缺血性脑血管疾病

第一节　缺血性脑血管疾病

缺血性脑血管疾病是脑血管狭窄或闭塞等各种原因使颅内动脉血流量减少，造成脑实质缺血的一类疾病，包括短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损，进展性卒中和完全性卒中。

一、病理生理

（一）脑血流量和脑缺血阈

正常成人在休息状态下脑血流量（CBF）为50～55 mL/（100 g/min），脑白质的脑血流量为25 mL/（100 g/min），脑灰质的血流量为75 mL/（100 g/min）。某区域的脑血流量，称为局部脑血流量（rCBF）。

正常时，脑动、静脉之间的氧含量差约为7%容积，称为脑的氧抽取量，用以维持氧代谢率在正常水平。当脑血流量不能维持正常水平时，为了维持氧代谢率，必须加大氧抽取量，在脑血流量降到20 mL/（100 g/min）时，氧抽取量增至最高限度，如脑血流量继续下降，脑氧需求不再能满足，氧代谢率即会降低，脑组织就会发生缺氧。

当脑血流量降到20 mL/（100 g/min）时，脑皮层的诱发电位和脑电波逐渐减弱，降到10～18 mL/（100 g/min）时，脑皮层诱发电位和脑电图消失。此时神经轴突间的传导中断，神经功能丧失，该脑血流量阈值称为“轴突传导衰竭阈”。脑血流量降到10 mL/（100 g/min）以下时，细胞膜的离子泵功能即发生衰弱，此时细胞内K+逸出于细胞外，Na+和Ca2+进入细胞内，细胞的完整性发生破坏，此脑血流量阈值称为“细胞膜衰竭阈”或“离子泵衰竭阈”。

脑血流量降低到缺血阈值以下并非立即发生脑梗死，决定缺血后果的关键因素是缺血的程度与缺血持续时间。在脑血流量降低到18 mL/（100 g/min）以下时，经过一定的时间即可发生不可逆转的脑梗死，脑血流量水平愈低，脑梗死发生愈快。在脑血流量为12 mL/（100 g/min）时，仍可维持2 h以上不致发生梗死。在18～20 mL/（100 g/min）时，虽然神经功能不良，但仍可长时期不发生梗死。

在缺血性梗死中心的周边地带，由于邻近侧支循环的灌注，存在一个虽无神经功能但神经细胞仍然存活的缺血区，称为缺血半暗区。如果在一定的时限内提高此区的脑血流量，则有可能使神经功能恢复。

（二）脑缺血的病理生理变化

脑血流量下降导致脑的氧代谢率降低，当脑血流量降到离子泵衰竭阈以下时，如不能在短时间内增加脑血流量，即可发生一系列继发性病理改变，称为“缺血瀑布”。“缺血瀑布”一旦启动后，即一泻而下，最终导致脑梗死。

脑缺血引起的脑水肿先是细胞毒性水肿，以后发展为血管源性水肿，此过程在脑梗死后数小时至数天内完成，称为脑水肿的成熟。

二、病因

（一）脑动脉狭窄或闭塞

颅内脑组织由两侧颈内动脉和椎动脉供血，其中两侧颈内动脉供血占脑总供血量的80%～90%，椎动脉占10%～20%。由于存在颅底动脉环和良好的侧支循环，在其中一条动脉发生狭窄或闭塞时，不一定出现临床缺血症状；若侧支循环不良或有多条动脉发生狭窄，使局部或全脑的脑血流量减少到脑缺血的临界水平[18～20 mL/（100 g/min）]以下时，就会产生临床脑缺血症状。全脑组织缺血的边缘状态血流量为31 mL/（100 g/min），此时如有全身性血压波动，即可引发脑缺血。

脑动脉粥样硬化是造成脑动脉狭窄或闭塞的主要原因，并且绝大多数累及颅外段大动脉和颅内的中等动脉，其中以颈动脉和椎动脉起始部受累的机会最多。

一般认为必须缩窄原有管腔横断面积的80%以上才足以使血流量减少。由于在脑血管造影片上无法测出其横断面积，只能测量其内径，所以，动脉内径狭窄超过其原有管径的50%时，相当于管腔面积缩窄75%，才具有外科治疗意义。

（二）脑动脉栓塞

动脉粥样硬化斑块上的溃疡面上常附有血小板凝块、附壁血栓和胆固醇碎片。这些附着物被血流冲刷脱落后即可形成栓子，被血流带入颅内动脉时，就会发生脑栓塞，引起供血区脑缺血。

最常见的栓子来自颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块，也是短暂性脑缺血发作的最常见原因。

风湿性心瓣膜病、亚急性细菌性心内膜炎、先天性心脏病、人工瓣膜和心脏手术等形成的心源性栓子是脑动脉栓塞的另一个主要原因。少见的栓子如脓毒性栓子、脂肪栓子、空气体栓塞子等也可造成脑栓塞。

（三）血流动力学因素

低血压、心肌梗死、严重心律失常、休克、颈动脉窦过敏、体位性低血压、锁骨下动脉盗血综合征等影响血流动力学的因素均可造成脑缺血，尤其是存在脑血管的严重狭窄或多条脑动脉狭窄时。

（四）血液学因素

口服避孕药物、妊娠、产妇、手术后和血小板增多症引起的血液高凝状态，红细胞增多症、镰状细胞贫血、巨球蛋白血症引起的血黏稠度增高均可发生脑缺血。

（五）其他因素

各种炎症、外伤、颅内压增高、脑血管本身病变、局部占位性病变、全身结缔组织疾病、变态反应以及某些遗传疾病等均可影响脑血管供血，出现脑组织缺血。

三、临床分类与临床表现

（一）短暂性脑缺血发作（TIA）

短暂性脑缺血发作为脑缺血引起的短暂性神经功能缺失。其特征为：①发病突然；②局灶性脑功能或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1 h内，最长不超过24 h；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史；⑥症状多种多样，取决于受累血管的分布，短暂性脑缺血发作是脑卒中的重要危险因素和即将发生脑梗死的警告。未经治疗的短暂性脑缺血发作患者约有1/3在数年内有发生完全性脑梗死的可能，1/3由于短暂性脑缺血反复发作而损害脑功能，另1/3可能出现自然缓解。TIA发作后1个月内发生卒中的机会是4%～8%；在第一年内发生的机会是12%～13%；以后5年则高达24%～29%。

（1）颈动脉系统短暂性脑缺血发作：主要表现为颈动脉供血区的神经功能障碍。以突然发作性一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语和偏盲为特点，可反复发作，有的出现一过性黑蒙，表现为突然单眼失明，持续2～3分钟，很少超过5分钟，然后视力恢复。有时一过性黑蒙伴有对侧肢体运动和感觉障碍。

（2）椎—基底动脉系统短暂性脑缺血发作：椎—基底动脉系统短暂性脑缺血发作的症状比颈动脉系统短暂性脑缺血发作复杂。发作性眩晕是最常见的症状，其他依次为共济失调、视力障碍、运动感觉障碍、吞咽困难、面部麻木等。有的患者还可发生“跌倒发作”，即在没有任何先兆的情况下突然跌倒，无意识丧失，患者可很快自行站起来。

（二）脑血栓形成

本病好发于中年以后，50岁以上有脑动脉硬化、高脂血症和糖尿病患者最易发生。男性多于女性，占全部脑血管病的30%～50%。部分患者起病前多有前驱症状如头晕、头痛、一过性肢体麻木无力，约25%左右患者有TIA病史。起病较缓慢，多在安静休息状态或夜间睡眠中发病，清晨或夜间醒来时发现偏瘫、失语等；部分患者白天发病，常先有短暂性脑缺血发作症状，以后进展为偏瘫。脑血栓患者多数发病时无意识障碍，无头痛、恶心、呕吐等症状，局灶症状可在数小时或数天内进行性加重。大面积脑梗死患者或椎—基底动脉血栓形成因累及脑干网状结构，则可出现不同程度的意识障碍，如同时合并严重脑水肿，也可伴有颅内压增高症状。

1.临床类型

临床中脑血栓形成的临床表现各异，按病程常可分为以下临床类型。

（1）可逆性缺血性神经功能缺损（reversible ischemic neurologic deficits, RIND）：患者的神经症状和体征在发病后3周内完全缓解，不遗留后遗症，常因侧支循环代偿完善和迅速，血栓溶解或伴发的血管痉挛解除等原因未导致神经细胞严重损害。

（2）稳定型：神经症状和体征在几小时或2～3天达到高峰，以后不再发展，病情稳定，病初可有短暂性意识丧失。以后由于侧支循环建立，梗死区周围脑水肿消退，症状可减轻。

（3）缓慢进展型：由于血栓逐渐发展，脑缺血、水肿的范围继续扩大，症状逐渐加重，历时数日甚至数周，直到出现完全性卒中，常见于颈内动脉颅外段以及颈内动脉的进行性血栓。

（4）急性暴发型：发病急骤，往往累及颈内动脉或大脑中动脉主干或多根大动脉造成大面积脑梗死，脑组织广泛水肿伴有头痛、呕吐等颅内高压症状及不同程度意识障碍，偏瘫完全、失语等，症状和体征很像脑出血，但CT扫描常有助于鉴别。

2.不同血管闭塞的临床特征

脑血栓形成的临床表现常与闭塞血管的供血状况直接有关，不同的脑动脉血栓形成可有不同临床症状和定位体征。

（1）颈内动脉：颈内动脉血栓的发病形式、临床表现及病程经过，取决于血管闭塞的部位、程度及侧支循环的情况。有良好的侧支循环，可不出现任何临床症状，偶尔在脑血管造影或尸检时发现。脑底动脉环完整，眼动脉与颈外动脉分支间的吻合良好，颈内动脉闭塞时临床上可无任何症状；若突然发生闭塞，则可出现患侧视力障碍和Horner综合征以及病变对侧肢体瘫痪、对侧感觉障碍及对侧同向偏盲，主侧半球受累尚可出现运动性失语。检查可见患者颈内动脉搏动减弱或消失，局部可闻及收缩期血管杂音，同侧视网膜动脉压下降，颞浅动脉额支充血搏动增强。多普勒超声显示颈内动脉狭窄或闭塞外，还可见颞浅动脉血流呈逆向运动，这对诊断本病有较大意义，脑血管造影可明确颈内动脉狭窄或闭塞。

（2）大脑中动脉：大脑中动脉主干或Ⅰ级分支闭塞，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累时还可出现失语、失读、失算、失写等障碍。梗死面积大、症状严重者可引起头痛、呕吐等颅高压症状及昏迷等。大脑中动脉深穿支闭塞，出现对侧、偏瘫（上下肢瘫痪程度相同），一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时可有失语。大脑中动脉皮质支闭塞：出现偏瘫（上肢重于下肢）及偏身感觉障碍，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧、偏侧复视症等体象障碍。

（3）大脑前动脉：大脑前动脉主干闭塞，如果发生在前交通动脉之前，因病侧大脑前动脉远端可通过前交通动脉代偿供血，可没有任何症状和体征；如血栓发生在前交通动脉之后的主干，则出现对侧偏瘫和感觉障碍（以下肢为重），可伴有排尿障碍（旁中央小叶受损），亦可出现反应迟钝、情感淡漠、欣快等精神症状以及强握、吸吮反射，在优势半球者可有运动性失语。大脑前动脉皮质支闭塞常可引起对侧下肢的感觉和运动障碍，并伴有排尿障碍（旁中央小叶），亦可出现情感淡漠、欣快等精神症状以及强握、吸吮反射。深穿支闭塞：由于累及纹状体内侧动脉—Huebner动脉，内囊前支和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢瘫痪。

（4）大脑后动脉：主要供应枕叶、颞叶底部、丘脑及上部脑干。主干闭塞常引起对侧偏盲和丘脑综合征。皮质支闭塞时常可引起对侧偏盲，但有黄斑回避现象；优势半球可有失读及感觉性失语，一般无肢体瘫痪和感觉障碍。深穿支包括丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉，丘脑穿通动脉闭塞由于累及丘脑后部和侧部，表现为对侧肢体舞蹈样运动，不伴偏瘫及感觉障碍。丘脑膝状体动脉闭塞时常可引起丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍如感觉异常、感觉过度、丘脑痛，轻偏瘫，对侧肢体舞蹈手足徐动症，半身投掷症，还可出现动眼神经麻痹、小脑性共济失调。

（5）基底动脉：基底动脉分支较多，主要分支包括小脑前下动脉、内听动脉、旁正中动脉、小脑上动脉等，该动脉闭塞临床表现较复杂。基底动脉主干闭塞可引起广泛脑桥梗死，出现四肢瘫痪，瞳孔缩小，多数脑神经麻痹以及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、高热以至死亡。脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征（Locked-in syndrome），患者意识清楚，因四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹、不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。基底动脉之分支一侧闭塞，可因脑干受损部位不同而出现相应的综合征。Weber综合征，因中脑穿动脉闭塞，病侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，Ciaude综合征，同侧动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。Millard-Gubler综合征，因脑桥旁中央支动脉闭塞，出现病侧外展神经和面神经麻痹，对侧肢体瘫痪。Foville综合征，因内侧纵束及外展神经受损，出现病侧外展神经和面神经麻痹，双眼向病灶侧水平凝视麻痹，对侧肢体瘫痪。内听动脉闭塞，则常引起眩晕发作，伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症状。小脑上动脉闭塞，因累及小脑半球外侧面、小脑蚓部和中脑四叠体及背外侧，可引起同侧小脑性共济失调，对侧痛温觉减退，听力减退。

（6）椎动脉：此处闭塞为小脑后下动脉损害，典型为延髓外侧综合征或Wallenberg综合征。临床表现为突然眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭外侧核及内侧纵束受刺激），病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经疑核受损）.共济失调（前庭小脑纤维受损），面部痛觉、温觉障碍（三叉神经脊束核受损），Horner综合征（延髓网状结构下行交感神经下行纤维受损），对侧半身偏身痛、温觉障碍（脊髓丘脑束受损）。偶或表现为对侧延髓综合征，因锥体梗死而发生对侧上下肢瘫痪，可有病侧吞咽肌麻痹和对侧身体的深感觉障碍。

（7）小脑梗死：表现为眩晕、恶心、呕吐、头痛、共济失调。患者有明显运动障碍而无肌力减退或锥体束征，大面积梗死可压迫脑干而出现外展麻痹、同向凝视、面瘫、锥体束征。严重颅压增高可引起呼吸麻痹，昏迷。

（三）脑栓塞

（1）任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病，常无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。个别病例因栓塞反复发生或继发出血，于发病后数天内呈进行性加重，或局限性神经功能缺失症状，一度好转或稳定后又加重。

（2）大多数患者意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重；椎—基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。

（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约4/5脑栓塞累及Willis环部，多为大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等，偏瘫多以面部和上肢为主，下肢较轻；约1/5发生在Willis环后部，即椎基底动脉系统，表现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音与吞咽困难等；栓子进入一侧或两侧大脑后动脉可导致同性偏盲或皮层盲；较大栓子偶可栓塞在基底动脉主干，造成突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。

（4）大多数患者有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等；部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等；部分病例有脑外多处栓塞证据如皮肤、球结膜、肺、肾、脾、肠系膜等栓塞和相应的临床症状和体征，肺栓塞常有气急、发绀，胸痛、咯血和胸膜摩擦音等，肾栓塞常有腰痛、血尿等，其他如皮肤出血或成瘀斑，球结膜出血、腹痛、便血等。

（四）腔隙性脑梗死

老年人多见，尤其是60岁左右。常有高血压、高脂血症和糖尿病。症状突然或隐袭发生，约30%患者症状可在36 h内逐渐加重。也有部分患者可以没有任何症状，仅在影像学检查时发现，所以有人又将其归类为无症状性脑梗死。临床上常见的腔隙综合征有纯运动卒中、纯感觉卒中、感觉运动卒中、构音障碍—手笨拙综合征、共济失调轻偏瘫综合征。

（1）纯运动卒中：约占腔隙性脑梗死的50%左右，有偏身运动障碍，表现为对侧面瘫、舌瘫和肢体瘫。也可为单纯的面瘫、舌瘫或单肢瘫痪，常不伴有失语、感觉障碍或视野缺损。病灶主要在内囊、脑桥基底部，有时在放射冠或大脑脚处。

（2）纯感觉卒中：约占腔隙性脑梗死的5%，主要表现为一侧颜面、上肢和下肢感觉异常或感觉减退。病灶主要位于丘脑腹后核，也可在放射冠后方、内囊后肢、脑干背外侧部分等。

（3）感觉运动卒中：约占腔隙性脑梗死的35%，累及躯体和肢体部分的纯运动卒中伴有感觉障碍。病变部位累及内囊和丘脑，由大脑后动脉的丘脑穿通支或脉络膜动脉病变所致。

（4）构音障碍—手笨拙综合征：约占腔隙性脑梗死的10%，其临床特征为突然说话不清，一侧中枢性面瘫、舌瘫（常为右侧）伴有轻度吞咽困难以及手动作笨拙，共济失调（指鼻试验欠稳），但无明显肢体瘫痪。病灶位于脑桥基底部上1/3和2/3交界处或内囊膝部上方。

（5）共济失调轻偏瘫：约占腔隙性脑梗死10%，常表现为突然一侧轻偏瘫，下肢比上肢重，伴有同侧肢体明显共济失调。病损通常在放射冠及脑桥腹侧。

此外，腔隙脑梗死还可引起许多其他临床综合征，如偏侧舞蹈性综合征、半身舞动性综合征、闭锁综合征、中脑丘脑综合征、丘脑性痴呆等。

（五）基底动脉尖综合征（TOB综合征）

本病以老年人发病为多，发病年龄23～82岁，平均为59～76岁。症状可有眩晕、恶心、呕吐、头痛、耳鸣、视物不清、复视、肢体无力、嗜睡、意识障碍、尿失禁等。

神经系统查体可见以下表现：

（1）中脑和丘脑受损的脑干首端栓塞表现：①双侧动眼神经瘫——出现眼球运动及瞳孔异常，一侧或双侧动眼神经部分或全部麻痹、眼球上视不能（上丘受累），瞳孔反应迟钝而调节反应存在，类似Argyu-Robertson瞳孔（顶盖前区病损）；②意识障碍，注意行为的异常，一过性或持续数天，或反复发作[中脑及（或）丘脑网状激活系统受累]；③异常运动与平身投掷、偏瘫、共济运动障碍及步态不稳，癫痫发作，淡漠，记忆力定向力差（丘脑受损）。

（2）大脑后动脉区梗死（枕叶、颞叶内侧面梗死）表现：视物不清，同向象限性盲或偏盲，皮质盲（双侧枕叶视区受换），Balint综合征（注视不能症、视物失认症、视觉失用症），严重记忆障碍（颞叶内侧等）。

四、辅助检查

（一）脑血管造影

脑血管造影是诊断缺血性脑血管疾病的重要辅助检查，尤其是外科治疗中所必需的最基本的检查评估措施，它不仅能提供脑血管是否存在狭窄，狭窄部位、程度，是否有粥样斑块、局部溃疡，侧支循环情况，而且还可发现其他病变以及评估手术疗效等。

如狭窄程度达到50%，表示管腔横断面积减少75%；狭窄度达到75%，管腔面积已减少90%；如狭窄处呈现“细线征”（图7-1），则管腔面积已减少90%～99%。

动脉粥样硬化上的溃疡形态可表现为：①动脉壁上有边缘锐利的下陷；②突出的斑块中有基底不规则的凹陷；③当造影剂流空后在不规则基底中有造影剂残留。(https://www.daowen.com)

颈动脉狭窄程度（%）=（1-狭窄动脉内径/正常颈内动脉管径）×100%。颈动脉狭窄可分为轻度狭窄＜30%）、中度狭窄（30%～69%）、重度狭窄（70%～99%）和完全闭塞。

（二）经颅多普勒超声（TCD）

多普勒超声可测定颈部动脉内的峰值频率和血流速度，可借以判断颈内动脉狭窄的程度。残余管腔越小其峰值频率越高，血流速度也越快。根据颈动脉峰值流速判断狭窄程度的标准见表7-1。

颈动脉指数等于颈总动脉的峰值收缩期频率除以颈内动脉的峰值收缩期频率。根据颈动脉指数也可判断颈内动脉狭窄的程度（表7-2）。

表7-1　多普勒超声探测颈内动脉狭窄程度

表7-2　颈动脉指数与颈内动脉狭窄

经颅多普勒超声（TCD）可探测颅内动脉的狭窄，如颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉主干的狭窄。

（三）磁共振血管造影（MRA）

MRA是一种无创检查方法，可显示颅内外脑血管影像。管腔狭窄10%～69%者为轻度和中度狡窄，此时MRA片上显示动脉管腔虽然缩小，但血流柱的连续性依然存在。管腔狭窄70%～95%者为重度狭窄，血流柱的信号有局限性中断，称为“跳跃征”。管腔狭窄95%～99%者为极度狭窄，在信号局限性中断中，若血流柱很纤细甚至不能显示，称为“纤细征”。目前在MRA像中尚难可靠地区分极度狭窄和闭塞，MRA的另一缺点是难以显示粥样硬化的溃疡。与脑血管造影相比，MRA对狭窄的严重性常估计过度，因此，最好与超声探测结合起来分析，可提高与脑血管造影的符合率。

（四）CT脑血管造影（CTA）

CT脑血管造影是另一种非侵袭性检查脑血管的方法。先静脉注入100～150 mL含碘造影剂，然后进行扫描和重建。与脑血管造影的诊断符合率可达90%。其缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因此，对狭窄程度的估计不够准确。

（五）正电子发射计算机断层扫描（PET）

PET即派特，在短暂性脑缺血发作（TIA）与急性脑梗死的早期定位诊断、疗效评价以及是否需做血管重建手术及其评价等方面具有重要的诊断价值。派特主要测量的指标是局部脑血容量（CBV）、局部脑血流量（rCBF）和脑血流灌注量（PR）。在脑缺血早期的1 h到数天形态学发生变化之前，派特图像表现为病灶区低灌注，脑血流量减少，大脑氧摄取量增加，脑血容量增加，这在一过性脑缺血发作和半暗区组织表现非常明显；脑缺血进一步发展，脑血流量会降低，图像表现为放射性缺损。

五、诊断

缺血性脑血管疾病要根据病史、起病形式、症状持续时间与发作频率，神经系统查体以及辅助检查，进行综合分析，做出诊断。依据脑血管造影、经颅多普勒超声、MRA、CTA及PET检查，不仅可对缺血性脑血管疾病做出定性、定量诊断，还可指导选择治疗方案与判断疗效。

诊断要点为：①年龄在50岁以上，具有动脉硬化、糖尿病、高脂血症者；②既往有短暂性脑缺血发作史；③多在安静状态下发病，起病缓慢；④意识多清楚，较少头痛、呕吐，有局限性神经系统体征；⑤神经影像学检查显示有脑缺血表现。

六、治疗

（一）TIA

应针对能引起TIA的病因与危险因素进行积极治疗，如高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等。

1.抗血小板聚集治疗

研究表明，抗血小板聚集能有效防止血栓形成和微栓子的形成，减少TIA发作，常用：①阿司匹林，可抑制环氧化酶，抑制血小板质内花生四烯酸转化为血栓素A2，故能抑制血小板的释放和聚集，但使用阿司匹林剂量不宜过大，否则同时亦抑制血管内皮细胞中的前列环素的合成，不利于对血栓素A2作用的对抗与平衡，阿司匹林的剂量为每日口服50～300 mg，有消化道溃疡及出血性疾患者慎用；②潘生丁可抑制磷酸二酯酶，阻止环磷酸腺苷（CAMP）的降解，抑制ADP诱发血小板聚集的敏感性，而有抗血小板聚集作用，常用剂量25～50 g，3次/天，可与阿司匹林合用，急性心梗时忌用；③抵克力得是一新型有效的抗血小板聚集药物，疗效优于阿司匹林，常用剂量为125～250 mg，1次/天。

2.抗凝治疗

对TIA发作频繁，程度严重，发作症状逐渐加重，或存在进展性卒中的可能性时，尤其是椎—基底动脉系统的TIA，如无明显的抗凝禁忌证，应在明确诊断后及早进行抗凝治疗。

常用药物：①肝素：在体内外均有迅速抗凝作用，静脉注射10分钟即可延长血液的凝血时间，方法：用肝素100 mg（12 500 U）加入10%GS 1 000 mL中，缓慢静脉滴注（20滴/分）维持治疗7～10天。定期监测凝血时间，并根据其凝血时间调整滴速，使凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍，凝血酶原活动20%～30%，维持24～48 h；②口服抗凝剂：病情较轻或肝素治疗控制病情后可用此法，华法林片首剂4～6 mg，以后2～4 mg/d维持。新抗凝疗片首剂为8 mg，以后7～2 mg/d维持，新双香豆素片，首剂300 mg，维持量为150 g/d，口服抗凝药一般要连用半年至1年，用药期间应及时检查凝血时间，抗凝治疗的禁忌证：70岁以上患者出血性疾病、血液病创口未愈、消化道溃疡活动期、严重肝肾疾病及颅内出血，妊娠者等；③低分子肝素：这是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片等，其大小相当于普通肝素的1/3，其出血不良反应小，同时有促纤溶作用，增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能。因此低分子肝素比其他肝素更安全，用法：低分子肝素5 000 U，腹部皮下垂直注射，1～2次/天，7～10天为一个疗程。

3.手术治疗

经检查提示短暂性脑缺血发作是由于该部大动脉病变如动脉粥样硬化斑块致严重动脉狭窄致闭塞所引起时，为了消除微栓子来源，恢复和改善脑血流，建立侧支循环，对颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄＞70%者，可考虑手术治疗。常用方法有：颈动脉内膜剥离术，颅外—颅内血管吻合术，及近年来发展起来的颈动脉支架成形术。

4.血管扩张药物

能增加全脑的血流量，扩张脑血管，促进侧支循环。引用罂粟碱30～60 mg加入5%葡萄糖液体点滴或川芎嗪80～160 mg加入5%葡萄糖液体点滴，14天为一个疗程，其他如丹参、烟酸等。

（二）脑血栓形成

脑血栓形成急性期治疗原则：①要特别重视超早期和急性期处理，要注意整体综合治疗与个体化治疗相结合，针对不同病情、不同病因采取针对性措施；②尽早溶解血栓及增加侧支循环，恢复缺血区的血液供应，改善微循环，阻断脑梗死的病理生理；③重视缺血性细胞的保护治疗，应尽早应用脑细胞保护剂；④积极防治缺血性脑水肿，适时应用脱水、降颅压药物；⑤要加强监护和护理，预防和治疗并发症；⑥尽早进行康复治疗，促进神经功能恢复；⑦针对致病危险因素的治疗，预防复发。

1.一般治疗

是急性缺血性脑血管病的基础治疗，不可忽视，否则可发生并发症导致死亡。意识障碍患者应予气道支持及辅助呼吸，定期监测PaO2和PaCO2。注意防治压疮及呼吸道或泌尿系感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。

2.调整血压

急性脑梗死后高血压的治疗一直存在争论，应慎用降血压药。急性脑卒中时血管自主调节功能受损，脑血流很大程度取决于动脉压，明显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响。Yamagnchi提出缺血性脑卒中急性期的血压只有在平均动脉压超过17.3 kPa或收缩压超过29.3 kPa时才需降压，降压幅度一般降到比卒中前稍高的水平。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。如血压过低，应查明原因，及时给予补液或给予适当的升压药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。

3.防治脑水肿

脑血栓形成后，因脑缺血、缺氧而出现脑水肿，在半小时即可出现细胞毒性水肿，继而在3～5天出现血管源性水肿，7～10天后水肿开始消退，2～3周时水肿消失。大面积脑梗死或小脑梗死者可致广泛而严重的脑水肿，如不及时处理，可并发脑疝死亡。常用有效降颅内压药物为甘露醇、呋塞米、甘油果糖和清蛋白。甘露醇快速静脉注射后，因它不易从毛细血管外渗入组织，从而能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血管内转移，达到脱水作用，同时增加尿量及尿Na+、K+的排出，尚有清除自由基的作用。通常选用20%甘露醇125 mL静脉快速滴注，1次/6～12 h，直至脑水肿减轻。主要不良反应有循环负担而致心力衰竭或急性肺水肿，剂量过大，应用时间长可出现肾脏损害。为减少上述不良反应，可配合呋塞米使用，常用剂量为20～40 mL/次静脉滴注，2～4次/天。用药过程中注意水及电解质平衡。甘油果糖具有良好的降颅压作用，常用量250 mL静脉滴注，1～2次/天；清蛋白具有提高血浆胶体渗透压作用，与甘露醇合用，取长补短，可明显提高脱水效果。用法2～10 g/次，静脉滴注，1次/天或1次/2天，连用7～10天。

4.溶栓治疗

适用于超早期（发病6 h以内）及进展型卒中。应用溶栓治疗应严格掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证。（1）适应证：①年龄小于75岁；②对CA系梗死者无意识障碍，对VBA梗死者由于本身预后极差，对昏迷较深者也不必禁忌，而且治疗开始时间也可延长；③头颅CT排除颅内出血和与神经功能缺损相应的低密度影者；④可在发病6 h内完成溶栓；⑤患者或家属同意。

（2）禁忌证：①溶栓治疗之前瘫痪肢体肌力已出现改善；②活动性内出血和已知出血倾向；③脑出血史，近6个月脑梗死史及颅内、脊柱手术外伤史；④近半年内活动性消化溃疡或胃肠出血；⑤严重心、肝、肾功能不全；⑥正在使用抗凝剂；⑦未控制的高血压，收缩压高于26.7 kPa，或舒张压高于14.7 kPa；⑧收缩压低于13.3 kPa（年龄小于60岁）。

（3）血栓溶解的原理：血栓溶解主要是指溶解血栓内纤维蛋白。纤维蛋白降解主要依靠纤溶酶，它产生于纤溶酶原被一系列活化因子激活时。纤溶酶原是一种相对分子质量为92 000的糖蛋白，由790个氨基酸组成，分为谷氨酸纤溶酶原和赖氨酸纤溶酶原，这两种酶原可被内源性的t-PA和外源性的尿激酶和链激酶所激活，在溶栓过程中，给予患者某些药物（如尿激酶、链激酶、t-PA等）可以促进血栓溶解，将血栓分解为可溶性纤维蛋白降解产物。

（4）常用溶栓剂及作用机制：溶栓剂共3代。①第一代：非选择性溶栓剂——链激酶（SK）、尿激酶（UK）。SK是国外应用最早、最广的一种溶栓剂，它通过与血中纤维蛋白原形成1:1复合物，再促进游离的纤溶酶原转化为纤溶酶，因此它是间接的纤溶酶激活剂。链激酶由于抗原性较强，易引起变态反应，溶栓同时也易引起高纤溶血症，目前临床上较少使用。欧洲几项大规模临床研究结果证实，SK溶栓死亡率及出血发生率高，效果不明显，不推荐使用。UK是一种丝氨酸蛋白酶，它可使纤溶酶原中的精氨酸560-缬氨酸561化学键断裂，直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，由于其无抗原性、无热源性、毒副反应小，且来源丰富等特点，至今仍是亚洲一些国家（如中国和日本）临床应用的主要药物。②第二代：选择性溶栓剂——重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（rscu-PA）ort-PA分子上有一纤维蛋白结合点，故能选择性地和血栓表层的纤维蛋白结合，所形成的复合物对纤溶酶有很高的亲和力及触酶活性，使纤溶酶原在局部转变为纤溶酶，从而溶解血栓，而很少产生全身抗凝、纤溶状态。但它价格非常昂贵，大剂量使用也会增加出血的可能性，同时由于其半衰期更短，因此有一定的血管再闭塞，使其临床应用受到一定的限制。Rscu-PA是人血、尿中天然存在的一种蛋白质，它激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原比激活血循环中游离的纤溶酶原容易。③第三代：试图用基因工程选择技术改良天然溶栓药物的结构，以提高选择性溶栓剂效果，延长半衰期，减少剂量，这类药物有嵌合型溶栓剂（将t-PA、scu-PA二级结构进行基因工程杂交而得）单克隆抗体导向溶栓。

（5）溶栓剂量：脑梗死溶栓治疗剂量尚无统一标准，由于人体差异、给药途径的不同，剂量波动范围也较大。通常静脉溶栓剂量大，SK 15万至50万U, UK 100万至150万U, rt-PA 10～100 mg；动脉用药SK 0.6万至25万U, UK 10万至30万U, rt-PA 20～100 mg。

（6）溶栓治疗时间：Astrup根据动物实验首次提出了“缺血半暗带”的概念，表明缺血半暗带仅存在3～4 h，因此大多数临床治疗时间窗定在症状出现后6 h内进行。美国食品与药物管理局（FDA）批准在发病3 h内应用rt-PA。尿激酶一般在发病6 h内进行。近来有学者提出6 h的治疗时间窗也绝不是僵化的，有些患者卒中发病超过6 h，如果侧支循环好，仍可考虑延迟性溶栓。

（7）溶栓治疗的途径：溶栓治疗的途径主要有静脉和动脉用药两种。在DSA下行动脉内插管，于血栓附近注入溶栓药，可增加局部的药物浓度，减少用药剂量，直接观察血栓崩解，一旦再通即刻停止用药，便于掌握剂量，但它费时（可能延误治疗时间）、费用昂贵，需要造影仪器及训练有素的介入放射人员，因而受到技术及设备的限制。相反静脉溶栓简便易行，费用低。近来有一些学者提出将药物注入ICA，而不花更多时间将导管插入MCA或在血栓近端注药。至于何种用药途径更佳，尚未定论，Racke认为动脉、静脉用药两者疗效无明显差异。

（8）溶栓治疗脑梗死的并发症。

①继发脑出血。A.发生率：多数文献报道，经CT证实的脑梗死后出血性梗死自然发生率为5%～10%；脑实质出血为5%，WardLaw等综述1992年以前30多篇文献的1573例应用UK、SK、rt-PA经静脉或动脉途径溶栓治疗，出血性脑梗死发生率为10%。1781例溶栓治疗继发脑实质出血发生率为5%。当然不同给药方法和时机，出血的发生率不同，据现有资料颅内出血的发生率为4%～26%；B.最主要危险因素：a.溶栓治疗时机：高血压，溶栓开始前收缩压超过24～26.7 kPa或舒张压超过14.7～16 kPa。b.溶栓药物的剂量：脑水肿，早期脑CT检查有脑水肿或占位效应患者有增加出血性梗死的发生率。C.潜在的危险因素：年龄（70岁以上）、病前神经状况、联合用药（如肝素、阿司匹林等）。D.发生机制可能是：继发性纤溶亢进和凝血障碍；长期缺血的血管壁已经受损，在恢复血供后由于通透性高而血液渗出；血流再灌注后可能因反射而使灌注压增高。

②再灌注损伤。再灌注早期，脑组织氧利用率低，而过氧化脂质含量高，过剩氧很容易形成活性氧，与细胞膜脂质发生反应，使脑细胞损害加重。通常脑梗死发病12 h以内缺血脑组织再灌注损伤不大，脑水肿较轻，但发病12 h以后则可能出现缺血脑组织过度灌注，加重脑水肿。

③血管再闭塞。脑梗死溶栓后血管再闭塞发生率约为10%～20%，其发生原因目前尚不十分清楚，可能与溶栓药物的半衰期较短有关，尿激酶的半衰期为16分钟，PA仅为7分钟；溶栓治疗可能伴有机体凝血活性增高。

5.抗凝治疗

临床表现为进展型卒中的患者，可有选择地应用抗凝治疗。但有引起颅内和全身出血的危险性，必须严格掌握适应证和禁忌证。抗凝治疗包括肝素和口服抗凝剂。肝素：12 500 U加入10%葡萄糖1 000 mL中，缓慢静脉滴注（每分钟20滴），仅用1～2天，凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍，凝血酶原活动度在20%～30%。但有关其疗效及安全性的确切资料有限，结果互有分歧。低分子肝素安全性增加，但其治疗急性缺血性脑血管病的疗效尚待评估，目前已有的资料难以做出肯定结论。用法：速避凝3 000～5 000 U，腹部皮下垂直注射，1～2次/天。口服抗凝剂：新双香豆素300 mg，双香豆素100～200 mg或华法林4～6 mg，刚开始时每天检查凝血酶原时间及活动度，待稳定后可每周查1次，以便调整口服药物剂量。治疗期间应注意出血并发症，如有出血情况立即停用。

6.降纤治疗

降解血栓纤维蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成或帮助溶解血栓。适用于脑血栓形成早期，特别是合并高纤维蛋白血症患者。常用药物有巴曲酶、蛇毒降纤酶及ancrod等。

7.抗血小板凝集药物

抗血小板凝集药物能降低血小板聚集和血黏度。目前常用有阿司匹林和盐酸噻氯匹定。阿司匹林以小剂量为宜，一般50～100 mg/d，盐酸噻氯匹定125～250 mg/d。

8.血液稀释疗法

稀释血液和扩充血容量可以降低血液黏稠度，改善局部微循环。常用低分子右旋糖酐或706代血浆500 mL，静脉滴注，1次/天，10～14天为1个疗程。心肾功能不全者慎用。

9.脑保护剂

目前临床上常用的制剂有：①钙离子拮抗药，能阻止脑缺血、缺氧后神经细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环，常用的药物有尼莫地平、尼莫通、盐酸氟桂嗪等；②胞二磷胆碱，它是合成磷脂胆碱的前体，胆碱在磷脂酰胆碱生物合成中具有重要作用，而磷脂酰胆碱是神经膜的重要组成部分，因此具有稳定神经细胞膜的作用，胞二磷胆碱还参与细胞核酸、蛋白质和糖的代谢，促进葡萄糖合成乙酰胆碱，防治脑水肿，用法：500～750 mg加入5%葡萄糖液250 mL，静脉滴注，1次/天，10～15天为1个疗程；③脑活素，主要成分为精制的必需和非必需氨基酸、单胺类神经介质、肽类激素和酶前体，它能通过血脑屏障，直接进入神经细胞，影响细胞呼吸链，调节细胞神经递质，激活腺苷酸环化酶，参与细胞内蛋白质合成等，用法：20～50 mL加入生理盐水250 mL，静脉滴注，1次/天，10～15天为1个疗程。

10.外科治疗和介入治疗

半球大面积脑梗死压迫脑干，危及生命时，若应用甘露醇无效，应积极进行去骨瓣手术减压和坏死脑组织吸出术。对急性大面积小脑梗死产生明显肿胀及脑积水者，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。对颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄＞70%者，可考虑手术治疗。常用的手术方法有颈动脉内膜剥离修补术，颅外—颅内血管吻合术及近年来发展起来的颈动脉支架成形术。

11.康复治疗

主张早期进行系统、规范及个体化的康复治疗。急性期一旦病情平稳，应立即进行肢体功能锻炼和语言康复训练，降低致残率。

（三）脑栓塞

（1）发生在颈内动脉前端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死可发生严重的脑水肿，继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时需要进行大颅瓣切除减压。大脑中动脉主干栓塞可立即施行栓子摘除术，据报道70%可取得较好疗效，亦应争取在时间窗内进行溶栓治疗，但由于出血性梗死更多见，溶栓适应证更应严格掌握。

（2）由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。房颤患者可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗。由于个体对抗凝药物敏感性和耐受性有很大差异，治疗中要定期监测凝血功能，并随时调整剂量。在严格掌握适应证并进行严格监测的条件下，适宜的抗凝治疗能显著改善脑栓塞患者的长期预后。

（3）部分心源性脑栓塞患者发病后2～3 h内，用较强的血管扩张剂如罂粟碱点滴或吸入亚硝酸异戌酯，可收到较满意疗效，亦有烟酸羟丙茶碱（脉栓通、烟酸占替诺）治疗发病1周内的轻中度脑梗死病例收到较满意疗效者。

（4）对于气体栓塞的处理应采取头低位，左侧卧位。如系减压病应立即行高压氧治疗，可使气体栓塞减少，脑含氧量增加，气体栓塞常引起癫痫发作，应严密观察，及时进行抗癫痫治疗。脂肪栓的处理可用血管扩张剂，5%硫酸氢钠注射液250 mL静脉滴注，2次/天。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。

（四）腔隙性脑梗死

该病无特异治疗，其关键在于防治高血压动脉粥样硬化和糖尿病等。急性期适当的康复措施是必要的。纯感觉性卒中主要病理是血管脂肪透明变性，巨噬细胞内充满含铁血黄素，提示红细胞外渗，因此禁用肝素等抗凝剂，但仍可试用阿司匹林、潘生丁；纯运动型较少发生血管脂肪变性，可以应用肝素、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶，但应警惕出血倾向。腔隙性梗死后常有器质性重症抑郁，抗抑郁药物患者常不易耐受，最近有人推荐选择性8-羟色胺重摄取抑制药Ciralopram 10～14 mg/d，治疗卒中后重症抑郁安全有效，无明显不良反应。无症状型腔隙性脑梗死主要针对其危险因素：如高血压、糖尿病、心律失常、高脂血症、高黏血症及颈动脉狭窄等，进行积极有效的治疗，对降低其复发率至关重要，对本病的预防也有极其重要的意义。