乏强有力的监管措施，前者出于维护私欲的考虑必然牺牲病患的权益。他们认为在这种关系中，病患显然是毫无优势可言的，但出于对自身健康权益的维护只能接受被侵权的事实。杨同卫表示，医务工作者自身在信息、资源方面处于绝对强势地位，所以产生各类道德缺失现象不足为奇。[14]弓宪文等人强调，此类机构和医生群体一方面在服务中对技术、服务和价格都有决定作用，这就为诱导需求创造了极大的便利，也是导致这一问题发生的先决因素。[15]
通过上述分析可以看到，所谓的信息不对称问题并不是一个单方问题，对医患双方来讲它都是存在的，因此道德风险也必然会涉及两方。假如仅仅将问题强加到某一方尤其是强行给医疗机构供方贴标签，显然是有问题的，势必会导致医患矛盾和冲突的持续升级。
（二）医者与患者利益冲突产生的信任危机
假如我们把信息不对称问题的存在看作是引发道德风险的前置性因素，进而导致医患彼此不信任程度加剧甚至出现欺诈问题，这显然是不够深刻和全面的。双方之间存在利益纠葛和矛盾冲突才应当是上述问题的核心。
利益冲突强调的是人在维护自身利益的同时存在越界的现象，最终导致他人利益受损并出现矛盾。有关其所涉及的内容，邱仁宗做出了以下归纳。首先，利益冲突应当被看作境况而非行为。这意味着它不应当被单纯地归纳为非法的甚至与道德伦理相悖的一种问题，最重要的问题是寻求解决之道。其次，在利益冲突境况中双方构成了信托关系。处在这一关系中时，委托人由于自身专业和技能性知识的匮乏，会将自身利益交由受托人来进行维护和处置。由此可见，前者的利益能否实现取决于后者的专业性工作。另外，受托人一方面需要确保委托人利益的实现，另一方面其中还囊括了对自身利益在内的多方利益的考量。最后，受托人出于确保自身权益实现的需要，其对委托人的利益的实现可能具备制造某些障碍或者形成一定阻碍的可能性。[16]
由于人在社会中无时无刻不在同周围的人与事物发生联系，这意味着人处于各种利益纠葛之中，因此利益冲突是一件必然发生的事情，区别只在于是哪一类冲突及其状态的差异。对国内医疗领域而言，其表现涉及两点：
首先是这一服务公益性特征同当前市场化发展构成的矛盾。
从国内医疗机构的属性和定位上来看，显然其被列入公益事业这一领域。从性质上看，公立医院不仅具备事业单位属性，更重要的是其有福利性特征。但随着我国市场化改革的不断推进，此类服务走向市场化显然也是大势所趋。从财政支持上看，我国对此类机构的预算支持和费用投入不断下降，出于运营和生存的考虑，医疗机构自身也必须顺应市场要求，增强生存能力。比方说，基本上所有的医疗机构都在采用以药养医的方式来为自身创造收益，因此在诊疗过程中会看到大量高额药品费用的产生。另外还有不少医院在收费项目上就做了很多调整，各种高端设备在不断更换、普及和应用。部分医生存在接受红包和各种返点、提成的现象。显然这让医疗服务的公益属性大打折扣。另外随着医保制度改革的推进，曾经的公费和劳保医疗制度不复存在，在新的制度要求中，所有医疗费用都有一定比例的患者自付部分，自付比例基本为20%到40%的标准；而如果无法享受医保制度的病患就只能通过全额自付的形式来获得服务。对我国民众来说，医疗费用成为压在头上的一座大山。对此我们应该认识到，医疗服务走向市场化是必然，但不能因此彻底抹杀其公益性。处在转型期的各种制度分化，显然让医患间利益冲突变成了无可避免的事实。
其次是信息不对称导致医疗机构对高利益的持续追求。
前文中提到，在医疗市场与医疗服务中，信息不对称是引发道德风险的关键点。从现实操作中来看，医疗服务提供方自身不论在技术还是信息上都拥有无可比拟的优势，首先其出于对机构运营的扩大和医务工作者利益的维护，大多数都会通过不断提升医疗费用来达到目的；其次我国的医改制度也成为上述现象存在和发展的助推因素。部分医生在工作中开具的处方经常出现各种高价、贵重药品，还会选择多做手术的形式来提高医疗费用。从很多报道信息中可以发现，某些病人的手术并非必须实施的项目。而从医生开具的药品作用来看，真正对疾病有明确治疗作用的比例仅为10%，也就是说剩下的90%中不是必须可用的药物和根本无用的药物分别达到30%和60%的占比。[17]而且从药品销售的角度来看，很多价格昂贵的药品销售起来反而更加容易，特别是那些国外进口药品更是如此，这直接导致我国国内不少价格实惠、效果突出的药品受到了冲击。我国作为人口大国，医疗资源不足的现象长期存在，但现实中过度医疗所引发的资源浪费现象同样触目惊心。医疗负担成为了广大普通百姓的不可承受之重，“看病贵”成为我国十分突出的问题。患者自身由于信息资源的劣势更容易加深其对医疗机构的误解和矛盾心理，使上述问题变得更为突出。
医患关系曾经有过极为和谐的阶段，医生认为救死扶伤是职责所在，对于自身的薪酬和利益也没有太多的渴求；对病患来说，他们对医生充满着无限的信任和尊重。但这并不是说要全盘抹杀掉双方利益。对医生而言，是在利用专业知识和技术接触病人，帮助病人解除痛苦的同时获得自身生存的资本，他们中的绝大多数也都将帮助病人解除病痛当作自己的最高目标。但最近一个世纪以来，医患关系有了很大转变。医疗产业同整个社会的经济发展存在更为密切的联系，行业和从业者都愈发关注自身收益的多少。显然这导致双方曾经的目标出现严重分化，病患利益受损的情况愈发多见。[18]由此导致的维权运动也逐渐增多。关于这一点，中外同样如此。我国的医改从19世纪80年代就已启动，但改革的步伐并不顺畅。医院在市场机制中如何更加合理地提升自身收益成为核心议题。显然这直击医患双方利益，病患们发现尽管医疗服务一如既往，但费用直线上升，再加上相关制度的滞后，直接让广大群众看病问题成为了生活中的一大难题。这直接导致医患双方信任度直线下降：患者认为去医院是烧钱，还要被医生坑；而医生认为患者“难伺候”，经常会遭到患者投诉。出于这些考虑，很多医生会在服务中尽可能地降低自己的操作风险，特别是针对各种手术性治疗，大多选择客观说明而很少协助患者并给予人文关怀，害怕承担更多不必要的责任。近些年来，各种医疗纠纷和事故层出不穷，根本原因除了患者维权意识的觉醒，另外就在于双方不信任情况的加剧。
三、技术至上导致医学人文精神的“迷失”
（一）医学由“人学”到技术至上
无论中外，有关医学的起源说明均以保障人类生命和健康为基本要求。
我国医学自古代开始就被认为是仁爱之术，且都将仁爱救人看作医患双方联系的基石。《论医》的作者杨泉认为，行医之人若不具备仁爱之心，则不能担此大任。孙思邈也强调，一个优秀的医生，在行医治疗时必须要能够凝神静气，没有什么额外的欲望，对待病人应有恻隐之心，将解除病人痛苦作为自己的心愿。同时他认为医生要做到对病人一视同仁，无论对方贫穷还是富贵、是何年纪、是何关系、是何身份，都不应区别对待，要如同亲人一般。《医门法律》的作者喻昌也认为，医术是仁义之术，需要用真情和真心去对待。对于病患疾苦要细细究查，不可有错漏。从这些内容来看，医学问题的落脚点就在于人，其认识的差异直接导致了道德与价值观的差异。[19]
医学经过漫长的发展，除了生命与健康之外，相关的道德规范也在这一过程中不断成形。总的来说，纵观这门学科的发展历程，其实同人类发展进程息息相关。近代医学借助技术的进步不断创造出辉煌的成就，但同人学逐渐割裂了。
西方资产阶级在文艺复兴时期就开始掀起理性思潮，社会在科技的推动中加快了自身运转和发展，它也促使医学技术不断攻克人类生命和健康的难题，获得了极高的技术成就。技术至上的观念由此兴起。持这种态度的人认为，技术具有最重要的地位，其他东西均不可与之相比较。海德格尔曾表示，技术统治让事物更迭速度加快，它的地位和重要性也开始不断为人所看重，甚至让人们放下了很多原本世俗中的认知。[20]显然，这导致医学中的人文精神开始不断地衰落甚至丧失。
西方医学在19世纪进入我国并不断冲击传统中医的地位。可以这样说，西方医学系统的不断建立和推广，也促进了中国现代医学的发展。生物医学将技术主义奉为核心，强调无病即为健康，也就是人的内外机体维持着正常状态同时功能和各项反应达到正常指标。[21]所谓健康的标准就是机体反应正常，这其实是站在生物意义角度来对人的健康进行判定。很显然，现代医学对人的认识和分析仅从生理价值出发，从而将人的心理及社会价值完全剔除。尤其是对人文关怀及生命价值等问题都极为轻视。这些以细菌论等纯医学理论为基础的医学知识的发展和进步虽然从技术层面获得了极大突破，可透过生命伦理的角度看，其将医学定义为对疾病的判定和治疗，但对人的主观需求弃之不顾；它让医务工作者充当健康的评判者，用一切生理指标对病患做出确认，这让人的社会性变得毫无意义和价值。[22]
由于医学的技术蜕变速度不断加快，医患关系中的“人学”部分不断被剥离。在中国传统医学中，医患双方的沟通和交流是极为重要的内容。前者调动全部知识、技术和感官，利用望闻问切医治病患，人与人之间的关系是充分信任的关系。而技术的进步让当前的医疗机构被各类发达仪器所占据，上述诊疗过程几乎被仪器检测所取代，医生在这一过程中可根据数据来进行判断并再也不会选择倾听的方式。这些都导致医患双方的沟通和交流日益减少，机会被剥夺的同时，从情感体验上看也无疑是在走下坡路的。医生用大量的时间来观察影响和分析数据，却无暇顾及对患者的安慰和关怀。他们在这一过程中只关注疾病再无其他。至于病人，在医生眼里好像只相当于一个个受损的和尚待修复的机器。医生对于病患的认识仅仅是各种组织的组合，将人的社会性和价值属性完全抛之脑后。日本专家池田大作认为，在科学的挟持下，医学获得了极大进步，但这一过程也是情感逐渐被丢弃的过程，仅用科学和理性来对待世界，“人学”部分也必将成为一种逐渐同人类剥离的物体，同样放到医学角度上来看，生命也被呈现出更加物化的状态。[23]
对于医生来说，他们通过显微镜等各类物质化的仪器和方式来对疾病进行分析与诊断，而对病患而言，其在就医过程中大量的倾诉和自身描述基本上都会被医生看成没有意义甚至是浪费时间的行为。医生习惯于将眼睛对准仪器和分析报告，他们认为和一个滔滔不绝的患者相比，这些东西显然更为重要。从当前的医疗现状来看，这几乎已经成了极具普遍性的问题。著名学者王一方表示，当代医学所取得的成就是技术突破带来的成就，但也正因为这样，让医学在自身发展过程中愈发迷失，因为技术的进步导致了它对人类价值及意义的迷失。从医学发展史的角度来看，应首先注重其思想发展的历程，然后再对学术和专科的发展问题做出探讨。站在世俗角度来看，它的历史除了耀眼的成就与欣喜，也满载着无数困惑与反思。[24]
（二）医学教育中人文素养培养不足
在以前，学者习惯于用“人”字来指代医学专业的结构，因为医学教育必须要考虑两个问题：一“撇”指代的是医学方面的技术，一“捺”说的是医学方面的人文情怀。然而现实是，医疗事业过度关注前者而忽视了后者，以致医院当中出现了部分素养以及道德水平较差的医生。这影响了现代化医疗机制的构建进程。
其一，国内医学人才的人文素养普遍较差。
通常来说，医学专业主要是面向理科生的。我们知道，在高中时代，学生需要择取文理科专业，为了帮助学生顺利地考上大学，各个高中通常都会借助于题海战术来开展教学活动。对于理科学生来说，每天都是做习题、做实验，很少读经典作品，致使自身的人文素养较差。
其二，学校不太关注人文教育活动的开展。
平心而论，医学教育相对来说还是比较落后的。即便是到了现在，我们仍旧没有摆脱前苏联教育模式的影响，各个大学高度重视“专业”问题——医学专业的学生主要接受专业化的医学训练，如解剖等，很少开展人文教育活动。西方国家的教育体系相对完善，其将医学专业分为三大板块：自然科学、人文科学、医学。其中人文课程占据的比重还是比较大的，美德两国的比重占到了50%，英日两国的则占到了三分之一。人文科学主要涵盖了法律、哲学、美术等专业的知识，主要用以提升医学人才的人文素养、增强其以人为本的意识。
国内各大高校目前的课程创设还不够科学，具体而言分为医学理论课程、专业课程、公共课程等类别，其中公共课程将人文课程囊括在内，占比大约是10%，而在人文课程当中，毛概、邓论又占据了较大比重，较为单一，无法满足学生的需要。人文课程关注的是学生思政水平的提升，和医学的关联性比较小。所幸的是，部分学校正在开展改革工作，引进了和专业关系比较密切的人文课程，如卫生经济学、医学心理学等。此类课程目前主要是以选修课的形式出现，可见学校对此还是不够重视。就教学模式来说，主要采取的是灌输式教育模式，直接将相关的人文理论知识传授给学生，而没有针对实际案例来进行引导，致使学生对于自身的专业缺乏一个客观公正的了解。我们知道，人文精神关注的是人类的全方面发展问题，渴望可以实现真善美的价值追求。如果人文教育演变为一种形式，那么学生的精神追求将无法得到提升，我们的社会将会变得缺少“人情味”。如果医学专业的学生没有人文追求，就会将病患当作一个工具，忽视了病患也是一个活生生的人这一点。施卫星就曾意味深长地说道：“若医生只是从生物学的视角入手来看待病患，或者说认为医学的使命就是攻克医学难关、更好地认识机体的构造，而不懂得秉持着人性化原则来看待病患，那么，我们的医生和那些给宠物治病的兽医有何区别？”[25]
其三，国内医学院校缺乏人文情怀。
在以前，医学院校属于专科院校，随着时代的发展，部分医学院校开始和其他高校合作，创办了独立的医学院。但医学院给人的感觉是庄严、沉重，学生们每天就是在实验室里渡过时光，没有接触其他课程的机会。教学方法的过于单一导致学生的视野变得愈加狭隘。另外，即便是有教师开设人文精神培养方面的课程，也只是泛泛而谈，无法和医学这个特殊的专业系统结合起来。杰拉尔德·拉扎勒斯曾经在文章《一个美国专家眼中的中国医学教育》当中批评道，中国的医学人才培养太过落伍，其中最重要的表现就是不太关注学生精神境界的提升问题。[26]
其四，医学实践活动缺乏人文理念的支撑。
医学实践是医学专业一项重要的教学活动。就国内来说，医学院的学生需要掌握一定的临床实习经验，实习生进入医院以后，各个科室的主任或者资格比较老的医生都会将自身的诊断经验传授给学生，并指导学生开展一系列的实践活动，然而这些德高望重的老医生很少会和学生谈论医德、医生素养等问题。慢慢地，学生们形成了一种错误的看法，即医生只要有较高的诊断水平就足够了，每天就是开药方、上手术台，其他的不必关注。走上工作岗位后，他们也是秉持着上述原则来开展工作的，不会尝试着和病患做朋友，不会站在病患的立场上来看待问题。就当下来说，我们并不缺少名医，技术娴熟的医生不胜枚举，或许他们一眼就可以看出检查报告的问题所在，可以为病患编制最佳的治疗方案，但是他们不能做到热爱病患，积极地和病患拉近距离。
希波克拉底早就说过，明确何人生病远远比了解某人生了何种疾病更有价值和意义。罗伊·波特曾经如此呼吁道：若想让病患信任医生，医生首先得对病患这个人感兴趣，而不只是对疾病本身感兴趣。[27]当下，医疗队伍的水平可以说是参差不齐，之所以出现此种问题就是因为学校在开展教育工作时忽视了对人文精神的培养。
四、法律意识和法律制度的问题
改革开放政策实施以来，民众的法制观念不断增强，患者开始积极地维护自身的合法权益，在此种环境下，医生的从业压力陡增。我们知道，医生向来是占据着主导地位的，患者一般只能“唯命是从”。患者的就医过程可以说就是听医生“发号施令”的。进入新世纪以后，我们的社会发生了深刻的变化，病患通过互联网可以了解到许多的医学知识，他们开始要求享有知情权，要求医生保护自己的隐私，如果出现事故还会要求医院进行赔偿。当下，西方国家已经从法律层面肯定了病患享有知情权。另外，患者还要求和医生构建起平等关系，医生应该学会尊重患者，给予患者一定的人文关怀。
当下，我国依法治国战略已经得到了全面实施，政府要求，各个行业都应该依照法律的规定来开展工作，但遗憾的是，医生作为一个特殊的群体，无视法律的重要性，总是认为自己是拯救民众的伟人，无须“看病患的脸色”。当冲突爆发后，医院不是想办法加以解决，而是放任不管；有些医院为了避免身陷舆论的旋涡，要求医生学会忍让，对于病患的吵闹以及责骂要做到不回应、不还手；医疗事故发生后，医生为了逃避责任，开始在病例上面做手脚；某些医生和医药代表相勾结，以“卖药”的形式牟取私利。
王大庆等学者指出，现如今病患们已经意识到自己享有知情权，会想办法维护自身的权益，然而医生还是没有摆脱传统观念的束缚，无视时代发展这一问题，这是导致医患关系紧张的重要因素。[28]郭华强调：我国的法律机制还是不够健全的，且民众的法律意识相对较差，很多时候不知道利用法律来维护权益。[29]
就当前来说，我国还未出台专业性法律来解决医患矛盾问题。客观而言，医生以及病患都应该是受到法律保护的，同时又要遵守法律的规定，不得肆意为之。通过解读相关法律我们可以看出，就医疗行业而言，关于知情同意权的法理依据，告知标准、告知的范围，医生的权利等问题，司法部门都还没有给出具体的阐释。即便走上法庭，也无法较好地处理医患之间的矛盾，因为我们缺乏相应的指导性法律，最终的判决在很多时候也是不够科学的。
第四节 医患和谐及其伦理原则
和谐医患关系是建构和谐社会的重要组成部分，是维护社会稳定、促进医学发展、实现社会人文价值理性回归的重要基础。和谐医患关系是和谐社会的内在要求，是医疗卫生事业协调发展的外在表现，是提高诊疗水平和人民群众健康水平的前提条件。[30]因此，和谐医患关系的构建不仅对医患双方的互动和沟通有着重要的意义，同时对我国和谐社会的实现有着积极的促进作用。
一、医患和谐的基础
医患关系实际上是医患双方的互动关系。从具体内容上看，沟通是医患关系的基本形式，沟通是情感的互动、心灵的交融和信息的传递，良好的沟通能够消除医学知识信息的不对称状况，实现有效的医患互动；信任则是和谐医患关系的基本前提，充分的信任是和谐医患关系的基础和有效保障。
（一）医患沟通
医患双方受知识背景、文化习俗、语言习惯或宗教观念等因素的影响，对疾病的认知和治疗的理解可能产生差异，导致双方沟通困难。特别是对疾病的描述，或非专业术语的方言或专业的复杂语词，都可能阻碍双方对具体疾病病情的理解，致使患者不认同医学治疗手段，导致患者对诊断结果的不信任，不遵从医嘱，医患双方无法真正配合，医患沟通无效。
有效的沟通可以使得医生与患者彼此理解和相互尊重，明确对方的需要和自我的责任，既有利于医生了解患者的病情，并给出正确的治疗方案和合理的建议，也有利于病人对病情的了解，提高病人对医务人员的信任。双方有效的沟通，既能促进患者疏解内心压抑，又能使其理解医学有限性和医生的无奈，降低对疾病治疗的过高期待，促进双方理解并减少医患纠纷。然而，需要注意的是，有效沟通需要相应的技巧和条件。第一，沟通态度。友好的沟通态度直接影响医患双方的彼此印象，尊重、友好、真诚、平和和积极的态度是必须的。第二，沟通技巧。包括语言技巧和行为技巧。患者就医过程中，普遍情绪低沉，脆弱性和敏感性突出。这就要求医务人员具备一定的心理学知识，理解病人心态，在沟通互动中注意肢体语言的表达并发挥语言的情感功效。第三，观察聆听。疾病的治疗不仅依赖于医疗技术设备的数据和图像，还包括患者的体验和感受。这就要求医务人员必须观察患者的体征变化，同时聆听患者心声，掌握其感受性的信息反馈。
（二）医患信任(https://www.daowen.com)
医患信任是促进医患双方有效交流和沟通，确保疾病信息获取准确性和完整性，建立友好合作关系，并减少和避免医患矛盾和冲突的基础。因此，医患信任是和谐医患关系的基础和核心。[31]医患信任的建立也需要三个必要条件：第一，信息的真实性。医患沟通要确保没有信息传递上的故意隐瞒和欺骗，注意态度真诚、沟通真实和必要的知情同意。第二，职业道德规范。医患沟通中应避免不必要的利益、权利等外在因素干扰，保证良好的动机和目的，以及正确的价值取向和职业道德规范。第三，隐私保护。隐私保护是对患者基本权益的尊重，是防止敏感信息泄露导致患者身心伤害的必然要求。
二、医患和谐的对策
医患关系是一项长期复杂的系统工程，和谐医患关系的构建不是一蹴而就的，需要明确各方的行为职责，自觉履行和承担相应的义务，推行一系列必要的措施和规范。
（一）加强道德修养
医疗服务行业对医务人员的道德素养的要求较高，“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明答理不可任也；非廉洁淳良不可信也。”（《物理论》）医务人员道德素养的提高需要进行良好的医德医风建设。医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想道德品质，具体表现为同情心、耐心、包容心等，它们是赢得患者满意和认可的重要条件。在医德教育上，呼吁广大医务人员学习社会主义核心价值观，“用社会主义核心价值观来推动现代医学，现代医学要体现以人为本、体现公益性”[32]，倡导积极向上、健康进取的良好风尚，明确医师职责要求，促进其思想觉悟。
（二）增强专业技能
医学是一门科学，医生的职业是行使一门建立在医学基础上的艺术。[33]医术的目的在于追求健康，因此，病人恢复健康，身体痊愈是每位医生的使命、责任与愿望。疾病是否得到有效治疗取决于医师技术水平的高低，它是检验医患关系的重要因素。精湛的医术是医生通过不断学习和经验积累而获得的，因此，增强医者的专业技能，一方面需要医务人员加强学术研究、提升科研水平、破解医学难题；另一方面也需要医务人员不断总结和积累经验，提高临床实践能力和专业技能，避免失误和疏忽。
（三）普及医学知识
良好有效的医患沟通应该是双向进行的，仅靠医生用患者可以理解的词语、针对医疗相关信息与患者进行沟通并不够，患者也需要调整自己的被动态度，清楚自己在沟通中的角色。[34]患者就诊前，医务人员应对其进行相关疾病知识的讲解和普及，包括医学现状、疾病预防和安全常识科普，使患者了解自身疾病基本情况、当前医学治疗水平、主流的可供选择的治疗方法、可能的风险或不适，以及术后注意事项等情况。唯有如此，患者本人及家属方能真正了解疾病和医学客观现状，不会给予治疗过多期望，了解医学的局限性和医务人员的困难，从而给予疾病和治疗客观公正的对待并端正医患关系。
（四）提高媒体社会责任感
信息化技术水平的提高，使得网络传播速度加快，媒体在医患关系中的作用逐渐凸显出来。媒体在医患关系中所扮演的角色，往往与建构并呈现医患双方的形象存有密切的联系。[35]医患矛盾和医患纠纷的加剧，部分原因是由于媒体的不实报道、添油加醋甚至推波助澜，造成问题的扩大化、严重化。和谐医患关系的构建要不断提高媒体的专业度和责任感。媒体作为公共宣传的主要传播工具，不能以利益为目的而采用不当言论制造哗点，应当一切从实际出发，本着求真务实的精神，坚守作为媒体的专业素养，积极履行基本的职业要求和道德责任。
（五）深化医疗卫生体制改革
《“健康中国2030”规划纲要》中提出要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。党的十九大报告指出，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。深化医疗卫生体制改革，制定医疗卫生管理条例，规范医疗卫生市场的秩序，加大政府医疗卫生财政投入，才能在制度上构建和谐的医患关系，具体措施应包括确保医疗价格公平公正，发展基层医疗卫生服务机构和完善社会医疗保障制度等方面。
三、医患和谐的伦理原则
美国学者汤姆·比彻姆（Tom L.Beauchamp）和詹姆士·丘卓思（James F.Childress）提出了医学伦理的四项基本原则：尊重自主、不伤害、有利和公正。国内学术界则依据中国的国情并结合国际医德规范提出了尊重原则（保密、自主、知情同意）、公正原则、有利和不伤害原则等。[36]这些基本的道德规范，在现实医疗实践中，则需要根据不同情况而具体化，建构出符合医患之间互动的道德要求，化解医患冲突与矛盾。自主、有利、知情同意的原则，病人对医疗信息的获取以及对医疗法律的关注都会影响医患关系。[37]和谐医患关系应履行的原则包括：
（一）有利原则
道德不仅要求我们真诚待人，不伤害他人，还要求我们增进他人的福祉。美国医学协会在论述医患伦理关系时认为：“病人和医生之间的关系应建立在信任的基础上，并使医生产生将病人的利益置于他们自己的利益之上的道德义务”。[38]有利原则的主要形式有利他、爱和人道。医生坚持患者生命至上的原则，考量患者的健康和安全，谋求患者利益的增进。休谟认为：“我们所有增进社会利益的义务似乎都蕴含着一些互惠的东西。我从社会获得利益，因此应当促进社会利益。”但有利原则并非是强制的、义务性的，它比不伤害原则要求更高，体现的是一种积极的人文关怀，是情感上的仁慈、同情和关爱。
（二）知情同意原则
知情同意主要是指治疗医师通过检查做出诊断，有义务向患者告知病情、诊断结果、病情的发展趋势以及治疗费用等详细真实的信息，不得故意隐瞒和欺骗患者；临床医师提供可行的治疗方案并对其风险做出评估，让患者充分了解整个治疗情况，掌握真实的信息，从而做出符合自身需要的自主选择。治疗方案是在得到患者的同意和承诺之后才得以确定的，医方不能随意做出决定。医生的原则是保障患者的权利，知情同意原则主要包括知情和同意两个方面，在逻辑上，两者是递进的关系，在确保患者享有完全的信息知情权之后，才能行使治疗方案的完全同意、部分同意或完全不同意的权利，这样才能确保同意的有效性。
（三）尊重自主原则
自主是一种个人行动自由的形式，在这种自由中，个人根据自己的生活计划决定自己的行动路线。尊重一个自主者，最低限度是要承认这个人有权持有自己的观点、做出选择以及根据自己的个人价值和信念采取行动。[39]尊重患者的自主不仅仅是对其个人选择的不干涉，同时也要求对破坏患者自主原则的干扰因素的消除，避免患者受外界压力和强制力量的逼迫而做出不符合本意的决定。尊重是对决定权的承认和肯定，人们能够自主地采取行动，不存在贬低、损害他人自主权的行为和态度。
（四）保密原则
当一个人不管是通过语言还是通过肢体向他人透露信息时，只要接收信息的人承诺未经透露信息者的同意不会将信息透露给第三方，这就是保密。[40]保护、尊重患者的隐私是医患关系应当遵循的基本伦理原则，也是各国法律的普遍性规定。临床医师作为患者疾病治疗的直接操作者，不仅能够通过检查获得患者基本的个人信息和身体健康状况，在双向互动中还能通过交流了解到病人思想上、情感上和心理上所不愿透露的信息。患者出于信任和为了得到救治而向医者袒露心声，医方有责任、有义务保守患者不愿公开的秘密。但是保密原则也只针对个人隐私问题才得以执行，一旦涉及国家、社会和公众的利益，或者继续保密会危及确定的第三方生命或重大健康风险时，医生可以不用遵循保密原则。
（五）公正原则
公正有公平、正义、应得和权利等含义，它指社会资源、风险、权利和责任等应该被公正地分配。在生命伦理学研究中，公正原则分为：分配公正、回报公正和程序公正。医患关系中的公正原则，涉及患者的方面包括，享有医疗救治的机会、承受医疗救治的风险和收益、获得医疗救治中的相应权利（包括受尊重、保密等）、得到医疗健康保险的补偿，以及履行相应的义务等；涉及医生的公正原则是指实施医疗救治过程中，公平公正地对待所有患者，不因患者的社会地位、经济能力、社会关系以及医生的个人偏好而有所差别。
第五节 医际关系与医际和谐的路径选择
现代医学的发展，医生从单一的个体职业者向群体职业者转变，医生不再独自承担患者的整体健康问题，而是采取相互配合的方式进行医疗实践活动，这时候就不能忽视医务人员之间的关系问题，也就是所谓的医际关系。医际关系主要是指医疗卫生系统的内部人员之间的特殊人际关系，主要包括医生、护士、医疗技术人员以及医务管理人员之间的相处方式。对于医际关系的协调与规范有利于更好地实现医务人员的配合，提高治疗和诊断工作的办事效率，促进医疗实践活动的开展，更好地构建和谐的医疗环境。
一、医际关系的三种模式
医际关系反映了医疗技术的逐渐成熟和稳定，是重大疾病得以抑制和治疗的最直接体现。类似于器官移植类高风险高复杂的现代医疗手术，必定需要多学科背景医务人员的全方位合作和协调。因此，可以认为医际关系是现代医学发展的必然结果，是医学科研活动的重要课题。
（一）平等协作型
从横向协作关系看，随着现代医学专业分科的细化和疾病本身的特异性，包括疾病的多变性和不可预知性等，医务人员包括医生、护士、医疗技术人员之间必然存在复杂的合作关系。医师不仅需要外在设备专业人员的检查结果，需要助理人员和护工的协助，更需要不同科室专业医师的同心合作。
（二）主导从属型
从纵向指导关系看，医际之间存在上下等级的差异，如主任医师、副主任医师、主治医师以及住院医师等。一般来说，级别不同意味着业务水平存在高低差异，级别越高意味着实践经验和医学知识越丰富。上级医师对下级医师有监管和指导的职责，根据医师能力合理分配任务和规划专业发展，并将经验与方法传授给下级医师。
（三）争利忘义型
争利忘义型的医际关系则完全放弃了救死扶伤、病人至上的价值理念，把患者第一的原则抛诸脑后，不顾医生的职责和使命，以个人的得失为临床实践活动正当性的评判标准，以追求利益的最大化为终极目标。在这种类型的医患关系中，医务人员失去了基本的道德良心，恶意中伤，相互诋毁，篡夺他人或集体的研究成果或利益；不谦虚、不尊重、不团结、不仁爱；遇事互相推诿；对他人遭难幸灾乐祸，落井下石；利益集团互相包庇，隐瞒错误；等等。医际关系中的这部分现象，极大破坏了正常的主流医疗秩序，严重影响了医患关系的和谐。
二、和谐医际关系的功能
和谐的医际关系是医疗实践活动得以顺利展开的基础，治疗过程不仅需要医生与患者的配合，也不能缺少医生与医生、医生与护士、医生与医技人员等的交流与合作。和谐的医际关系具有重要的功能，具体表现为以下四个方面。
（一）价值导向功能
以患者健康为导向的共同的价值观念、目标追求和利益宗旨，是和谐医际关系的根本体现，它要求全体医务人员自觉遵从职业道德，明确自身的职责要求，抛却个人利益、纠纷和矛盾，始终将患者的利益放在首位。医务人员之间融洽的、正向的价值观念，能够激发医务人员强烈的感召力和使命感，抵制医疗市场的不正之风，防止医疗机构内部的腐败、紊乱。
（二）道德约束功能
和谐的医际关系，通过“无形的、非正式的、非强制性的和不成文的行为准则起作用”[41]，这种被内化为思想行为理念的道德规范，能够最大化地控制和约束医务人员的个人利益和欲望，促进其以患者的最大利益和健康为宗旨，用医德协调处理医际关系，既是医者自我道德规范养成的必然要求，又可成为医务人员之间和谐关系的润滑剂，医务人员在共同的目标取向中建构出友好的合作关系。
（三）协同凝聚功能
和谐的医际关系可以最大化发挥医疗共同体的整体协作功能，实现患者利益最大化的价值诉求；有利于建立团体观念，摆脱个体执业意识并提高集体荣誉感；有利于防止医务人员离散化和碎片化，促使其形成互帮互助、和谐友爱的医疗共同体，它是高组织性、高效率、高协作性的社会团体的重要指标。
（四）心理激励功能
和谐医际关系可以最大化地发挥医疗整体的协调配置功效，增强医务人员之间的尊重和信任。这种具有共同目标和相同价值理念的医疗氛围，能促进医务人员在互帮互助、齐心协力的工作中发挥出积极性和创新性。它以患者治疗中的现实最大利益为导向，以患者治疗过程中的体会和感受为评价标准，在保障患者利益的医疗竞争中获得满足感和成就感，不断获得行动上和精神上的激励。
三、和谐医际关系的路径选择
随着医学科学的发展和分工的细化，疾病的研究和治疗被内化为不同科室的职能分工，因此医学领域的研究中不同科室和医疗科研人员间的相互协作和配合是必需的。越是现代化的医疗，越是需要医生的集体合作，越是需要建立良好的医际关系。[42]和谐医际关系的打造需要注意以下几个方面。
（一）病人至上，树立共同的价值目标
在亚里士多德看来，“每种技艺与研究，同样地，人的每种实践与选择，都以某种善为目的”。[43]救死扶伤、保证患者生命健康，是医务人员的职业道德要求，因此无论任何时候，医务人员都应该把患者的利益、治疗的需要和安全放在首位，树立共同的价值目标、同心协力地践行治病救人的职业使命。
（二）彼此信任，建立友好的合作机制
分工与合作是现代医学精细化发展的产物，然而复杂的疾病治疗和系统性的科研需求，必然需要医务人员之间自觉地组成一个团体，构成一个规模庞大的合作队伍，他们一起为实现共同的价值目标而奋斗和努力。这就要求医务人员相互配合并建立友好的信任关系，发展成为可以依靠和信赖的伙伴，从而在信任合作的基础上，尽职尽责、践行理念、解决医学难题并促进医学发展。
（三）相互尊重，践行普适的人格尊严
人作为独立的个体，虽然在身份、地位、职业以及经济状况等方面存在差异，但在人格上理应是平等的，拥有相同的价值和尊严，尊重既是对自己，也是对他人。和谐医际关系的建立，需要以相互尊重为前提，避免尔虞我诈、阿谀奉承和狂妄自大，需要在医疗实践活动中践行普适性的平等的价值理念，虚怀若谷、谦虚谨慎并尊重每个人的生命价值和人格尊严。
（四）公平公正，营造良性的竞争环境
建立和谐的医际关系，需要公平公正的环境。首先，确保医疗机构管理层面的公正性。避免利益抱团、以权谋私和以势压人的情况，每个医务人员都应该拥有平等的职业地位和道德身份。其次，建构平等的医疗环境。医疗活动中开展平等的对话交谈和积极的批判与自我批判，允许并尊重不同的意见和声音，形成平等、公正、民主的医疗风气。最后，打造平等的考核标准。医务人员考核不搞关系、不走后门，根据学科发展特点和业务发展需求，建立以科研水平和业务能力为标准的考核机制。
【注释】
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