流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（N.meningitidis）引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热，头痛，呕吐，皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。流脑感染进程迅速、病情严重，重者常可危及生命或留有后遗症。本病好发于冬春季，儿童为主，常呈散发。
一、病原学
脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌（Neisseria）属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，直径为0.6～1.0μm，常凹面相对，成对排列或四联排列，能产生毒力较强的内毒素，有荚膜，无鞭毛和芽孢。其细胞壁复合物有荚膜多糖、蛋白质、脂多糖、类脂质等多种成分。根据荚膜多糖免疫特异性的不同，国际上将脑膜炎球菌分成13个血清群，即A, B，C, D，X, Y，Z，29E, W135，H, I，K, L群，在我国主要的流行菌群为A群，但近年来少数地区也出现B群和C群等血清群。
该菌为专性需氧菌，仅存在于人体，可从带菌者及患者鼻咽部、血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。培养条件要求较高，普通培养基上不生长，在含有血清或血液的培养基上或经加热（80℃以上）的血液琼脂培养基（巧克力血液培养基）上方能生长。该菌抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂极为敏感，温度低于30℃或高于50℃均死亡。在体外极易自溶，故采集标本应注重保温并快速送检。脑膜炎球菌对青霉素、链霉素、头孢类、磺胺等均敏感，但容易产生耐药，磺胺类药物耐药率高。
二、流行病学
（一）传染源
带菌者和患者是本病的传染源。本病隐性感染率高，流行期间人群带菌率可高达50%以上。由于病原菌存在于感染者的鼻咽部，大部分不出现临床症状，不易被发现，因此带菌者作为传染源的意义更重要。患者从潜伏期开始至发病后10日内具有传染性。
（二）传播途径
病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫经呼吸道传播。由于该菌在体外生存力极弱，故通过玩具与用品等间接传播机会极少。但密切接触如亲吻、同睡、怀抱、喂乳等对2岁以下婴幼儿传播有重要意义。
（三）人群易感性
人群普遍易感，隐性感染率高。人群易感性与体内抗体水平密切相关，6个月至2岁小儿因从母体内获得的抗体降到最低水平，故发病率最高，以后随年龄增加，发病率逐渐降低。人感染后产生的免疫力较为持久，各群之间虽有交叉免疫，但不持久。
（四）流行特征
流脑遍及世界各地，呈散发或大、小流行。以冬春季发病较多，一般从11～12月开始上升，次年2～4月达高峰，5月起逐渐下降，但全年均可有散发病例。我国各地均有本病发生，曾先后发生过多次全国性大流行，自1984年广泛开展A群疫苗接种后，发病率逐年降低，但近几年有上升趋势。以往流行菌株以A群为主，近年B群和C群有增多趋势，在个别省份发生了C群引起的局部流行。由于人群免疫力及受染机会的不同，各地区的发病差异甚大，与居住的人口密度、居住条件、健康状况及隐性感染机会等有密切关系。
三、发病机制与病理改变
脑膜炎球菌通常寄居于健康人鼻咽腔，5%～10%的健康人鼻咽部带有本菌，流行期高达20%～70%，但带菌者90%并不发病，少数引起鼻咽炎，严重者造成菌血症，仅1%～2%的人经血流或淋巴到达脊髓膜引起细菌性脑脊髓膜炎。
脑膜炎球菌自鼻咽部侵入人体，其致病因素主要有菌体的荚膜、菌毛、菌体产生的IgA蛋白酶以及菌体细胞壁外壁层的脂寡糖即内毒素。内毒素可激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克，是本病致病的重要因素。脑膜炎球菌内毒素可引起小血管和毛细血管坏死性出血，激活凝血系统，在休克早期即可出现弥散性血管内凝血，继而加重微循环障碍、出血及休克，引起缺血性组织损伤，导致多器官功能衰竭。
脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，在基底膜被释放进入脑脊液，释放内毒素破坏血脑屏障，引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。
流脑在败血症期主要病变是血管内皮的损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血。皮肤黏膜、内脏器官也可有出血现象。严重败血症患者还可能引起肾上腺出血，即华—佛综合征。脑膜炎期主要病变在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症及水肿，引起颅内压增高、脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、展神经等脑神经损害，并出现相应的症状。
四、临床表现
潜伏期1～10天，一般为2～3天，短者仅为数小时。按病情分为以下各型。
1.普通型
约占90%，按病情可分为4期。
（1）前驱期（上呼吸道感染期）：约持续1～2日，多数患者无此期表现，部分表现为发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。
（2）败血症期：常无前驱症状，多数起病后迅速出现此期表现，可持续1～2天。患者突然出现高热、寒战、头痛、呕吐、乏力、肌肉酸痛、神志淡漠等全身中毒症状，70%以上患者皮肤黏膜可出现瘀点、瘀斑。幼儿常表现为哭闹、拒食、烦躁、因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。
（3）脑膜脑炎期：多与败血症期症状同时出现，经积极治疗后通常在2～5日内进入恢复期。除高热及毒血症状外，主要表现为中枢神经系统症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安，以及颈项强直、布鲁津斯基征和凯尔尼格征等脑膜刺激征阳性，严重者可出现谵妄、抽搐及意识障碍。颅压增高明显者可有血压升高、脉搏减慢等。婴幼儿多不典型，前囟未闭者可隆起，脑膜刺激征可缺如或不明显。
（4）恢复期：经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤血、瘀斑消失或结痂愈合，症状逐渐好转，神经系统检查正常。病程中约10%患者可出现口唇疱疹。
2.暴发型
病情凶险、进展迅速，如不及时治疗6～24 h内即可危及生命，病死率高，儿童多见。可分为以下三种类型。
（1）休克型：又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。表现为急起寒战、高热或体温不升，严重中毒症状。短期内（12 h内）出现全身广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合扩大，或继以瘀斑中央坏死。随后出现面色苍白、唇及指端发绀、四肢厥冷、皮肤花斑状、脉搏细速、血压下降，易并发弥漫性血管内凝血。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
（2）脑膜脑炎型：主要表现为脑膜和脑实质损伤，患者常于1～2天内出现严重神经系统症状，除高热、头痛、呕吐症状外，意识障碍加深，可迅速出现昏迷。颅内压升高，可有惊厥，脑膜刺激征阳性，锥体束征阳性。部分患者可出现脑疝及其相应的症状。
（3）混合型：兼有上述二型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。
3.轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤黏膜可有少量细小出血点，亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变，咽培养可有脑膜炎双球菌生长。
4.慢性型
不多见，成年患者较多，病程常迁延数月之久。患者常有间歇性畏冷、寒战、发热发作，每次历时12 h后即缓解，相隔1～4天后再次发作。血培养可为阳性。
五、实验室检查
（一）血常规
白细胞计数一般在（10～20）×109/L，中性粒细胞增至80%以上。
（二）脑脊液检查
是确诊的重要方法。病初或休克型患者，脑脊液多无明显变化，可表现为压力增高，应于12～24 h后复查。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样，白细胞数明显增高至1000×106/L以上，并以多核细胞增高为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
（三）细菌学检查
是确诊的重要手段，应注意标本送检条件。
（1）涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。阳性率约60%～80%，是早期诊断的重要方法。
（2）细菌培养：应在使用抗菌药物前收集标本。取瘀斑组织液、血液或脑脊液，进行培养。
（四）血清免疫学检查
常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等进行脑膜炎球菌抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率可达90%以上。
（五）其他
如脑膜炎奈瑟菌核酸DNA特异性片段检测等。
六、并发症及后遗症
经早期积极抗菌治疗，并发症及后遗症已很少见。主要有继发感染及病灶迁徙，包括肺炎、中耳炎、化脓性关节炎等。因脑及周围组织粘连等可引起后遗症，包括硬脑膜下积液、脑积水、肢体瘫痪、癫痫等。
七、诊断(https://www.daowen.com)
诊断流脑需根据流行病学资料、临床症状和体征以及实验室检查结果进行综合分析，确诊需依靠细菌学或流脑特异性血清免疫学检查。
1.疑似病例
（1）有流脑流行病学史：冬春季节发病（2～4月为流行高峰），1周内有与流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
（2）临床表现、脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2.临床诊断病例
（1）有流脑流行病学史。
（2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。
3.确诊病例
在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
八、鉴别诊断
从国内发表的流脑误诊报告来看，流脑病例比较容易误诊为上感、其他原因的败血症及各种原因的紫癜性疾病。而其他容易误诊为流脑的病例，主要有其他细菌导致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿等。
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
具有发病急、畏寒、高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征阳性等，类似流脑。但本病常有原发病灶，如肺炎、中耳炎、乳突炎、败血症、脑外伤、骨髓炎等，或继发于腰穿、麻醉、手术等有创操作后。发病无明显季节性，散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑等。确诊主要依据细菌学检查。
2.结核性脑膜炎
本病可有急性发作者，在流脑流行季节，急性发作者易误诊为流脑；慢性型流脑患者，又易误诊为本病。但本病大多有与结核患者接触史，肺部或肺外有结核病灶。发病缓慢，病程较长，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤无瘀点和瘀斑；外周血白细胞正常或稍高，淋巴细胞增多；脑脊液澄清或为毛玻璃状，细胞总数增多，以单核细胞为主，蛋白质增高，糖及氯化物下降；脑脊液涂片可检出抗酸染色阳性杆菌。
3.虚性脑膜炎
某些急性发热性感染性疾病，如肺炎、扁桃体炎、伤寒中毒性菌痢、脑型疟疾等有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，又称感染性中毒性脑病。但本病有明显的原发疾病存在，脑脊液除压力增高外，一般均正常（细胞总数可稍增加，蛋白质量可轻度增加）。
九、治疗
（一）普通型
1.病原治疗
一旦高度怀疑流脑应尽早（30分钟内）、足量应用敏感并能透过血—脑脊液屏障的抗菌药物。
（1）青霉素：目前青霉素对脑膜炎球菌仍高度敏感，虽不易透过正常血—脑脊液屏障，但在脑膜有炎症时亦有10%～30%药物透过，故需大剂量才能达到脑脊液的有效浓度，临床上可获良好疗效。剂量成人每日800万～1 200万U，儿童每日20万～40万U/kg，分3～4次加入5%葡萄糖液内静脉滴注，疗程5～7日。
（2）头孢菌素类：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血—脑脊液屏障，在脑脊液中浓度高。头孢噻肟（cefotaxime）剂量：成人每日2～4 g，儿童每日50～150 mg/kg，分2～4次肌内注射或静脉滴注。头孢曲松（ceftriaxone）剂量：成人每日每次0.5～2 g，病情严重者每12 h给药1～2 g，儿童每日50～100 mg/kg，分2次肌内注射或静脉滴注。疗程3～5天。
（3）氯霉素（chloramphenicol）：对脑膜炎球菌亦很敏感，且较易透过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%～50%。剂量：成人每日2～4 g，儿童每日50 mg/kg，根据病情可口服、肌内注射或静脉滴注，疗程3～7日。应注意其对骨髓抑制的不良反应，一般不作为首选。
（4）磺胺类药：由于近年来耐药菌株的增加，现已少用，仅用于该地区对磺胺药物敏感的流行菌株的患者，现多选用复方磺胺甲嗯唑。
2.一般对症治疗
早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，加强护理，预防并发症。同时加强营养支持治疗及维持水、电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇1～2 g/kg，快速静脉滴注；根据病情4～6 h一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
（二）暴发型流脑的治疗
1.休克型治疗
（1）尽早应用抗菌药物：可联合应用抗生素、首剂可加倍。
（2）迅速纠正休克。①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1 h内成年人1 000 mL，儿童10～20 mL/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5 mL/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24 h输入液量2 000～3 000 mL，儿童为50～80 mL/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒。②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
（3）DIC的治疗：高度怀疑有DIC时宜尽早应用肝素，剂量为0.5～1.0 mg/kg，加入10%葡萄糖液100 mL静脉滴注，以后可4～6 h重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量，要求凝血时间维持在正常值的2.5～3倍为宜，如在2倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过3倍，可延长间隔时间或减少剂量。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K，补充被消耗的凝血因子。
（4）肾上腺皮质激素的使用：适应证为毒血症症状明显的患者，有利于纠正感染中毒性休克。地塞米松，剂量成人每日10～20 mg，儿童0.2～0.5 mg/kg，或氢化可的松200～500 mg/d，儿童剂量为8～10 mg/kg。静脉注射，一般不超过3天。
（5）治疗流脑原发病同时注意保护肺脏、肝脏、肾脏等重要器官。
2.脑膜脑炎型的治疗
（1）抗生素的应用。
（2）防治脑水肿、脑疝：及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、利尿剂、激素等药物治疗。
（3）防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
3.混合型的治疗
此型患者病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。
十、预后
本病普通型预后好，如能及时诊断及治疗，多能治愈，并发症及后遗症少见。暴发型病死率高，其中脑膜脑炎型及混合型预后差。小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。如能早期诊断，及时予以综合治疗，病死率可显著下降。
十一、预防
1.控制传染源
早期发现患者，在当地医院进行呼吸道隔离与治疗，做好疫情报告。对患者所在社区、学校等疫源地和周围环境开展消毒处理，患者应隔离至症状消失后3日，或自发病后1周。
2.切断传播途径
流行期间做好卫生宣传工作，搞好个人及环境卫生。室内保持清洁和通风。儿童避免到公共场所，提倡少集会，少走亲访友。
3.保护易感人群
疫苗预防对象主要为15岁以下儿童。国内多年来应用A群荚膜多糖菌苗，接种后的保护率达90%以上，不良反应极少。剂量为40～50μg，皮下注射。近年来由于C群流行，我国已经开始接种A+C结合菌苗。药物预防的重点对象为发生流行的集体单位、患者周围密切接触者或发病家庭密切接触的儿童。根据药敏结果进行预防用药，未知药敏结果时可服用利福平，成人每日600 mg，儿童5～10 mg/kg，分2次服用，连用2日。由于磺胺类药物耐药发生率较高，故一般不采用，仅用于对磺胺药物敏感的流行菌株的患者。另外头孢菌素类、喹诺酮类亦有良好的预防作用。