第一节 脑出血
脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血。可因动脉、静脉或毛细血管破裂引起，以动脉出血为多见。脑出血多发生于50岁以上的中老年人，近年有日趋年轻化倾向。本病来势急骤，在我国占急性脑血管病的20%～30%左右，急性期病死率约为30%～40%。大脑半球出血约占80%，主要位于基底节区；脑干和小脑出血约占20%。
脑出血属中医学“中风”范畴，临床以突然昏仆、口舌歪斜、语言謇涩或不语、偏身麻木为主症。
一、病因病理
（一）西医病因病理
脑出血的病因主要是高血压病，又称为高血压性脑出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所导致，其他少见原因主要有颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉炎、血液恶性病、溶栓抗凝治疗后及脑肿瘤等。在长期高血压作用下小动脉平滑肌可透明样变，小动脉壁变薄，局部可在高血流压力下膨出成微小动脉瘤；局部因纤维素性坏死和透明样变而变薄的小动脉壁和微小动脉瘤在血压突然升高时破裂是引起脑出血最常见的原因。此外，脑动脉的外膜和中层结构较其他器官的动脉薄弱，也是脑出血发生较多的一个原因。
脑出血的主要病理改变是脑组织内出血，形成直径2～8cm的血肿。多为单个，少数呈多灶性。脑出血多数发生于基底节区的壳核及内囊区，其次是脑叶、脑干及小脑齿状核区。壳核出血常侵入内囊或破入侧脑室，使血液流入脑室系统和蛛网膜下腔，形成继发性脑室出血或蛛网膜下腔出血。脑出血形成的血肿，产生占位效应，引发脑水肿，使脑组织受压，组织变形。至后期血肿软化坏死，则会形成中风囊。
（二）中医病因病机
1.饮食不节
嗜酒肥甘醇酒，饥饱失宜，脾伤不运；或形盛气虚，中气亏虚，脾虚运化无权，聚湿生痰，痰郁生热，热盛生风，风动痰壅而发中风。
2.情志所伤
情志失调，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑络；或暴怒伤肝，肝阳暴涨，引动肝风，风阳上扰而发中风。
3.体质异常
肥胖之人，易生痰浊，痰浊上壅或痰热生风引发中风；年老体弱，精气渐耗，或久病气血亏损，元气不足，虚风内动亦可引发本病。
二、临床表现
（一）一般症状
脑出血多发生于50岁以上的中老年人，男性略多见，冬春季节发病较多，患者多有高血压、头痛、头昏病史。通常在情绪激动、活动用力时突然发病，发病时血压明显升高，并出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍和神经缺失症状，常在数分钟至数小时内达到高峰。
（二）定位症状
脑出血病人临床表现差异较大，可因出血部位和出血量不同而临床特点各异。
1.基底节区出血
约占全部脑出血的70%，尤以壳核出血最常见。由于出血损及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又名内囊区出血。壳核出血又称为内囊外侧型，丘脑出血亦称内囊内侧型。
（1）壳核出血：又称为内囊外侧型，是高血压脑出血最常见的出血部位。由豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。起病后除脑出血具有一般症状外，很快出现“凝视病灶”症状和“三偏”症状，即可见头和眼转向出血病灶侧，三偏即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。
（2）丘脑出血：又称为内囊内侧型，为第二出血常见类型，由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。亦表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状。本型病人，“三偏”征以感觉障碍明显，偏瘫完全，上下肢呈均等性瘫痪。可有特征性眼征，如眼球向下斜视，即“注视鼻征”。意识障碍多见且较重，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。本型预后较差，死亡率较高。
（3）混合型出血：临床表现基本同内侧型。
2.桥脑出血
多由基底动脉桥脑支破裂引起。一侧桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪（病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪），两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧桥脑，出血破入第四脑室，病人处于深度昏迷状态，两侧瞳孔极度缩小，瞳孔呈“针尖样”。两侧面部及四肢均瘫痪，且瘫痪肢体呈弛缓性，病人有中枢性高热（体温在39℃以上，躯干热而四肢不热）的特征性体征，且出现中枢性呼吸障碍，少数患者出现去大脑强直。多于数天内死亡。
3.小脑出血
多由小脑齿状核动脉破裂所致。多数病人起病急骤、眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，发病初意识清楚，查体可见病灶同侧上下肢动作共济失调，可见眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷，中枢性呼吸困难，极易发生枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率很高，应早期诊断，手术清除血肿。
4.脑室出血
原发性脑室出血是由脑室脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血、血液直接流入脑室内所致，较为少见。特点：多数病例是小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，预后良好。大量脑室出血起病急剧，1～2h内迅速进入昏迷状态，频繁呕吐，双侧瞳孔缩小，出现四肢瘫痪，四肢肌张力增高，早期出现去大脑强直，双下肢病理反射阳性，预后不良，多在24h内死亡。继发性脑室出血是由基底节区出血破入侧脑室，使血液充满脑室和蛛网膜下腔，小脑出血或桥脑出血可破入第四脑室。
5.脑叶出血
（1）额叶出血
①前额痛、呕吐、痫性发作较多见；②对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；③优势半球出血时可出现运动性失语。
（2）枕叶出血
①偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；②对侧下象限盲；③优势半球出血时可出现混合性失语。
（3）颞叶出血
①表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②对侧上象限盲；③优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；④可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。
（4）枕叶出血
①对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形；②多无肢体瘫痪。临床少见。
三、实验室及其他检查
1.影像学检查
（1）头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，在血肿被吸收后显示为低密度影。血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下：
出血量=0.5×最大面积长轴（cn）×最大面积短轴（cm）×层面数
（2）头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。(https://www.daowen.com)
（3）脑血管造影：MRA、CTA和DSA可显示脑血管的位置、形态及分布等，怀疑脑血管畸形、烟雾病（Moyamoya）、血管炎等可行此检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑，以查明病因，预防复发。
2.腰穿检查
脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件时或不能进行CT扫描者，可进行腰穿，以协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.临床特点
（1）多在动态下急性起病。
（2）突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征等。
2.辅助检查
头颅CT等检查可确诊。
（二）鉴别诊断
1.脑梗死
多在60岁以上，多于安静状态或睡眠中发病，10余小时或1～2天达到高峰。全脑症状少。大面积全脑症状明显者与脑出血常无法鉴别。腰穿脑脊液呈血性，可协助诊断，而腰穿无血性脑脊液，不能排除小量出血。头部CT脑内低密度灶，能明确诊断。
2.蛛网膜下腔出血
本病发病较急，多在活动、情绪激动时发生，以剧烈头痛为主要临床表现，发病年龄以中青年人为主，无神经系统局灶症状或较轻，腰穿脑脊液呈血性可资鉴别。头颅CT示蛛网膜下腔高密度影。
3.脑栓塞
本病发病迅速，症状在瞬间达到高峰。多有心脏病病史，如风湿性心脏瓣膜病、心律失常、心房纤颤等。腰穿脑脊液正常，头颅CT示脑内低密度影。
五、治疗
（一）治疗原则
急性期主要防止进一步出血，控制脑水肿、降低颅内压是治疗本病的关键。
（二）西医治疗
1.一般治疗
（1）卧床休息
一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。
（2）保持呼吸道通畅
昏迷患者应将头偏向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。
（3）吸氧
有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。
（4）鼻饲
昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。
（5）对症治疗
过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。
（6）预防感染
加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。
（7）观察病情
严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。
2.调控血压
脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则。
①脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
②一般脑出血急性期，如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，应考虑积极持续降低血压；如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，无疑似颅内高压证据者，间断或持续给药降低血压；如疑有颅内压升高者，降低血压时，还需要监测颅内压；同时注意脱水。
血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。
③血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
3.降低颅内压和减轻脑水肿
可用呋塞米40～80mg加入50%葡萄糖溶液20～40mL中静注，也可用20%甘露醇250mL快速静滴，必要时6h后重复1次。应用利尿、脱水剂时由于大量排尿，会丢失大量电解质，因此要根据尿量补充。必要时可选择短期应用肾上腺皮质激素。
4.止血药物
一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。
5.亚低温治疗
是辅助治疗脑出血的一种方法，基础和临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。
6.脑细胞增强剂
在病情稳定后，可静点脑细胞增强剂，如脑活素、脑蛋白水解物等，但效果尚待观察。
7.并发症的防治
预防肺部感染、上消化道出血和水电解质紊乱等。
8.手术治疗
主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。
手术适应证有如下几点。①基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）。②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10mL，或直径≥3cm或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
六、中医治疗
（一）辨证论治
1.中经络型
（1）肝阳上扰证
证候：平素眩晕头痛，耳鸣目眩，突发半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，面红目赤，口苦咽干，心烦身热，尿赤便于，舌质红或红绛，舌苔薄黄。脉弦有力。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。加减。天麻、钩藤、生石决明、黄芩、川牛膝、益母草、山栀、桑寄生、杜仲、朱茯苓、夜交藤、丹参、三七。
可选用清开灵注射液40mL加入10%葡萄糖注射液250mL中静滴，每日1～2次。
（2）痰热腑实证
证候：突发半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，腹胀便结，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑。
治法：化痰通腑泄热。
方药：小承气汤（《伤寒论》）。加味。大黄、厚朴、枳实、麻仁、生地、山栀、丹参、三七。
本证亦可选用清开灵注射液。
2.中脏腑型
（1）闭证
证候：主要表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，二便不通，肢体强痉，喉中痰鸣，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：开窍启闭，涤痰息风。
方药：至宝丹（《太平惠民和剂局方》）、安宫牛黄丸（《温病条辨》），每次1～2丸，6～12h一次，鼻饲给药。
（2）脱证
证候：突然昏仆，不省人事，目合口开、鼻鼾息微，肢体软瘫，手撒肢冷，二便失禁，或见大汗淋漓，舌淡而嫩，脉微欲绝或虚大无根。
治法：回阳救阴，益气固脱。
方药：参附汤（《正体类要》）。或生脉散（《内外伤辨惑论》）。鼻饲，并静点清开灵注射液或醒脑静注射液、生脉注射液。
清开灵注射液60～80mL或醒脑静注射液20～30mL、生脉注射液10～20mL、参附注射液10mL静点，每日1次。
（二）针灸治疗
高血压性脑出血病人的针灸治疗宜在病人意识清楚的条件下尽早进行。常于病后2～3天开始，针刺手法宜轻，早期刺激量不宜过大，以免引起血压波动过大。针刺取穴及方法参阅“脑梗死”。
七、预防与调护
1.预防
①预防和积极治疗高血压病，定期检测血压，早发现早治疗；血压控制在理想水平，血压要控制平稳。②已患高血压病者，保持舒畅的心情，切忌暴怒、突然用力等。③积极治疗与本病有关的疾病，如糖尿病、心脏病、高脂血症等。④改变不良生活习惯，如吸烟、酗酒；限制盐的摄入量，减轻体重；宜保持清淡饮食并避免大便干燥。⑤适度运动，提高身体素质。
2.调护
①病后应立刻送医院进行救治。②如有条件，病人转入重症监护病房，重点观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温等。③保持呼吸道通畅，并给予氧气吸入。④对偏瘫、昏迷者，应定时翻身、变换体位，以防发生褥疮。