肾病综合征
一、疾病概述
肾病综合征（NS）是指一组表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床证候群。这些表现都直接和间接地与肾小球滤过膜对血浆清蛋白的滤过增加，致使大量清蛋白从尿中丢失有关，所以，诊断的关键应为大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿是十分少见的。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果，又有人将诊断的要点定为大量蛋白尿，但在严重低蛋白血症时，尿蛋白的排出量减少而达不到一定标准，并不能因此而排除肾病综合征的诊断。虽然肾病综合征作为一组临床证候群具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面也有共同的规律。但是，由于这是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其表现、机制和防治各方面又各有其特点。肾病综合征不应被用作疾病的最后诊断。
肾病综合征不是一个独立的疾病，而是许多疾病过程之中，损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一个证候群。这些肾脏疾病大致可分为三类：①光镜下肾小球无明显病理改变的原发性肾病综合征；②原发性肾小球肾炎和继发性肾小球疾病导致的肾病综合征；③其他肾脏疾病。
临床上区分肾病综合征的病因时可概括为原发性和继发性两类。只有在认真排除了继发性肾病综合征的可能性，才可下原发性肾病综合征的诊断。继发性肾病综合征的原因很多，常见者为糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变、药物及感染引起的肾病综合征，我国又以前3种为最常见。一般说，儿童应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年人则应着重排查有无代谢性疾病和新生物有关的肾病综合征。此外，原发性肾病综合征占小儿肾病综合征的80%，而在成人仅为25%；约有50%的成人肾病综合征病因为继发性肾小球肾炎，儿童则为10%～15%。
引起原发性肾病综合征的病理类型也有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化5种病理临床类型最为常见。其中儿童及青少年以微小病变肾病较多；中年以膜性肾病多见，国内资料提示系膜增生性肾炎占25%～31.8%，应引起临床重视。
大量蛋白尿是肾病综合征的特征，亦是肾病综合征病理生理改变的基础。蛋白尿形成的机制，目前已确认肾小球基膜通透性变化是根本原因，包括电荷屏障、孔径屏障的变化。而肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白，并对之进行分解代谢的能力对蛋白尿的形成也有一定影响。蛋白尿还受血浆蛋白浓度及肾小球滤过率等因素的影响。由于大量清蛋白从尿中丢失，于是就出现了水肿、低蛋白血症、高脂血症、内环境紊乱和感染等一系列并发症。
肾病综合征是以水肿为主的症候群，在中医学中应归入“水肿”的范畴。水肿、精微流失与亏损为本综合征的中心证候。水肿几乎为必见症状，多数为全身性水肿，甚至有胸腔积液、腹腔积液。精微流失系指蛋白质等精微物质从尿液泄漏流失，尿液外观含多量泡沫，消散缓慢；精微亏损指血浆蛋白明显下降。引起本综合征的病因有：①风邪外袭：风邪上受，经由鼻窍、皮毛而袭肺，并循经络而及肾，肺气失于宣畅，肾气不能蒸化，则水液不能正常敷布，精微亦难以固摄；②水湿内侵：居处潮湿、冒雨涉水、恣饮生冷，皆可致水湿内侵，阻遏三焦气化功能，使清气不升，精微下泄，浊气不降，水道闭塞；③湿热疮毒：疮毒湿火、烂喉丹痧、猩红斑疹以及虫咬螫等诸毒，均可湿热弥散三焦，五脏功能障碍，使水液流行逆乱，不循常道而外溢肌肤；④劳倦饥饿：劳伤或纵欲，饥饱不一，均能耗气伤精，累及脾肾，致精血亏乏，水湿内生，横逆泛溢。以上病因导致肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能的失常。由于外邪侵袭，肺失治节、肃降，可以出现面部水肿，或加重原来脾肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿潴留泛溢；肾虚不能气化，州都之官失用，皆可引起水肿。故《景岳全书・肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”在水肿的形成过程中，还要注意水、气、血三者的关系。气行则水行，气滞则水停；“血不利则为水”，血能病水，水能病血，实际上水与气血的关系，反映了肝与水液代谢的关系，肝气条达，则无气滞，亦不会产生淤血；肝失疏泄，气机不畅、气滞血瘀，则可产生水肿。所以，水肿的发生间接也与肝有关。
本综合征急性起病者，以感受风热或湿热之邪为主，或初感风寒湿邪，久而湿郁化热。风邪袭肺，肺失通调，水道不利；湿热壅遏、脾运失健，水津不布。随着治疗及病势发展的趋向，或邪去正安而病愈；或邪去正伤，由实转虚；或邪恋正伤，虚实夹杂。若为邪去正伤，可因伤及肾气而转化为肾气亏虚证；伤及脾肾之阳而转化为脾肾阳虚证。如为邪恋正伤者，风寒湿热之邪可循经络及肾，瘀阻肾络而转化为肾络瘀阻证；邪热入里，灼伤肝肾之阴，可转化为肝肾阴虚证；邪毒内陷，留着不去，耗伤正气，可转化为湿毒内留、正气耗竭之危重证候。其慢性起病者，起病即以正气虚弱为主要表现，其病机多循气虚—阳虚—阴阳两虚—虚中夹实的规律转化，亦有由气阴两虚转化为阴阳两虚者。病位则由肾—脾肾或肝肾—多脏器损伤的规律转化。
肾病综合征临床治疗困难。使用激素和免疫抑制药治疗，虽可使一部分患者完全缓解，但复发率高，对维持肾功能的远期疗效并不确切，同时这些药物也存在明显的不良反应。中医药发挥辨证施治的特长，结合专方专药治疗肾病综合征，或在结合激素和免疫抑制药治疗并克服其毒性和不良反应方面，取得了长足的进步，明显提高了疗效，还使不少难治性肾病综合征获得缓解，并能长时间地维持肾功能的稳定。
二、诊断要点
（一）临床表现
肾病综合征的起病方式不固定，但以水肿为主诉而就诊者较多，也有仅仅发现尿泡沫较多，也有无任何症状偶然因体检而发现，症状和体征很少特异性。如有以下临床表现，可以临床诊断为肾病综合征。
1.高度蛋白尿（＞3.5 g/d）
这是肾病综合征的标志，这样大量的蛋白尿在其他肾小球疾病是极少见到的。尿蛋白量与GFR、血浆清蛋白浓度和饮食有关。为了避免烦琐，临床上可以测定尿蛋白/尿肌酐比值，＞3.5（以mg/dL为单位）即属于肾病综合征程度的蛋白尿。
2.低蛋白血症（＜30 g/L）
这是长期丢失大量蛋白尿的后果，但并不是所有有大量蛋白尿的患者都会出现低蛋白血症，只有当肝脏清蛋白合成等代偿作用无法弥补尿蛋白大量丢失时，才会出现低蛋白血症，并因此影响血浆渗透压，造成血浆有效容量减少，可出现直立性低血压、昏厥，甚至急性肾衰竭。
3.水肿
水肿常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性，而且与体位明显相关。肾病综合征时水钠潴留主要在血管外，造成组织间液增加。一般来说出现凹陷性水肿时，水钠潴留已超过5kg。
4.高脂血症
血浆胆固醇升高（＞6 mmol/L），而甘油三酯的水平正常，在严重时有极低密度脂蛋白（VLDL）增加，甘油三酯和胆固醇都增加。尿内可发现圆形脂肪小体和脂肪管型。高脂血症的严重程度与患者的年龄、吸烟史、营养状态、肥胖程度、有无糖尿病有关。狼疮性肾炎所致的肾病综合征可无高脂血症。长期的高脂血症，尤其是LDL上升及HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗死的危险性。高脂血症与肾脏病密切相关，是继高血压、蛋白尿之后明确为促使肾脏病进展的非免疫性因素之一，是肾小球硬化发生发展的独立致病因素。高胆固醇血症和高密度脂蛋白血症两者与肾小球硬化的相关性已很明确，近年来高甘油三酯（TG）血症及富含TG的脂蛋白对肾脏的致病性研究受到越来越多学者的关注。
5.高凝状态和血栓形成
由于高胆固醇血症及高纤维蛋白原血症的联合影响，血浆黏稠度增加，容易发生高凝状态。肾静脉血栓（单侧或双侧性）是肾病综合征高凝状态的结果，也可能发生周围静脉或（及）动脉和肺动脉及静脉闭塞。
6.电解质和内分泌代谢的变化
（1）钠的潴留和钾排泄的增加。
（2）尿锌排泄增加，导致锌缺乏，引起发育障碍、性功能减退和创伤愈合延迟。
（3）丢失甲状腺—结合球蛋白使甲状腺功能试验异常。
（4）丢失与维生素D3结合蛋白可引起维生素D缺乏症、继发性甲状旁腺功能亢进和骨病。
（5）丢失抗凝血酶等因子可能会引起高凝状态，增加血栓形成倾向，可导致肾静脉血栓形成。
（二）体征
肾病综合征的主要体征是程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症呈正相关，与病情及病变严重性无关。
（三）检查与检验
1.尿常规及肾功能检查
24 h尿蛋白定量＞3.5 g，尿中可出现红细胞及管型。肾功能可正常，肾小球滤过功能可有下降。
2.血清蛋白电泳测定
原发性肾病综合征血清蛋白降低，α2球蛋白及β球蛋白升高，γ球蛋白可正常或降低。继发性肾病综合征血清蛋白降低，α2球蛋白及β球蛋白升高不明显，而γ球蛋白增高明显。
3.血清补体测定
补体经典途径激活者，C1q、C4、C2、C3活性降低，旁路途径激活者仅有C3降低。
4.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳
微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿主要见于肾小球滤过膜损害严重伴有肾小管—间质损害。
5.尿C3测定
含量增加主要见于增生性及硬化性病例。
6.尿酶测定
尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）与尿蛋白浓度之比[NAG（mu/mL）/尿蛋白（mg/mL）]在10以上多数提示为肾炎性肾病综合征，在10以下多为微小病变型肾病综合征。当病变影响到肾小管及间质时尿溶菌酶增高。
7.尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定
多数微小病变型病例尿FDP＜1.25μg/mL，而多数增生性肾炎病例尿FDP＞1.25μg/mL。若尿FDP持续＞3μg/mL，提示病变活动较强。
8.肾穿刺活检
在充分排除继发性肾病综合征的基础上，才可做出原发性肾病综合征的诊断，而其病理诊断必须依据肾活检。肾活检对成年人，特别是年龄较大者，很有必要。因为成人肾病综合征，由微小病变引起者仅20%左右，其病理类型多样化，肾活检对于正确制订治疗计划和估计预后很有帮助。引起肾病综合征的常见病理类型如下：
（1）微小病变（MCD）：本型约占小儿原发性肾病综合征的80%，随年龄增长而逐渐降低，在大于16岁的成人中，约占20%。肾病综合征的临床表现常很典型，以单纯性蛋白尿为主，尿蛋白呈高度选择性，对激素治疗敏感（常于用药1个月左右出现明显效果），但易复发，较少进展为肾衰竭。
（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：本型在我国原发性肾病综合征成人中约占30%，在青少年较常见。在不知不觉中发现大量蛋白尿，或蛋白尿发生在前驱感染之后，多数患者有镜下血尿，约30%患者有高血压，较易进展为肾功能不全。系膜增生轻微者，对激素的反应尚可，但疗程较长。
（3）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）：可发生于各种年龄，多在40岁以前发生肾病综合征，在特发性肾病综合征中约占15%，在肾病综合征之前多有长期的无症状蛋白尿，2/3以上的病例在诊断时有明显的肾病综合征表现，伴有血尿和高血压。大部分病例对激素疗效不佳，肾小球滤过率进行性降低，低蛋白血症明显者，发展至尿毒症颇为迅速。
（4）膜性肾病（MN）：可见于任何年龄，但年龄越大越常见，在诊断时患者常超过30岁，在我国约占肾病综合征的10%，男性较女性多见。本病的病程进展缓慢，通常持续蛋白尿多年，肾功能才逐渐恶化，病情进行过程中逐渐出现高血压及肾小球滤过功能损害。肾病综合征可自发性缓解和复发交替。免疫抑制药治疗可使肾病综合征不同程度缓解和保存肾功能，而且未见有近期的严重不良反应。
（5）膜增生性肾炎（MPGN）：分为Ⅰ型和Ⅱ型，临床上较少见，仅占成人肾病综合征的7%，约60%膜增生性肾炎表现为肾病综合征，常有血尿、高血压或（及）肾功能损害，有持续性低补体血症存在，易发生肾静脉血栓形成。药物治疗不满意，自然缓解也不常见。目前常用治疗为隔日维持剂量激素与抗血小板凝集药物的长期联合应用。
（四）鉴别诊断
主要与引起继发性肾病综合征的疾病相鉴别。常见的疾病有以下几种。
1.糖尿病肾病
糖尿病肾病出现肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应做肾活检以明确病理诊断。
2.狼疮性肾炎
多见于年轻女性，常伴有系统性病变，特别是发热、关节痛、皮疹、血沉显著增快、贫血、血小板减少及球蛋白明显增高，血清抗核抗体阳性率可达95%，补体测定可见C4、C1q与C3一致显著下降。
3.肾淀粉样变性
淀粉样变性是一种全身性代谢性疾病。原发性淀粉样变性病因不详，约有1/4的病例肾脏受累。继发性淀粉样变性发生于某些慢性疾病，约3/4的病例肾脏受累。多发性骨髓瘤最常合并淀粉样变性，有1/3的病例发生肾损害。肾淀粉样变性的早期表现为无症状性蛋白尿，逐渐发展为肾病综合征，最后死于肾衰竭。本病多见于中老年，有舌、心脏、消化道改变；肝、脾、骨髓也常受累。确立诊断需做肾穿刺活检。
4.过敏性紫癜性肾炎
多发生在6～7岁儿童。秋末至春初多见，可有上感或食物、药物过敏因素。临床上特征性过敏性紫癜、关节痛及胃肠道症状可帮助诊断。在不典型病例，特别是成年患者应仔细询问病史及行细致的临床检查，努力发现肾外表现是重要的。
5.多发性骨髓瘤
多发于中老年男性患者，有骨痛、骨侵蚀、病理性骨折及贫血、出血倾向等病变；血清蛋白电泳出现异常的M蛋白成分或尿中轻链蛋白持续阳性，骨髓涂片或组织活检有异形浆细胞增生，且数目应在10%以上。轻链型多发性骨髓瘤多出现肾功能损害，称为“骨髓瘤肾”。但临床上此类患者常缺乏典型的临床表现，往往只能通过多部位的组织活检而得到确诊，应提高对此类疾病的重视。不能轻易诊断或排除。
6.肿瘤相关的肾病综合征
各种恶性肿瘤均可通过免疫机制或释放异常蛋白成分引起肾病综合征，如淋巴瘤、白血病、支气管肺癌及结肠癌等。肿瘤引起的肾损害主要表现为蛋白尿，极少引起肾功能损伤。肿瘤相关肾病的病理类型常见的有膜性肾病、肾小球系膜增生、微小病变、膜增生性病变、新月体肾炎、淀粉样变性等，病理类型多种多样，且与肿瘤的性质和部位无明显相关性。一般来说。实体肿瘤引起膜性病变最常见，其次为系膜增生性病变，霍奇金病主要引起肾脏微小病变。肾损害可以是肿瘤的首发症状，而且肿瘤引起肾损害的组织形态学改变缺乏特异性，因此必须重视临床病情分析。肿瘤相关肾病治疗的关键是积极治疗肿瘤，一般来说，肿瘤病灶切除或经有效放化疗而缩小，肾病即可得到缓解。
三、西医治疗
（一）一般治疗
1.休息
肾病综合征，尤其在水肿期，应以卧床休息为主，同时注意保证床上或床旁活动。在缓解期，可逐步增加活动量，但若因此增加了尿蛋白的漏出，又应酌情减少活动。
2.饮食治疗
（1）控制钠盐摄入：水肿时应进行低盐饮食，一般摄取钠1.2 g/d。水肿严重时限制为0.5 g/d。
（2）蛋白质和脂肪：由于大量蛋白尿，肾病综合征时患者往往呈现负氮平衡，机体处于营养不良状态，同时肝脏合成清蛋白的功能增强，如果饮食给予足够的蛋白质和热量，则患者每日可合成清蛋白22.6 g。因此，在肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白质摄入[1～1.5 g/（kg・d）]有助于缓解低蛋白血症及其并发症。但由于限制蛋白质入量可延缓慢性肾功能损害的进展，对于慢性、非极期的肾综合征应摄入较少量、高质量的蛋白质[0.7～1 g/（kg・d）]。至于出现慢性肾功能损害时，则应给予低蛋白饮食[一般0.65 g/（kg・d）]。供给蛋白质的同时，热量的摄入也必须充分，每摄入1 g蛋白质，必须同时摄入非蛋白质热量138.1 kJ（33kcal）。但脂肪不能作为主要的热量来源。一般不应超过总热量的1/3，低脂饮食对蛋白尿和高脂血症均有效。通过口服鱼油提供人体必需、自身不能合成的多不饱和脂肪酸对肾病综合征的治疗有积极意义。黄芪当归合剂可促进肝脏合成蛋白质，可长期应用。
（3）足够热能：肾病综合征患者必须供应足够的热能，使蛋白质充分利用，避免氨基酸氧化。一般146.5 kJ，肥胖者可适当降低。
（4）丰富的维生素和矿物质：应选择富含铁及维生素A、维生素C及B族维生素的食物。由于长期大量蛋白尿，可导致钙磷缺乏，易发生低钙血症，注意补钙。微量元素锌可适当补充，铜、铁等物质应根据血中浓度补充。
（二）药物治疗
1.水肿的治疗
（1）利尿药：如限制水钠仍不能控制水肿，则需要使用利尿药。首选利尿药是呋塞米，一般按先口服，后静脉注射的原则。口服从20 mg，2次/天开始，可递增至60～120 mg/d。静脉注射较口服效果好，可将呋塞米（≤100 mg）加入葡萄糖液内，缓慢静脉注射。呋塞米长期用药（7～10天）后，其利尿效果大为减弱，故最好采用间隙用药（停3天后再用）。使用呋塞米应注意出现低血钾可能。配合使用保钾利尿药可避免此不良反应并增强利尿效果。如螺内酯（安体舒通）20 mg/次，3次/天；或氨苯碟啶25 mg/次，3次/天。于单独应用呋塞米后常规补钾是不必要的，可让患者多食用一些含钾丰富的食物。
（2）静脉补充清蛋白或血浆：对于低血容量，特别是因低血容量而少尿时应用人体清蛋白或血浆，有很好的利尿作用，特别是输液结束时给予袢利尿药（如呋塞米）更可增加利尿效果。但不应将血浆制品作为营养品及利尿药而频繁使用。否则可增加肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担，有资料表明给予血浆蛋白组的患者对激素治疗的反应性下降，蛋白尿缓解速度减慢。此外，也可造成其他不良反应。所以，仅在以下情况短暂输注清蛋白或血浆是适宜的。①有严重水肿，静脉注射呋塞米后仍不能达到利尿消肿的效果；②使用呋塞米后，患者出现血容量不足的表现，甚至引起肾前性肾功能减退。用法：静脉滴注清蛋白或血浆之后。接着立即静脉滴注呋塞米80～120 mg（加入葡萄糖液体内），缓慢滴注40～60分钟。
2.降蛋白尿的特异性药物治疗
部分患者如MCD，单纯激素治疗即可取得满意疗效。一般来说，细胞毒药物及免疫抑制药不作为一线用药，应考虑其毒性和不良反应、具体病情及患者的经济能力。但对于单纯激素治疗不敏感的病例常需联合细胞毒、免疫抑制药等药物以增加巩固疗效。
（1）糖皮质激素。①使用原则：首剂要足，一般小于40 mg/d无效；疗程要长，维持1年以上者复发较少；减量要慢，快则易复发，使用2周即对垂体产生抑制，突然停药可造成不良反应。②用法：临床上使用激素可分为3阶段：诱导缓解阶段、逐渐减量阶段、小剂量维持阶段。对于各种不同病因及病例类型患者应予个体化治疗。①口服疗法：泼尼松1 mg/（kg・d）开始，一般连续使用4～8周后减量，减量速度要慢，维持时间要长；②大剂量糖皮质激素静脉冲击疗法：可迅速、完全地与糖皮质激素受体结合，使其达到饱和，并完全抑制一些酶的活性，从而发挥激素抗感染、免疫抑制及利尿的最大效应，且不良反应相对较少，但应注意血压明显升高、兴奋、消化道溃疡等的发生。剂量及疗程；目前常用0.5～1 g甲泼尼龙溶于250 mL葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/天，连用3天为1个疗程，必要时可重复使用1～2个疗程。疗程结束后继续给予中等剂量的泼尼龙（30～40 mg/d）口服，病情缓解后逐步减量。有学者使用地塞米松冲击治疗，用法：地塞米松30～70 mg/d，或1～2 mg/（kg・d），连用3天，疗程结束后改为泼尼松口服。由于地塞米松对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制时间长（48～72 h），而甲强龙为12～36 h，可引起肾上腺皮质功能减退，故一般不主张使用地塞米松冲击疗法。③注意事项：使用时应重视其不良反应，主要是糖皮质激素对三大代谢、消化系统、中枢神经系统、心血管系统、肌肉骨骼系统、泌尿系统、内分泌系统的不良影响，长期应用注意骨质疏松、感染及肿瘤的发生。长期激素治疗者应给予低盐、低糖、低脂、高蛋白饮食同时适当补充钙、钾、维生素D等。肾上腺皮质功能亢进、青光眼、精神病、癫痫、真菌感染、妊娠早期者忌用。
（2）细胞毒药物。①环磷酰胺（CTX）：属于烷化剂类细胞毒药物，能增加激素治疗肾病综合征的缓解率，但本身没有降蛋白尿的作用。可采用口服和静脉给药方法。常规方案是每日口服100 mg或隔日200 mg静脉注射，当药物累积剂量达6～8 g时停药。亦可在激素诱导缓解的基础上，CTX 1 g溶于250 mg葡萄糖注射液中静脉滴注，每月1次。根据具体病情可使用6～8次。目前多使用每月一次给药的方案，以减少不良反应。主要不良反应有：性腺抑制（尤其是女性的卵巢衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。②苯丁酸氮芥：也是一种烷化剂，对生殖系统的毒性作用少于CTX，故临床上多用于儿童患者，因其局部刺激性较大，必须静脉给药。常用剂量为0.1～0.2 mg/（kg・d），疗程6～12周。
（3）免疫抑制药。环孢素A（CsA，新山地明、田可）：其免疫抑制机制主要是选择性抑制Th细胞的产生和释放，抑制其上IL-1受体的表达，抑制IL-2的产生及T细胞产生IFN。CsA对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫的抑制作用具有较高的选择性。
主要不良反应有：①肾毒性，可使血清肌酐（Scr）和尿素（BUN）水平呈剂量依赖性和可逆性的升高，长期应用可造成不可逆的肾小管萎缩和间质纤维化，CsA剂量小于5 mg/（kg・d）时，发生肾实质损害的危险性较小；②高血压；③病毒感染，可增加巨细胞病毒的感染；④肝损害；⑤胃肠道症状等。CsA用法：儿童的起始剂量为100～150 mg/（m2・d），成人剂量不超过5 mg/（kg・d），血药浓度保持在150～200 ng/mL；若病情缓解，尿检蛋白转阴，可在CsA治疗6～12周后撤减，常以每月减量1/4。至最少剂量2 mg/（kg・d）维持，一般维持2年以上。
使用注意事项：①剂量不可过大，成人不超过5 mg/（kg・d），儿童不超过6 mg/（kg・d）；②用药过程中若Scr持续升高超过原有水平的30%时应减量至0.5～1 mg/（kg・d）；③CsA治疗3个月以上临床效果不明显时应停用；③治疗期间应定期检测血药浓度以指导治疗；④肾功能受损者，开始剂量不应大于2.5 mg/（kg・d），Scr超过180μmol/L者，最好不用；⑤应用1年以上的患者，应进行肾活检观察肾小管间质的病变情况。
霉酚酸酯（MMF，吗替麦考酚酯，商品名骁悉）：口服后迅速水解为具有活性的霉酚酸（MPA），是一种新型抗代谢免疫抑制药。MPA可通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，来抑制鸟嘌呤核苷酸的合成，淋巴细胞比其他体细胞更依赖这条合成途径，故MPA具有更强的抑制淋巴细胞增生的能力，还可以诱导活化的淋巴细胞凋亡，减少炎症细胞的聚集，减轻炎症损伤。最初该药用于器官移植，20世纪90年代后期该药用于治疗特殊类型的狼疮性肾炎、系统性血管炎及部分难治性肾病综合征取得明显疗效。MMF的用法：诱导剂量1～2 g/d，每天分2次空腹口服，持续3～6个月后减量至0.5 g/d，维持治疗6～12个月。维持时间过短（不到6个月）则停药后易复发。MMF一般需与激素合用，不可与硫唑嘌呤合用。MMF短期不良反应较CTX及CsA等均轻，主要不良反应是骨髓抑制、感染、肝功能损害、胃肠道症状。对于MMF的适应证、治疗时间及长期应用的安全性还需要进一步研究。
FK506（他克莫司，普乐可复）：是20世纪90年代新推出的一种免疫抑制药。可选择性抑制不同免疫应答中的淋巴细胞分泌的各种细胞因子，如IL-2、IL-3、IL-4、γ-IFN等，还能破坏同种异型性抗原刺激的T细胞上IL-2受体的表达。其治疗作用与CsA相似，但肾毒性小于CsA。目前FK506用于治疗肾病的研究尚不多。FK506的用法：成人起始剂量为0.1 mg/（kg・d），血药浓度维持在5～15 ng/mL，疗程为12周，若病情缓解，FK506可减量至0.08 mg/（kg・d），再维持12周，6个月后减至0.05 mg/（kg・d）维持。
雷公藤（TW）：具有抗感染及免疫抑制的作用，但无激素不良反应。用法：儿童，治疗剂量为1mg/（kg・d），维持3个月以上；成人，1～2 mg/（kg・d），维持治疗4～8周，以后改为1 mg/（kg・d），维持6～12个月。注意事项：少数患者服后可发生胃肠道反应，但可耐受；若出现白细胞减少，血小板减少，停药后可恢复正常；女性患者可出现月经紊乱，男性患者可引起精子数目减少、活力降低等不良反应；哺乳期妇女服此药需断奶，孕妇忌用。
（4）降脂治疗。重视高脂血症的治疗对肾病综合征的长短期疗效均有好处。首先应避免进食富含胆固醇的食物，鼓励进食富含不饱和脂肪酸的食物（如鱼油和葵花子油）、戒烟及适当运动，在利尿治疗时应避免使用噻嗪类等可使血脂升高的药物。目前临床上尚无特效的药物能够控制血脂而无明显的不良反应。一般应以中药治疗为主。严重高脂血症时，可服降脂药物，目前比较推荐的是3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，即他汀类药物（statins）。最近大量研究发现他汀类药物除具有降脂作用以外，还有抗感染、免疫调节、抑制系膜细胞增生和细胞外基质产生等作用，能够延缓肾功能损害，具有非降脂的肾脏保护作用。常用的他汀类药物有：洛伐他汀（lovastatin。美降之、罗华宁、洛特），常用剂量10～80 mg/d，每晚顿服；辛伐他汀（simvastatin，舒降之、苏之），5～80 mg/d，每晚顿服；普伐他汀（pravastatin，普拉固、美乐百镇），10～80 mg/d，每晚顿服；氟伐他汀（fluvastatin，来适可），20～80 mg/d，每晚顿服；阿伐他汀（atorvastatin，力普妥），10～80 mg/d，每晚顿服。他汀类药物可降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C。研究发现，其降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与剂量有相关性，但并非呈直线相关关系。当药物剂量加大1倍时，其降低总胆固醇的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。他汀类药物不良反应少见，有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、皮疹、视力模糊、肌酐激酶（CK）升高等。可有肝功能异常，多与药物剂量有关，当氨基转移酶超过正常上限3倍时慎用。偶可出现肌病临床表现并伴显著的CK升高（超过正常值上限10倍），常为自限性，应迅速停药。其他常用的降脂药有苯氧芳酸类（或称贝特类）如非诺贝特（fenofibrate，力平之），0.2 g/d；鱼油制剂，如多烯康、脉络康及鱼烯康制剂，用量为1.8 g/次，3次/天。
（5）抗凝治疗。在肾病综合征患者具有明显的血液浓缩、血脂升高，并应用大量糖皮质激素及利尿药时，有可能增加血栓形成的危险，可给予抗凝治疗。如短期应用小剂量肝素5 000 U/12 h，伴抗血小板聚集药物双嘧达莫（300～600 mg/d）或小剂量阿司匹林（40～80 mg/次，1次/天）。中药活血化瘀药物对抗凝、降低血液黏稠度有肯定的疗效，应积极应用。
（6）其他非特异性治疗。①血管紧张素转换酶抑制类药（ACEI）和ATⅡ受体拮抗药（AT1RA）：理论上此二类药物可减少肾病综合征患者的蛋白尿，保护肾功能，但需大样本、前瞻性、有对照的临床研究。常用的ACEI类有：盐酸贝那普利（洛汀新），10～20 mg/d；胆肾双通道排泄的蒙诺（福辛普利），10～20 mg/d。AT1RA类：代文（缬沙坦），80 mg/d；科素亚（氯沙坦），100 mg/d。对于合并高血压的患者可使用。血压应控制在17.3/11.3 kPa（130/85 mmHg）以下，最好是16/10.7 kPa（120/80 mmHg）左右。降压效果不理想可合用钙通道阻滞药，应用此类药物要注意高血钾、干咳、低血压，血肌酐升高等不良反应，血清肌酐超过265μmol/L（3 mg/dL）者慎用。②非甾体类抗感染药（NSAIDs）：此类药物降低蛋白尿是以减少肾脏血流量、降低肾小球滤过率为代价的，近年来已少用。新型的高选择性环氧化酶Ⅱ（COX-2）抑制药（如塞来昔布，200 mg/次，1～2次/天）已广泛用于风湿性疾病的治疗。动物实验证明使用COX-2抑制药可减少蛋白尿，减轻肾小球硬化、肾小管间质纤维化、降低TGF-β的表达，且对肾脏血流动力学的影响没有其他NSAIDs明显，但其肾毒性作用与传统的NSAIDs无显著区别，因此COX-2抑制药在肾脏病领域中的疗效到底如何，值得深入研究，目前使用此类药物应慎重。
（7）治疗策略。糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制药对一些类型的肾病综合征可以起到治疗蛋白尿和保护肾功能的作用，但是所有这些药物的不良反应较大，复发率高，适应证窄。因此，必须对这些药物的不良反应和对不同类型的肾炎疗效十分清楚，以决定是否使用、如何使用和何时使用这些制剂，从而取得最佳疗效。以下简介上述制剂在一些肾病综合征常见病理类型中的应用。
（三）特殊病变的治疗
1.微小病变及轻度系膜增生性肾炎
这两种病理类型治疗方法和对激素的反应均较类似。微小病变型肾病综合征在小儿患者对激素治疗的反应良好（有效率90%以上）且快（2周左右），但成年人则稍逊（有效率80%，平均起效时间为2～6周）。但由于激素依赖和激素抵抗等原因，有时需要配合细胞毒药物和环孢霉素。
（1）激素治疗。①激素常规疗法：初治病例，小儿患者泼尼松60 mg/（m2・d）（最大可达到80 mg），至蛋白尿消失1周后改为40mg/（m2・48h），至少用4周，然后每月减少5～10mg/（m2・48h），小剂量维持1～6年；成人患者开始泼尼松为1mg/（kg・d）至缓解或服用至少6周，改为0.95mg/（kg・48h），每月的递减量为0.2～0.4 mg/（kg・48 h）。本法治疗成功关键是初始剂量要足，大剂量诱导时间要充分，有效者减药速度要慢。②激素冲击疗法：本法可以降低长期大剂量激素应用所导致的不良反应。可采用甲泼尼龙1 g静脉滴注，3天为1个疗程，冲击结束后服用泼尼松30～40 mg/d。
（2）细胞毒药物。此类药物单独治疗肾病综合征较少应用，但对于“激素依赖型”和“激素抵抗型”者与激素联合治疗，可以提高疗效并减少激素的用量。首选环磷酰胺，静脉注射比口服的胃肠道不良反应小，较易耐受。用法：①环磷酰胺0.2 g加入生理盐水20 mL缓慢静脉注射，隔日1次，累积总量为150 mg/kg；②环磷酰胺0.6 g加入生理盐水500 mL静脉滴注，连续2天，2周1次。共计6～7次。应用期间应注意监测血常规、肝功能。
（3）环孢霉素。虽然在小儿或成人“激素依赖型”和“激素抵抗型”中有有效的报道，但在肾病综合征治疗中的应用尚未肯定，特别是本药的肾毒性（引起间质性肾炎）、停药后复发以及药费昂贵使本药的使用有较大的局限性。其用量是4～5 mg/（kg・d），血药浓度维持在150～200 ng/mL，联合使用小剂量激素，尿蛋白转阴2周后逐渐减量。无论效果如何，一般不超过8周，减量至停药总疗程不超过6个月。
（4）霉酚酸酪。观察性研究证实对于微小病变和系膜增生性肾炎（包括激素依赖型和激素抵抗型），MMF联合糖皮质激素有肯定疗效，可用于CTX等药物无效或有严重不良反应时。
2.局灶节段性肾小球硬化
应用泼尼松伴（或不伴）细胞毒类药物的2～3个月足量疗法。用药方法及疗程同微小病变型肾病。但本病的多数患者对此类药物无治疗反应。在小儿有50%～70%的患者对激素治疗无反应并逐渐发展为慢性肾功能损害，在成人的反应更差。为此，以下思路可以试用：①大剂量、长时间激素及细胞毒药物治疗；②泼尼松龙冲击治疗及细胞毒类药物联合应用；③小剂量环孢霉素A[4～7 mg/（kg・d）]配合泼尼松隔日0.5～0.6 mg/kg；④MMF联合糖皮质激素可取得部分疗效。(https://www.daowen.com)
3.膜性肾病
首先要区分原发性与继发性病变，注意寻找排除可以引起MN的各种原因。如结缔组织病、肿瘤、乙肝等。对那些病因不明者统称为特发性膜性肾病（IMN）。IMN缺乏病因性治疗方法，治疗应有长期观点，分阶段用药。强调个体化处理，努力减少并发症。目前以下治疗策略可考虑：
（1）非免疫性治疗应该是处理病情的第一考虑，包括降蛋白尿、降血压及降血脂。较长期应用大剂量的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）及ATⅡ受体拮抗药（AT1RA）常能减少尿蛋白量，但要有耐心。对那些蛋白尿＜3 g/24 h，肾功能正常者，不强调使用免疫抑制药。
（2）对尿蛋白量较多、达4～5 g/24 h维持半年以上的病例，或长期应用非免疫治疗不能见效者，如肾功能正常，可应用CsA治疗。剂量为3～5 mg/kg，初始剂量为5 mg/kg，血药浓度12 h谷值维持在125～225μg/L，60%～70%的病例尿蛋白能明显减少或缓解。其缺点是停药后（4～6个月）复发率高，疗程要长一些（1～2年），复发率可以减低。
（3）对于肾活检组织伴有明显细胞浸润增生反应的病例，或是长期大量蛋白尿（＞6～8 g/24 h）反复发作者，血浆蛋白＜25 g/L，尿蛋白谱显示大量高分子量蛋白者，或已有肾小球滤过率减少趋势者，则应使用CTX联合激素的疗法。CTX可以口服1.5～2 mg/（kg・d），也可静脉注射。同时合用泼尼松0.5 mg/（kg・d），疗程半年，通常蛋白尿可以明显减少，有时也伴有肾功能的改善。
（4）国外有学者主张应用1 g甲泼尼龙连续3天冲击疗法，继以0.4～0.5 mg/（kg・d）口服泼尼松持续1个月，然后交替应用口服CTX1个月[0.2 mg/（kg・d）]，上述方案轮回应用3次（共6个月）作为1个疗程。一般在肾病综合征很重或肾功能欠佳时才应用。
总的说来，大剂量激素单独应用疗效并不好，而带来的不良反应特别是感染并发症及静脉血栓形成往往使病情恶化。在使用上述各种免疫抑制药诱导治疗取得疗效后，都必须使用维持疗法，仍然是非免疫性治疗为主。
4.难治性原发性肾病综合征
微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型[激素依赖：应用糖皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松1 mg/（kg・d）以上达12周以上无效]。主要有两方面含义：一是部分合并明显血尿和（或）高血压和（或）贫血及肾功能减退，对激素抵抗的肾病综合征，病理上多为FSGS、MN、MPGN、RPGN、重症IgAN等；另一方面是本来对激素敏感的肾病综合征患者，由于感染、高凝状态、血栓栓塞或各种原因导致小管间质损害，而转化为难治性肾病综合征，病理上多为MCD、IgMN和轻度IgAN。
难治性肾病综合征患者对常规激素治疗无效，常需联合运用细胞毒药物及其他免疫抑制药。根据患者的具体病情，短期运用甲泼尼龙静脉冲击疗法联合细胞毒药物，若病情仍不缓解，可改用CsA、MMF等。近来FK506、血浆置换、大剂量免疫球蛋白静脉疗法已运用于肾脏病的治疗，其疗效有待于进一步研究。
四、中医药治疗
（一）治疗原则
肾病综合征的中医治疗，往往采用扶正祛邪并举的治法。需要注意有关要点：①扶正有调补气血阴阳之别，但补气容易补阴难，补阳不宜太辛热，气阴双补最常用；②祛邪当以清化湿热、活血化瘀贯穿治疗全过程，兼顾利水、泄浊、防外感；③发挥中医药在防治激素、细胞毒性药物不良反应方面的优势；④以辨证治疗为主，结合辨病。
（二）辨证要点
1.辨虚实
本病属本虚标实已有公认，但虚实之分，颇有分歧。在20世纪70年代末以前，均推脾肾阳虚为主，但现在由于生活条件的改善、治疗的进步及治疗方法的多样化等原因，脾肾阳虚证逐渐减少，气阴两虚和肝肾阴虚逐渐增多，脾肾气虚仍有相当的比例。标实之邪，应重视水湿、湿热和淤血，外感也在起病和发病过程中起关键作用。要注意正虚各证之间、正虚与邪实的兼夹和转化，临床上几乎无纯虚纯邪之证。
2.辨水肿
可从病程、体质、二便、舌脉及水肿起始部位入手辨证。凡起病急、病程短、体质强、小便短赤、大便秘结、舌质红、苔黄或腻、脉浮数或沉实有力、水肿起始部位在腰以上者，有风寒湿热或疮毒等外邪所致者属湿热阳水居多；凡起病缓、病程长、体质差、小便清、大便溏、舌淡苔薄、脉象细弱、水肿起于腰以下者，由饥饿劳倦所致者属阴水虚证居多。
3.辨尿蛋白及血尿
蛋白、血液从尿中泄漏丢失，常归咎于肾的封藏失职，但并非专责肾虚，因虚实皆可影响肾的封藏。凡起病急、病程短、伴有风寒湿热外邪侵袭证候的蛋白尿或血尿，辨证属实；当起病隐匿、病程长，并结合证型、脉、舌具备虚证的辨证依据时，才属于肾虚。水肿伴单纯蛋白尿者，一般以虚为主，邪微病轻；水肿同时伴蛋白尿和血尿者，多属虚实夹杂，治疗棘手。
（三）辨证论治
1.风水泛溢
多见于肾病综合征因外感劳累为诱因而引发或因此在病情缓解期而复发。
主症：眼睑及颜面水肿，迅速遍及全身，肢节酸重，小便不利，可兼见恶风寒，鼻塞、咳嗽、舌苔薄白，脉浮紧，或兼见咽部红肿疼痛，舌质红，脉浮数。
分析：风为阳邪，善行数变，其性向上，故与水湿相合，多先见眼睑及颜面水肿，然后迅速波及全身；水湿困阻经络，下注膀胱，气化失常，则肢节酸痛，小便不利。如初起风寒犯肺，肺气失于宣肃，故见恶风寒、鼻塞、咳嗽、苔薄白等风寒表证；如果因为风热外袭，则可见咽部红肿疼痛，舌红，苔黄，脉浮数。
治法：疏风行水。
选方：风寒为主者用五皮饮（《三因极一病证方论》）加麻黄、杏仁；风热为主者用越婢汤（《金匮要略》）和麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）加减。
常用药：麻黄、杏仁、茯苓皮、广陈皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮、车前草、连翘、石膏、白茅根等。前方以麻黄、杏仁疏散在表之风寒，宣肺行水；佐以五皮以皮走皮，去除皮肤肌腠之水湿；复加车前子、车前草渗利水湿，增加利水消肿效果。后方麻黄和石膏相合，去麻黄之温热之性，留行水消肿之效，又可辛凉宣达，以祛在表之风热；佐连翘、赤小豆并加白茅根、桔梗、黄芩清上通下，清热利湿，使表里之水气得以分消。
临证备要：①本证的治疗既要注意疏风散邪，也要通利小便，有肺经症状者还须宣畅肺气，实为疏风、宣肺、利水同用之法，但疏风以微汗为佳，利尿不可猛浪，因汗多易伤及阳气，利水过度致阴液耗损；②临床上因外感而诱发本病者不少，但以风热为多见。故越婢汤和麻黄连翘赤小豆汤用得较多，但据经验，石膏用量应为麻黄用量的3～4倍，可起到利水而不发汗的效果，同时可加重疏风清热利咽之品，如板蓝根、射干、僵蚕、蝉衣等；③对于久患本病，脾肾本虚，卫阳已虚，复被风寒，见汗多、恶风、无热，当改用补虚固表，微佐行水法，方用防己黄芪汤加减；④若水肿严重，出现胸腔积液、喘息气逆不得平卧，乃水气犯肺，肺气不利者，可加用葶苈子、苏子等参伍应用，或以三拗汤（《太平惠民和剂局方》）和三子养亲汤（《韩氏医通》）加减以宣降肺气，颈项肿甚加海藻、昆布，下肢肿甚加禹州漏芦、木瓜。
2.湿热壅盛
多见于素体阳盛者，因皮肤、咽喉感染而发病；或使用激素助阳、湿与热合，胶结互着之时。
主症：遍身水肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便秘结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
分析：湿热壅阻，水气弥散三焦，外溢肌表，气急升降失常，故水肿遍及全身且皮色光亮绷急，胸腹痞闷；水湿化热，湿热壅结，津液不能上承，则口渴、便结、小便短赤；如湿热化毒，外发而见皮肤有疮疡疖肿。舌脉为湿热内壅之象。
治法：分利湿热。
选方：疏凿饮子（《重订严氏济生方・水肿门》）加减。
常用药：泽泻、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、茯苓皮、木通、黄柏、秦艽、生姜皮等。方中用商陆、槟榔破结逐水，通利二便，使水湿邪热从前后分消；再佐大腹皮、茯苓皮、生姜皮辛散淡渗皮肤之水，椒目、赤小豆、黄柏清利湿热，加强利水消肿的效果。羌活、秦艽疏风透表，风胜燥湿。
临证备要：①本证肿势颇重，单一治法恐难以见效，宜上下表里分消始能建功。故多选用本方，采取短暂攻逐之法，多可转机取效。但攻逐之法易伤正气，必须中病即止，亦可攻补兼施，交替而行；②本方疏散、破结、淡渗、利窍，“外散内利”，令上下表里之湿，分消走泄，但目的在于破浊消水，散去湿热之结滞，令水自下行而肿自消，表散之药，只是取疏风胜湿，风去湿自行之法，非主要之法，或去之不用，或易防风、防己、祛风利湿，目标更加明确；③湿热胶结，肠腑热盛，有时可见大便不通，湿热郁闭而病势急迫者，可仿己椒苈黄丸意，倍大黄，加汉防己、葶苈子；④本证有兼咽喉肿痛或皮肤疮疖者，系湿热热毒为患，要加金银花、连翘、蒲公英、野菊花、赤芍、牡丹皮等清热凉血解毒，切断诱因；⑤湿热较重，口苦而黏，溲黄而混，或有尿频、尿急、尿痛，脉细濡而数，苔黄腻，宜改用胃苓汤（《丹溪心法》）合滋肾丸（《兰室秘藏・小便淋闭门》）加减。常用药有制苍术、生薏苡仁、法半夏、广陈皮、云茯苓、黄柏、肉桂、知母、白茅根、芦根、六一散、车前草等。
3.气阴两虚
多见于肾病综合征水肿减退或消退以及激素使用不当所致。
主症：双下肢轻度水肿，腰膝酸软，倦怠乏力，畏寒或肢冷手足心热，口干而不欲饮水，尿少色黄，大便时干时稀，舌质黯红、舌体胖大而有齿痕、苔薄黄，脉弦细或细数。
分析：脾肾两亏，水湿未尽，水肿虽退但水气犹存。脾肾气虚加之水气困遏，腰膝酸软和倦怠乏力之证依然。气虚一时不温肌肤，阴虚且虚阳浮越，故畏寒，或肢冷但手足心热。阴液亏少，水湿阻遏，津液不布，故口干而不欲饮水。二便苔脉所示，是气阴俱不足的表现。
治法：益气养阴。
选方：参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）或大补元煎（《景岳全书》）加减。
常用药：党参、黄芪、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、当归、杜仲、炙甘草等。前方系六味地黄丸滋阴泻火基础上加补益脾肾之气的党参、黄芪而成，气阴双补，有所清利。后方者则以滋补肾阴为主。当据气阴亏虚之比重不同而选用。
临证备要：①本证气阴两虚，水湿逗留，补气药应重用党参或太子参、黄芪、滋阴药则不宜厚味，做到补气而不伤阴，滋阴而不恋邪；②本证治疗时补气药、滋阴药比例的把握是关键，原则是补气不可过于温，尽可能选一些具有气阴双补作用的药物，如太子参、黄精、玉竹、杜仲等，滋阴药不可壅滞，恐脾运不健难以接受，也虑助湿，水湿难去，故应选麦冬、枸杞子、五味子等平补之品；③肾病综合征适用激素治疗后，或脾肾气虚、阳虚证水肿消退后，或肝肾阴虚久用滋阴药后，最常出现的虚证是气阴两虚证，同时又易兼有水湿、湿热、淤血证，此时宜益气养阴和络渗湿，其中益气养阴为主，和络渗湿兼使，药物有生黄芪、怀山药、墨旱莲、枸杞子、紫河车、车前子、生薏苡仁、益母草。治疗体会是，益气不宜太温，宜甘平，补阴不宜滋腻，宜甘微寒；除湿热不宜用燥，宜甘淡、甘凉；清热解毒不宜苦寒，宜甘寒。
4.脾肾阳虚
多见于肾病综合征水肿严重阶段、严重低蛋白血症的情况下。
主症：面色㿠白，形寒肢冷，遍体水肿，按之没指，甚至可伴胸腔积液、腹腔积液，乃至胸闷气急，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。
分析：阳气虚衰而面色㿠白，形寒肢冷。水湿不化，开合失司，水液不循常道而停留体内，溢于肌肤，故见遍身悉肿，按之没指，甚至可伴胸、腹腔积液、湿浊上泛，气逆于上则胸闷气急。脾虚则运化失常，水湿渗于肠道而小溲短少、大便溏薄。脉沉细为水湿在里而脾肾虚，舌淡体胖、苔腻则水湿内盛而阳气已衰。
治法：温补脾肾，通阳利水。
选方：真武汤（《伤寒论》）合实脾饮（《重订严氏济生方・水肿门》）加减。
常用药：茯苓、白芍、白术、附子、生姜皮、厚朴、木瓜、木香、草果仁、大腹皮、干姜、甘草等。方中以附子、干姜为君，温养脾肾、扶阳抑阴，茯苓、白术、木瓜、生姜皮健脾和中，渗利水湿；厚朴、木香、草果仁、大腹皮下气导滞，化湿利水，共为臣药。以白芍、甘草和营敛阴，调和诸药。诸药同用，同补脾肾之阳，又起利水消肿之功。
临证备要：①本证为阴水重证，阳虚阴盛，本虚而标实，必须温补和利水药同用，不可偏执一端，实验证明两者同用利水效果强，温阳药主药为附子，剂量宜重，可用30～60 g，但用时须久煎150分钟，以去其毒性而存温阳之效，见效即可减量；②真武汤原方中用芍药，后人改为白芍，谓其用以制约术附之温燥，其实芍药能“破坚积。利小便”（《神农本草经》），《本草别录》称芍药能“通顺血脉，去水气，利膀胱大小肠”，又谓“治脏腑壅气”，用之能有破散水结、开水液下行之路，更得姜苓之助，使得内结水寒，从小便而出，从而免除了“水气上逆”之变，故芍药应选赤芍为好，并且用量可适当大些；③温脾肾药的选用除附子、干姜外，还可选用仙茅、淫羊藿、巴戟天等温润之品，少选鹿角片、鹿茸、牛鞭等温燥昂贵之品。
5.肝肾阴虚
易发生在肾病综合征经中西药结合治疗，水肿消退，但激素不良反应明显，或伴有高血压的患者。
主症：水肿不著，但腰酸痛，口干、咽喉干痛，头晕目眩，心烦易怒，尿赤，盗汗，舌红，苔薄，脉细数。
分析：肝肾阴虚而湿热留恋不去，水湿停滞但水肿不甚。湿热伤阴，扰于上则口干，咽喉干痛。阴虚阳亢而头目眩晕，上扰心神则性情急躁。肾虚则腰痛，阴虚则盗汗、烦热。上扰下注故尿赤。舌红、脉弦细数为肝肾阴虚之证。
治法：滋补肝肾。
选方：二至丸（《医方集解》）合杞菊地黄丸（《医级・杂病类方》）加减。
常用药：女贞子、墨旱莲、枸杞子、菊花、熟地黄，山茱萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、益母草、白芍等。二至丸是治肝肾不足的常用方，二药补益肝肾而不滋腻，墨旱莲还有清热凉血之功。再加枸杞子、菊花、地黄、山药、山茱萸肉补益肝肾潜阳，用茯苓、泽泻、益母草行水道，去除留恋之湿，牡丹皮有活血凉血的功能，防虚火炎上，灼伤血络。
临证备要：①有时本证虚阳上亢的表现较明显，原方可改用大补阴丸（《丹溪心法》）加减，药用黄柏、知母、熟地黄、龟甲等；②本证若伴有高血压、肝阳上亢的表现时，方中可加钩藤、白蒺藜、怀牛膝、磁石、龙骨等平肝潜阳；③若素体肝肾阴虚或相火妄动与湿热依附为虐，或湿热久稽伤及肝肾之阴，此种“阴虚湿热”之证，在治疗上矛盾重重，单纯滋阴或清化湿热，都不能切合病机，当滋阴与清化并举，权衡轻重缓急，用药有所侧重，《三家医案》载滋荣养液膏，此方滋而不浊，正如其方解说，有承流宣化，滋水息肝，播植生机，激浊扬清之功，可以效法，肝肾阴虚症状的改善较缓慢，必须辨证准确，长期守方治疗，不可动辄更方，没有恒性；④肝肾阴虚兼有血尿时，切忌见血止血，否则，愈止愈瘀，血愈外溢。治当益阴固其本，通利顺其性，更忌温燥伤阴，苦寒耗液之品。养阴之品有人善用何首乌、桑葚。因“何首乌养血益肝，固精补肾……为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天门冬之上”（《本草纲目》）。“桑葚益肾脏而固精”（《滇南本草》）。并用女贞子、墨旱莲，凉而不寒，滋而不腻，于阴虚血热之证，最为合拍。阴虚生内热，或肾亏相火旺者，又当用知母、生地黄、黄柏、栀子折其火热之势。通利则用车前草、白茅根、泽泻等，利而不伤正。更有生地榆一味，其性寒味苦，善清下焦血分之热，不独便血用之，治疗血尿亦有奇功，则不过治便血以地榆炭为宜，治血尿以生地榆为佳。
6.肾虚络阻
可出现在多种类型的肾病综合征，尤其是病程长、治疗效果差，肾穿刺活检有肾小球硬化灶或肾间质纤维化的患者。
主症：面浮肢肿，迁延日久，皮肤甲错或见红丝赤缕、瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋脉瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。
分析：患病日久，湿热互结，脉络阻滞，水液不循常道，溢于肌肤故见水肿。淤血阻滞，血液运行不畅，肌肤失于荣养而皮肤甲错，或见红丝赤缕、瘀点瘀斑。瘀滞于内，血不循经，溢于脉外而有腰痛尿赤之证。舌脉为淤血内阻之象。
治法：益肾和络。
选方：桃红四物汤（《医宗金鉴・妇科心法要诀》）加减。
常用药：当归、赤芍、生地黄、川芎、桃仁、红花、益母草等。原方为治妇女经血不调兼有淤血之证者。方中以四物汤益肾养血，桃仁、红花及益母草行瘀通肾络，益母草并有活血利水的作用。
临证备要：①以活血化瘀法治疗肾病综合征，是临床常用的重要一法，尽管临床表现淤血症状可能不很明显，仍须参合应用，不必等淤血症状毕现；②结合煎剂加上有关活血化瘀中药静脉制剂的应用可加大行瘀通络的力度；③配伍上注意两点，一是配补气药，起“气行血行”的作用，常配生黄芪、党参以益气行血，二是尽量选用具有活血利水双重作用的药物，如益母草、马鞭草、川牛膝、泽兰；④血瘀重症可试用虫类药，如水蛭、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等，其中水蛭宜研粉装胶囊吞服效佳。
（四）专痛专方专药
1.常用单方验方
（1）卢氏消肿丸：黑白丑65g，红糖125g，老姜500g，大枣65g，共研细末，泛丸。分3g服，3次/天，饭前服。治湿热壅盛之水肿。
（2）加味化瘀肾炎方：益母草30 g，丹参15 g，当归15 g，自茅根15 g，车前子15 g，泽泻15 g，红花12 g，川芎12 g，牛膝12 g，白术12 g，麻黄10 g。水煎服，每日1剂。治肾络瘀阻之水肿。
（3）五白五皮汤：猪苓、云苓、白术、泽泻、桂枝、桑皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮各10～15 g，自茅根30 g。水煎服，每日1剂。消肾病综合征之水肿。
（4）消蛋白方：丹参30 g，石韦、益母草、黄芪各15 g，对长期蛋白尿不消者，重用石韦和黄芪。水煎服，每日1剂。
（5）龙蜂方：龙葵30 g，白英30 g，蛇莓30 g，露蜂房9 g。水煎两汁，一天分服。本方具有清热解毒、祛风利水之效，用治肾病蛋白尿反复不愈者。
（6）田螺肉2～3只，细盐半匙，捣烂敷脐和脐下二指处。每日换1次，可消除水肿、腹腔积液、尿闭。
2.中成药
（1）雷公藤总苷片：适用于肾病综合征的蛋白尿，但对微小病变型、系膜增生性肾炎型的蛋白尿效果明显。20～40 mg/次，3次/天。使用时应注意其肝损及白细胞减少等不良反应。
（2）火把花根片：适用于肾病综合征的蛋白尿，2～3片/次，3次/天。注意事项：其不良反应与雷公藤总苷片相似，但较轻。
3.食疗方
（1）加味黄芪粥：生黄芪30 g，陈皮6 g，生薏苡仁30 g，赤小豆15 g，鸡内金（细末）9 g，糯米30 g。用法：先煎煮黄芪、陈皮后去渣取汁，再以生薏苡仁、赤小豆、鸡内金末及糯米同煮成粥，每日1剂。①功效：益气健脾、利水消肿。②主治：肾病综合征水肿、蛋白尿。
（2）车前子粥：车前子15 g，粳米100 g。用法：洗净车前子，装入纱布袋内，加清水煎煮后，取出药袋。将药汁、粳米加水煮粥。2次/天，早晚食用。①功效：利水消肿。②主治：肾病综合征水肿。
（3）大蒜蒸西瓜：西瓜1个，大蒜60～90 g。用法：在西瓜上挖一洞，剥去蒜皮入内，以瓜皮塞口，隔水煮熟，食蒜和瓜瓤。①功效：利水消肿。②主治：肾病综合征水肿。
（4）田鸡冬瓜汤：冬瓜（连皮）500 g，田鸡2只。用法：田鸡去内脏，与冬瓜一起炖熟，按水肿程度加少许调味品，汤渣同服。①功效：利水消肿。②主治：水湿未化、傍晚足跗微肿、纳食无味等证。
（五）其他疗法
中药穴位注射：肾俞（双）、足三里（双），每日每穴注射2 mL，鱼腥草注射液和板蓝根注射液交替应用。20天为1个疗程，疗程之间，间隔1周。有效病例在2～3个疗程即能见效。
（六）并发症的治疗
1.感染
一旦发生应及时选用敏感、强效及无或肾毒性小的抗生素治疗，并加强支持疗法。常用的有青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、林可霉素、红霉素等。
2.肾功能损伤
肾病综合征患者多有有效循环血量的不足，应预防肾前性肾衰竭的发生。对于急性肾衰竭患者应积极治疗基础病，应用袢利尿药以冲刷管型，碱化尿液以减少管型的形成，及早进行透析治疗。对于肾功能损伤缓慢进展的患者应按慢性肾衰竭治疗。
3.血栓、栓塞并发症
一旦确诊应立即给予抗凝治疗，对于急性起病者可阻止血栓扩展，慢性血栓患者可防止和减少新血栓及肺栓塞的发生。抗凝治疗以低分子肝素为首选，一般25 mg静脉滴注或皮下注射，4～6 h一次，4周为1个疗程；长期抗凝者可选用华法林口服，2.5 mg，1次/天，一般持续半年以上，以凝血酶原时间延长2倍为度。抗血小板药物亦常用，双嘧达莫300～600 mg/d或阿司匹林40～80 mg/d口服。血栓一经证实，6 h内溶栓效果最佳，常选用尿激酶、链激酶。尿激酶对于急性脑血栓、脑栓塞和外周动静脉血栓，2万至4万U/d，1次/天或分2次给药，可溶于20～40 mL灭菌生理盐水静脉推注，或溶于5%葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐500 mL中静脉滴注；视网膜血管栓塞者，5 000～20 000 U/d，可做静脉滴注或静脉推注；急性心肌梗死者，50万至150万U/d，溶于灭菌生理盐水或5%葡萄糖溶液50～100 mL中，30～60分钟静脉滴注完毕。
（七）调护与转归
1.调摄
肾病综合征患者有明显水肿和高血压时，应卧床休息，水肿基本消退，血压平稳后可下床活动。病情缓解后应积极锻炼身体，增强体质，但应劳逸结合，避免病情反复或加剧。注意气候变化，及时增减衣被，避免受凉。
2.护理
一般护理应详细记录24 h液体出入量，观察呕吐、腹泻、出汗情况以及静脉补液与尿量的关系。注意观察尿液色泽及尿泡沫的变化。在治疗过程中应注意观察激素、雷公藤制剂、免疫抑制药、细胞毒药物的不良反应。平时做好皮肤的护理，尤其是高度水肿、卧床、高龄的患者，避免皮肤感染的发生。
3.预后转归
一般来说，肾病综合征无持续高血压，无持久肾功能不全，尿蛋白为高度选择性，对激素治疗反应良好的患者预后较好。肾病综合征的预后与转归与病理类型密切相关，微小病变型预后好，一般不会发生肾功能不全；局灶节段性肾小球硬化者10年内进展至肾功能不全者约为40%；膜性肾病一般1/3患者可缓解，1/3蛋白尿治疗效果不显但肾功能正常，另1/3患者会进展至肾功能不全；膜增生性肾炎多数在发病时即有肾功能受损，约50%的患者在10年左右发展到肾衰竭。