溃疡性结肠炎
一、概述
“肠癖”一名源于《黄帝内经》）。另称为“滞下”，是指由于各种致病因素作用于人体结肠和直肠而引起大便异常的一类常见脾胃病。病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层，临床症状主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液血便等，经典的肠癖证属是对脾与胃、肺与大肠表里传变的一类泄、痢证候或病证的概括，包括泄泻、痢疾两种疾病。泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄或便下稀水的疾病；痢疾是指便次数频多、里急后重、便下脓血的病证，两者都是大便失常的胃肠疾病。现代医学诊断的感染性、非感染性、慢性非特异性结直肠炎症性疾病，如细菌性痢疾、慢性结肠炎及溃疡性结肠炎等参照本章进行辨证论治。
该病致病因素涉及环境、感染、免疫、遗传等诸多方面，其中有的疾病发病机制尚未完全清楚。各个年龄、性别均有发病，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。平均来说，溃疡型结肠炎好发于35岁左右。发达国家及城市多于农村。
二、病因病机
《黄帝内经》）。肠癖证分为飧泄、赤痢、白痢及赤白痢，“肠癖者：阴邪在里在下，大小肠有辟积而生诸证，故膜满、飧泄，久为肠癖”。《伤寒论》）。把肠癖证作为“下痢”论述，分为虚寒痢、湿热痢、休息痢。《素问·太阴阳明论》）。说：“故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五藏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五藏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠癖。”《素问·五藏别论》）篇说：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑的病机主要表现为传化失常，通降失调。病位在肠，与脾胃关系密切，认为其病因与外感风寒湿热有关，如《素问·太阴阳明论》）。说“故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”；与饮食不慎有关，如《素问·生气通天论》）。说“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔”；与脾胃损伤有关，如《素问·藏气法时论》）。说“脾病者飧泄食不化”；与肠道气机不利有关，如《素问·举痛论》）。说“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣等”。历代医家对肠癖证多有论述和研究，发展至隋朝最为完善，融会贯通了肠癖证属的病因与病机、病能与病形的辨证学说。其病因概括为外感六淫，饮食不节，七情内伤，先天不足等。上述病因而致湿热、积滞等邪气客于肠道，邪气与肠道气血相搏，导致大肠传导失司，气血凝滞后脂膜血络损伤，血败肉腐，瘀滞成脓，内溃成疡，腐败化为黏液血便而下，而成此病。气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。病程日久，经久不愈，反复发作，损耗正气，导致多脏器受损，多以肝、脾、肺、肾损害为本，湿、热、瘀、积为标，成虚实夹杂之证。
（一）实证
1.主症
腹痛拒按，痛有定处，下利脓血、血色紫黯或黑便，泻下不爽，里急后重，食少纳呆，腹胀，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
2.兼见
腹部有痞块，胸胁胀痛，肌肤甲错，自觉身热，肛门灼热，下腹坠痛不适，口干苦或口臭，小便短赤，乏力。
（二）虚证
1.主症
五更泄泻，大便清稀或完谷不化，便意频频，排出不畅，便中夹有黏液或少量脓血，饮食量少腹胀，腹痛喜温按，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细弱。
2.兼见
腰膝酸软，形寒肢冷，精神不振，面色不华，心烦易怒，头晕目眩，神疲乏力，肠鸣体倦，少气懒言。
三、辨病
（一）症状
1.临床表现
多数起病缓慢，少数急性发病。病程呈慢性经过，迁延数年至数十年，常呈发作期与缓解期交替。临床表现与病程长短、病变范围、病期早晚及有无并发症有关。①消化系统症状：为持续性或反复发作性黏液血便、腹痛、腹胀，较严重的病例可有食欲不振、恶心、呕吐。②全身表现：急性期或发作期伴有低或中度热，重症可有高热、心率加速等毒性症状；病程进展或恶化可出现消瘦、贫血，水、电解质紊乱，低蛋白及营养障碍，体重下降等全身症状；部分患者可见杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑、口腔黏膜溃疡、硬化性胆管炎、血管炎等。
2.临床分型
（1）按病程分为初发、慢性复发、慢性持续及急性爆发。
（2）按病情程度分为轻、中、重三级。
（3）按病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、右半结肠、区域结肠或全结肠。
（4）按病期分为活动期或缓解期。
3.并发症
①中毒性巨结肠；②直肠结肠癌变；③其他，直肠结肠大量出血、急性穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。
（二）体征
轻型患者除左下腹有轻压痛外无其他阳性体征。重症和爆发型患者有明显鼓肠、肌紧张、腹部压痛或反跳痛，有些患者可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。
（三）辅助检查
1.实验室检查
（1）大便检查
动期以糊状黏液、脓血便最为常见，镜下检查有大量的红细胞（RBC）、脓细胞，其数量变化常与疾病的病情相关。涂片中常见到大量的多核巨噬细胞。慢性非特异性溃疡性结肠炎患者大便隐血试验可呈阳性。为了避免因口服铁剂或饮食引起大便隐血试验呈假阳性，可以采用具有较高特异性的抗人血红蛋白（Hb）抗体做检查。粪便病原学检查有助于排除各种感染性结肠炎，容易混淆的病原体包括痢疾杆菌、结核杆菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、贾兰鞭毛虫等，其次为阿米巴原虫、难辨梭状杆菌、沙眼衣原体、巨细胞病毒、性病性淋巴肉芽肿病毒、单纯性疱疹病毒、Norwalk病毒、组织胞浆菌、芽生菌、隐球菌、小肠结肠炎耶尔森杆菌等。
（2）血液检查
大多数患者白细胞（WBC）计数正常，但在急性活动期，中重型患者中可有轻度升高，严重者出现中性粒细胞中毒颗粒。50%～60%患者可有不同程度的低色素性贫血。在活动期时，血沉（ESR）常升高，多为轻度或中度增快，常见于较重病例。但ESR不能反映病情的轻重。
（3）C反应蛋白检测（CRP）
正常人血浆中仅有微量C反应蛋白，但轻度炎症也能导致肝细胞合成和分泌蛋白异常，因此，CRP可鉴别功能性与炎症性肠病。损伤16小时CRP可先先其他炎性蛋白质升高，而纤维蛋白原和血清黏蛋白则在24～48小时后才升高。克罗恩病（Crohn）患者，CRP较慢性非特异性溃疡性结肠炎患者高，提示两者有着不同的急性反应相。炎症性肠病有活动时，CRP能反应患者的临床状态。需要手术治疗的患者CRP常持续升高；病情较严重的患者，若CRP高时，对治疗的反应则缓慢。该试验简单易行、价廉，较适合在基层医院使用。免疫学检查一般认为免疫学指标有助于对病情活动性进行判断，但对确诊本病的意义则有限。在活动期，血清中IgG、IgA和IgM可升高，T/B比率下降。在Crohn病和一些慢性非特异性溃疡性结肠炎患者中，白介素G1（ILG1）和白介素G1受体（ILG1R）的比值较正常人及其他炎症患者为高。炎症性肠病的组织中ILG1含量增加，而且其含量与病变的活动性成正比。
（4）黏膜病理学检查
有活动期和缓解期的不同表现。活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。
（5）其他检查：血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、补体C3含量测定。
2.影像学检查
（1）CT和MRI检查
以往CT很少用于肠道疾病的诊断，而随着技术的提高，CT可模拟内镜的影像学改变用于慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断。表现有：①肠壁轻度增厚；②增厚的肠壁内可显示有溃疡；③增厚的结肠壁内、外层之间呈环状密度改变，似“花结”或“靶征”；④可显示慢性非特异性溃疡性结肠炎的并发症，如肠瘘、肛周脓肿。但CT所示肠壁增厚为非特异性改变，且不能发现肠黏膜的轻微病变和浅表溃疡，对慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断存在一定的局限性。
（2）X线检查
①腹部X线，在临床上已很少应用腹部X线诊断慢性非特异性溃疡性结肠炎，其最重要的价值在于诊断中毒性巨结肠。对中毒性巨结肠患者应每隔12～24小时做一次腹部X线检查，以监测病情变化。X线表现为结肠横径超过5.5cm，轮廓可不规则，可出现“指压迹”征。②钡剂灌肠检查，是慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断的主要手段之一，但X线检查对轻型或早期病例的诊断帮助不大。气钡双重对比造影明显优于单钡剂造影，有利于观察黏膜水肿和溃疡。③肠系膜上或肠系膜下动脉选择性血管造影，血管造影可使病变部位的细小血管显影，对本病的诊断可提供有力帮助。典型表现可见肠壁动脉影像有中断、狭窄及扩张，静脉像早期则显示高度浓染，而毛细血管像显示中度浓染。
（3）电子肠镜检查
结肠镜检查是诊断慢性非特异性溃疡性结肠炎最重要的手段之一，既可直接观察结肠黏膜的变化，可确定病变的基本特征和范围，又能进行活组织检查，因此，可以大大提高诊断慢性非特异性溃疡性结肠炎的准确率，对本病的诊断有重要价值。此外，在慢性非特异性溃疡性结肠炎癌变监测过程中也起着十分重要的作用。但病变严重并疑有穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证。
（4）超声显像：因肠腔内气体和液体的干扰，超声显像难以得到满意的结果，因此，超声显像被认为不适合于胃肠疾病的检查，但仍有学者致力于超声在胃肠疾病诊断中应用价值的探索。研究者提出慢性非特异性溃疡性结肠炎的主要超声征象是肠壁增厚，范围在4～10mm（正常为2～3mm）；同时可显示病变的部位、范围和分布特点。
四、类病辨别
1.大肠癌
直肠结肠癌多见于中年以上人群，直肠癌指诊检查时常可触及肿块，粪便隐血试验常呈阳性。结肠镜和钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，但需和慢性非特异性溃疡性结肠炎癌变相鉴别。
2.肠易激综合征
发病与精神、心理障碍有关，常有腹痛、腹胀、腹鸣，可出现便秘与腹泻交替，伴有全身神经症症状。粪便有黏液但无脓血，显微镜检查偶见少许白细胞，结肠镜等检查无器质性病变。
3.慢性阿米巴痢疾
病变常累及大肠两端，即直肠、乙状结肠和盲肠、升结肠。溃疡一般较深，边缘潜行，溃疡与溃疡之间黏膜多为正常，粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘组织查找阿米巴，阳性率较高；抗阿米巴治疗有效。
4.其他
如结肠血吸虫病、慢性细菌性痢疾、缺血性结肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治，全面细微的查体及有关检查可防止误诊。(https://www.daowen.com)
五、治疗
（一）论治原则
该病以扶正祛邪、标本兼顾为论治原则。
（二）分证论治
1.大肠湿热证
治法：清热燥湿，调气行血。
主方：白头翁汤（《伤寒论》）。合葛根芩连汤（《伤寒论》）。加减。
药物：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、葛根、黄芩、当归、木香、芍药、甘草。
中成药：克痢痧胶囊、肠胃舒胶囊、雪胆素胶囊。
2.脾气虚弱证
治法：健脾益气，升阳除湿。
主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。加减。
药物：党参、茯苓、白术、山药、莲子肉、白扁豆、薏仁米、砂仁、桔梗、甘草。
中成药：固本益肠片、院内制剂健脾养肝丸。
3.脾肾阳虚证
治法：健脾补肾，温阳化湿。
主方：理中丸（《伤寒论》）。和四神丸（《证治准绳》）。加减。
药物：党参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、益智仁、赤石脂。
中成药：固本益肠片、复方木香黄连素片及院内制剂培土扶正丸。
4.肝郁脾虚证
治法：疏肝理气，健脾和中。
主方：痛泻药方（《景岳全书》）。和四逆散（《伤寒论》）。加减。
药物：白术、白芍、陈皮、炒防风、柴胡、炒枳实、甘草。
中成药：痛泻宁颗粒及肠胃舒胶囊。
5.阴血亏虚证
治法：滋阴养血，益气建中。
主方：驻车丸（《备急千金要方》）。
药物：黄连、阿胶、北沙参、乌梅、石斛、当归、芍药、甘草。
中成药：固本益肠片及院内制剂灵芝益寿丸。
6.瘀阻肠络证
治法：活血化瘀，理肠通络。
主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。加减
药物：小茴香、元胡、川芎、蒲黄、五灵脂、红花、生三七、乌药、肉桂、当归、赤芍。
中成药：固本益肠片及院内制剂健脾养肝丸。
（三）中医特色治疗
1.中药灌肠
中药灌肠是中医治疗本病的优势特色，灌肠方以健脾清肠汤为主，药物组成：酒制大黄30g，诃子15g，茯苓30g，白芨15g，紫草10g，生三七粉8g，白芷30g，川椒15g，仙鹤草15g。
将上药浸泡30分钟，煎沸浓缩至100mL，以250mL玻璃输液瓶盛装，药液温度为38℃，插入肛管滴注灌肠。
该方法是利用灌肠器直接将药物浓汁缓慢注入患者肠腔，一方面可以使药物直达病所，作用于肠壁，充分接触病灶，改善局部血运，保护肠道溃疡面，能较好地促进炎症吸收和溃疡愈合；另一方面，直肠给药能有效避免药物被胃肠道酸碱和消化酶破坏及肝脏的解毒作用，和口服汤药配合起来往往疗效很好。许多医家在古方的基础上，再结合自身临床经验，总结出许多灌肠方，作用于临床效果较好。
2.其他中医综合疗法
（1）中医针灸疗法：是最常用的非药物疗法，对溃疡性结肠炎有一定的疗效，又可避免药物的毒性作用。可选针灸并用取关元、气海、天枢、上巨虚、足三里、阴陵泉、脾俞、胃俞、大肠俞穴位；也可隔药灸组中脘、气海、足三里、大肠俞、天枢、上巨虚穴位，还可在足三里、脾俞、阳纲、意舍、大肠、天枢、大横、上巨虚、下巨虚、膏盲等穴位埋线治疗。
（2）穴位贴敷治疗：用穴位贴敷贴或腹泻灸贴于穴位，选用脾俞、肾俞、足三里、天枢、大肠俞，有调理胃肠功能、运化水谷、渗利除湿、和营统血、温补肾阳、健脾除湿、促进胃肠蠕动及消化吸收的作用，并促进溃疡愈合、提高机体各种特异及非特异性免疫功能等之功效。
（3）中药静脉滴注（选择合适的药物）、腹部中药热奄包外敷、艾炷灸（隔姜灸）、中药泡脚及微波照射穴位治疗等中医药综合治疗法也对本病治疗和康复有益。
3.药膳疗法
药膳是在中医药学理论指导下，采用天然药物与日常食物，尤其是具有药用价值的食物，按一定配伍规则合理配制，烹制成既美味可口，又有一定的疗效和养生作用的特殊膳食。其药性、食性兼而取之，两者相辅相成地发挥着药物和食物综合作用，慢性浅表性胃炎临床上多有食欲不振、纳少等消化不良症状，且本病反复发作，长期服药又极易败伤胃气，因而施用药膳治疗本病尤为适宜，不仅可以祛病疗疾，而且可收“淡食以养胃”之功，一举两得。
（1）马齿苋绿豆汤
材料：绿豆50g，马齿苋50g，粳米50g。
做法：将马齿苋、绿豆、粳米同煮成粥。
药用：每天2次。
功效：对腹痛、便下脓血、赤白黏冻、小便黄短有疗效。
（2）萝卜姜汁糖茶
材料：姜汁15mL，蜜糖30g，萝卜汁50mL，浓红茶一杯。
做法：调匀，蒸热。
药用：每天2次。
功效：温化寒湿、行气导滞；对腹痛、舌淡、脉濡缓、里急后重、下痢白多赤少、纯白黏冻有疗效。
（3）大麦土豆粥
材料：大麦仁100g，土豆300g，精盐、葱花、植物油适量。
做法：土豆去皮，切小丁。大麦仁去杂，洗净。锅上火，放油烧热，放葱花煸香，加水，放入大麦仁烧至沸，加土豆丁煮成粥，加盐。
药用：每天早、晚分食。
功效：对溃疡性结肠炎有疗效。
（4）蜂蜜甘蔗汁
材料与制作方法：蜂蜜、甘蔗汁各l杯，拌匀，每日早晚空腹饮，适用于肠癖的热秘。
（5）黄芪玉竹煲兔肉
材料与制作方法：黄芪、玉竹各30g，兔肉适量，加水煮熟，盐调味服食，适用于肠癖的气虚便秘。
（6）酋乌红枣粥
材料：何首乌30g，红枣10枚，冰糖适量，粳米60g。
制作方法：先将何首乌水煎取药汁，再与红枣、粳米共煮成粥，粥成入冰糖，溶化后服食，适用于肠癖的血虚便虚。
（7）芝麻核桃粉
材料与制作方法：黑芝麻、核桃仁各等份，炒熟，研成细末，装于瓶内。每日1次，每次30g，加蜂蜜适量，温水调服，适用于肠癖阳虚冷秘。
六、西医治疗
（一）治疗原则
确定诊断，排除各种“有因可查”的结肠炎，之后掌握好分级、分期、分段，参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，以达到快速缓解病情，减少并发症出现然后再采用维持治疗以便估计预后，确定治疗终点和选择内、外科治疗方法，注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗，除了药物之外，其他如营养、支持、心理、对症处理和内科、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度及进一步处理方法。
（二）常用方法
1.药物治疗
（1）水杨酸类制剂
①柳氮磺胺嘧啶，是目前治疗轻、中度结肠炎的首选药物，它通过影响花生四烯酸代谢步骤，抑制前列腺素合成，或清除自由基而减轻炎症反应，抑制免疫细胞的免疫反应及抑制激活的淋巴细胞凋亡等综合作用；②5G氨基水杨酸类，无磺胺嘧啶类成分，治疗作用与柳氮磺胺嘧啶相似，而不良反应明显减少。
（2）糖皮质激素类制剂
主要用于或疗效不佳者、急性发作期、重型或暴发型，主要通过非特异性抑制巨噬细胞和中性粒细胞进入炎症区，降低血管通透性，对炎症后期的纤维结缔组织和血管的增生也有抑制作用。
（3）免疫抑制剂类制剂
常用于激素依赖或抵抗的患者，亦能有效地控制炎症活动和进行维持治疗，作用机制是阻断淋巴细胞增殖及激活和抑制趋化的中性粒细胞。
（4）抗生素类
实践证明，喹诺酮类、咪唑类药结合氨基水杨酸类药的复合疗法疗效最佳，青霉素类、氯霉素、克林霉素、妥布霉素和新型头孢菌素等均可酌情选用。
（5）微生态制剂
益生菌制剂定义为促进肠道菌群平衡的微生物和物质，通过改善宿主肠道菌群，直接抑制病原菌的生长或侵袭，通过促进上皮细胞紧密连接区肌动蛋白和咬合蛋白的磷酸化，而加强肠道上皮屏障功能。
目前研究较多的益生菌包括乳杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌和酵母菌等，此外还有复合益生菌如VSL#3含有4种乳杆菌、3种双歧杆菌和1种唾液链球菌。不同益生菌对于炎症性肠病的作用机制不同，鼠李糖乳杆菌通过抑制TNFu介导肠上皮细胞凋亡，大肠杆菌通过T细胞亚群遏制炎症反应，VSL#3通过过氧化物酶增殖物激活受体γ起作用。炎症性肠炎患者肠黏膜中非致病性的大肠杆菌会强烈刺激释放促炎因子和趋化因子，从而引发整个炎症反应，激活金属蛋白酶降解胶原基质和造成上皮细胞脱落，最终形成溃疡。益生菌可以通过下调上述关键促炎因子和趋化因子表达，减轻大肠杆菌的促炎效应，保护肠黏膜不产生异常炎性反应破坏肠道，甚至可以产生抗炎因子ILG10.
肠道微生物几乎可以影响宿主每个器官系统的每一个水平，表明人类与肠道细菌是互相作用和共同进化。肠道微生物已参与到日常生活中，了解宿主—微生物之间的特定关系，逐步提高对微生物的研究，增加对肠道微生物和消化系统疾病关系相关性的认识，对于治疗与肠道细菌相关的消化道系统疾病具有重要指导意义。
（6）营养药物
对轻度营养不良者，口服低脂少渣、高热量饮食，以尽量减轻肠道负担。中度以上病例应及时应用肠道营养素，特别是保证足够的营养，亦可应用蛋白水解物及肽类营养液，只有当严重营养不良，又不适于肠道营养患者才应用肠外营养，但一般不宜长期应用，且应密切观察，防止感染及代谢性并发症。
（7）灌肠药物
对轻中度远段溃疡性结肠炎的患者，宜首选局部给药，特别以左半结肠炎表现为主的患者，采用灌肠疗法是最佳的选择。常用氢化可的松溶于普鲁卡因溶液，或林格液保留灌肠，亦可用玻璃酸钠、氢化可的松、地塞米松加生理盐水保留灌肠。
（8）正在研究的其他药物
细胞因子调控剂、免疫反应调控剂、黏附分子调控剂、炎症介质调控剂。
2.外科治疗
大多数溃疡性结肠炎患者对药物反应良好，不需要手术治疗。但25%～33%的患者内科治疗或出现各种并发症时候可能需要手术治疗。但由于手术的并发症较多，在选择手术时应慎重。根据患者的病变范围、年龄、全身健康情况，选择不同的手术。一种手术方式是结肠、直肠切除术；另一种手术方式是只切除结肠，保留直肠，避免回肠造瘘。
七、预防调护
尽量让患者的生活如常。学习处理该病的各种办法和对策，并与别人分享知识，遵照医嘱吃药，保持积极向上的心态，这些是最基本的，也是最好的处方。