第二节 脑梗死
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
目前临床常用的分型方法是按发病机制，将脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死和脑分水岭梗死，脑梗死约占全部脑卒中的60%～80%。其病死率虽较脑出血为低，但其致残率却远高于脑出血。本节重点讨论动脉粥样硬化性血栓性脑梗死和脑栓塞所致的完全性脑卒中。
脑梗死是以神昏、半身不遂、口角歪斜、言语謇涩为主证的疾病，属中医学“中风”病范畴。
一、病因病理
（一）西医病因病理
1.病因
①动脉管壁病损：脑动脉发生粥样硬化或炎症使血管内膜粗糙，使血小板黏附，胆固醇沉积，形成粥样硬化斑块使血管腔狭窄，甚至闭塞。②血液成分的改变：血液中的血小板、脂质、胆固醇、纤维蛋白原、红细胞、血糖等的数量过多或功能异常可引起血液黏稠度的增加，血液凝固性增强，导致动脉血栓形成。③低血容量改变：在脑动脉硬化的基础上，出现严重腹泻、呕吐、失血等血容量减少的疾病，使血液浓缩，形成血栓。④血流动力学改变：脑血流量的调节，受多种因素影响，而血压是影响脑血流量的重要因素。如平均动脉压低于70mmHg时，在原有血管病变的基础上，局部脑组织极易发生供血障碍。⑤其他因素：一些全身性疾病如糖尿病、高脂血症，各种感染性动静脉炎、中毒、血液病等均可导致血管壁病变。⑥脑栓塞病人脑部的血管本身多无病变，绝大多数栓子来源于风湿性心脏病二尖瓣伴房颤所形成的附壁血栓脱落，及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落。
2.病理
①脑缺血急性期梗死区核心部分一般于3～6小时坏死，但其周围还存在一层介于坏死和正常之间的脑细胞及尚可恢复的神经元和水肿带，称为缺血半暗带，其维持时间仅为6小时，如超过6小时，这部分脑细胞就会坏死。因此，在6小时内及时治疗，可有效防治半暗带的不可逆损害。②6～12小时脑缺血区组织苍白、轻度肿胀，电镜下可见星形细胞肿胀、神经细胞线粒体破裂，细胞核固缩。③24～48小时脑组织水肿更明显，灰暗变软，灰白质界限不清，电镜下可见大量神经细胞消失，星形细胞崩溃，梗塞范围大者，脑组织高度水肿，中线移位，甚至形成脑疝。④7～21天梗塞中心区组织坏死、液化，坏死组织被吞噬细胞消除，逐渐出现新生毛细血管和增生的胶质细胞。⑤1～2个月液化、坏死的脑组织被吞噬、清除，胶质细胞增生，小梗塞灶可变为胶质疤痕，大的病灶形成中风囊。⑥如梗塞区继发出血称为出血性梗塞，风湿性心脏病伴发的、接近皮质的容易继发出血。
（二）中医病因病机
1.正衰积损
年老体弱，或久病气血亏损，元气耗损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风引动痰浊、瘀血上扰清窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》）。说：“卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然。”
2.脾失健运，痰浊阻络
过食肥甘醇酒，致脾胃受伤。脾失运化，痰浊内生，郁久内热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法》）。谓“土生痰，痰生热，热生风也”。
3.五志所伤，情志过极
《素问玄机原病式·六气为病·火类》）。说：“多因喜、怒、思、悲、恐五志有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”。七情失调，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒，肝阳暴涨，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆行，上扰脑窍而发病。尤以暴怒引发本病者最为多见。
4.气虚邪中
《灵枢·刺节真邪论》）。指出：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”年老体弱，气血两虚，脉络空虚，风邪入中，脑失所养，脉络阻滞不通而发中风。
二、临床表现
（一）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
是脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，引起相应区域脑组织坏死。
1.一般症状
①中老年人患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病或冠心病病史及血脂异常等。多数患者有短暂性脑缺血发作（TIA）发作病史，常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1～2天内达到高峰。②临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、昏迷等全脑症状。③患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至脑疝形成，最终导致死亡。
2.临床分型
依据症状和体征的演进过程可分为以下几种。
（1）完全性卒中
完全性卒中指发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内（＜6小时）达到高峰。
（2）进展性卒中
进展性卒中指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展，或呈阶梯样加重。
（3）可逆性缺血性神经功能缺失
这是指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。
本节重点讨论完全性卒中，通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，引起大面积脑梗死。
3.定位症状
（1）颈内动脉闭塞综合征
颈内动脉闭塞的临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可以全无症状。如果侧支循环不良，可表现为大脑中动脉（或）大脑前动脉缺血症状。临床表现为病灶侧的霍纳（Horner）综合征；病灶侧单眼一过性黑矇，偶有永久性视力障碍（眼动脉缺血）；病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血）；优势半球病变可有失语等。当颈内动脉严重狭窄同时又有脑灌注不足时，可导致大脑前、中、后动脉供血区间的分水岭梗死。
（2）大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞出现典型的三偏症状，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。优势半球可有失语；由于主干闭塞引起大面积脑梗死，患者多有不同程度的意识障碍，脑水肿严重时可导致脑疝形成，甚至死亡。
（3）大脑后动脉闭塞综合征
主干闭塞引起对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可伴有失读症。
（4）椎—基底动脉闭塞综合征
主干闭塞常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如突然眩晕、恶心呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。
（二）脑栓塞
脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉，造成血液供应中断，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%～20%。最常见的病因是心源性脑栓塞，以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。
任何年龄均可发病，但以青壮年多见，患者多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。常无前驱症状，在所有脑卒中患者中，此类患者起病最为急骤，症状常于瞬间即达高峰，多表现为完全型卒中。
大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重；椎—基底动脉系统栓塞可发生昏迷。
三、实验室及其他检查
1.头颅CT
是脑血管病病人必要的检查之一。在发病24小时内头颅CT检查多正常；在24～48小时后可见与闭塞血管供应区一致的低密度区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。
2.头颅核磁共振成像（MRI）
可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%。
3.经颅多普勒超声（TCD）
对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。
4.血管影像学
现代血管造影已经达到了微创、低风险水平，对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（DSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。
5.脑脊液
通常应在CT及MRI检查后考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者慎做腰椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查多正常；少数出血性梗塞，脑脊液镜检可见红细胞。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.临床特点
（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑栓塞多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征。
2.辅助检查
头颅CT、MRI等可明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.颅内占位性病变
少数的脑肿瘤，慢性硬膜下血肿的起病与脑梗死相似，头颅CT可协助鉴别诊断。脑脓肿病人多有中耳炎史，起病后头痛、恶心、发热。头颅CT显示颅内占位改变。
2.颅内感染
某些颅内感染性疾病，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等亦会有局灶性神经功能缺失表现，但此类病人多有感染表现，脑脊液呈炎性改变，头颅CT检查无脑池、脑沟高密度出血影。
五、治疗
（一）治疗原则
脑梗死的治疗要实施以分型、分期为核心的个体化和整体化治疗原则。在一般内科治疗的基础上，可酌情采用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。
（二）西医治疗
1.一般治疗及对症治疗
应卧床休息，尽可能避免不必要的搬动，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意瞳孔和意识的变化。加强护理，防止褥疮发生。对大面积脑梗死者应注意呼吸道通畅，给予氧气吸入，不能进食者应鼻饲进食，并注意水电解质平衡。预防各种类型的感染。对心源性脑栓塞应对症治疗原发病，如房颤等。对于急性缺血性脑卒中患者，降压更要慎重，除非≥180/100mmHg，或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的目标是24小时内降低I5%，药物以利尿剂为基础。
2.溶栓治疗
目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。
（1）静脉溶栓适应证
①年龄18～75岁；②发病时间在6小时以内；③意识清或轻度嗜睡；④肢瘫0～3级；⑤溶栓治疗前头颅CT检查无出血、无低密度区；⑥血压控制在180/100mmHg以内；⑦有知情同意书。
（2）溶栓药物治疗方法
①尿激酶：100万至150万U，加入生理盐水100～200mL中，持续静滴30min.②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtGPA）：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。
3.抗凝治疗
目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。多用于进展型卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞。对于心源性脑栓塞，可预防血栓扩展和再发，但有引起出血的副作用。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，还需备有维生素K等拮抗剂，以便处理可能的出血并发症。常用药物如低分子肝素0.4mL，每日1～2次，皮下注射；肝素钠50～100mg加入5%葡萄糖500mL中静点，每日1次，一般连用3～5天。蛇毒制剂如降纤酶10U加入葡萄糖或生理盐水250mL中静点，每日1次，连用3～5天。口服制剂有华法林、双香豆素乙酯等。
4.脱水降颅压
对大面积脑梗死，应使用脱水药物，常用20%甘露醇及呋塞米等，详见脑出血。
5.血管扩张剂
急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿，宜慎用或不用。部分专家认为：急性期，脑水肿出现之前适合应用血管扩张剂。发病6小时之内配合溶栓治疗，效果较显著。目前常用的血管扩张剂有己酮可可碱、烟酸、罂粟碱、脉栓通等。
6.稀释血液和扩充血溶量
此疗法有增加血容量，降低血液黏稠度，改善脑部微循环的作用。常用药物如低分子右旋糖酐500mL，每日1～2次静点，代血浆500mL静点每日1次。使用本治疗方法，可加重心脏负担，对心衰病人应慎用。
7.神经保护治疗
已经进行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂、脑蛋白水解物等。
亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。
8.降纤治疗
通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。
9.外科或介入治疗
外科手术如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性病人有一定疗效。大面积和小而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。介入治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。
六、中医治疗
（一）辨证论治
1.中经络型
（1）气虚血滞，脉络瘀阻证
证候：突发半身不遂，肌肤不仁，口眼歪斜，口角流涎，言语謇涩，心慌气短，手足肿胀，舌淡或紫暗，苔白，脉细涩或虚弱。
治法：益气活血，通经活络。
方药：补阳还五汤（《医林改错》）。加减：当归尾、川芎、黄芪、赤芍、桃仁、红花、地龙。加水蛭、丹参。
（2）肝肾阴虚，肝阳上亢证
证候：突发半身不遂，肌肤不仁，口眼歪斜，舌强语謇，头痛头晕，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑而细数。
治法：滋阴潜阳，平肝息风。
方药：镇肝息风汤（《医学衷中参西录》）。加减。淮牛膝、龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、生白芍、天冬、麦芽、玄参、川楝子、茵陈蒿、甘草、水蛭、丹参、生地、桃仁、红花、泽泻。
2.中脏腑型
大面积脑梗死可出现中脏腑证候，治疗参阅脑出血。
（二）其他疗法
1.中药针剂及中成药
中药针剂及中成药主要有丹参注射液、疏血通注射液（水蛭、地龙）、川芎注射液、银杏叶制剂、三七制剂（血塞通、络泰）等，可酌情使用。还有消栓再造丸、醒脑再造丸、人参再造丸、大活络丹等。
2.针灸治疗
针刺疗法对脑血管病治疗有较好疗效，不但在脑血管病的恢复期可以普遍应用，对部分病例还可早期治疗。
（1）体针的常用穴位
头面部：百会、上星、印堂、迎香、太阳、下关、地仓、人中、翳风、风池等穴。
上肢：曲池、手三里、外关、内关、合谷、少泽、后溪等穴。
下肢：环跳、秩边、风市、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉等穴。
每次取穴不宜过多，可轮流使用。一般选用1～2个主穴，再选若干配穴。每日1次，7～10天为1疗程，休息5～7天，可再行第2疗程，并可用电针。
（2）头针
取穴：可选用相对应的运动区、足运感区、语言区等。
操作：快速捻针每分钟200转以上，留针30min，每10min捻针1次、每次捻针3min，同时配合主动或被动的肢体活动。
七、预防与调护
1.预防
（1）积极治疗脑梗死危险因素
对50岁以上的中老年人应定期体检、及时发现糖尿病、高脂血症、高黏血症并及时治疗。预防和积极治疗高、低血压病，并进行规范的药物治疗。
（2）积极治疗与脑栓塞有关的疾病
与脑栓塞有关的疾病有心脏病、心律失常如心房纤颤等。
（3）改变不良生活习惯
如抽烟、酗酒、熬夜等不良习惯。提倡低盐饮食，以清淡、低胆固醇食物为宜，避免大便干燥，保持健康的心态和良好的情绪。
2.调护
①病后应立刻送医院进行及时治疗，中西医结合治疗能极大的提高疗效。②如属大面积梗塞，病人应入重症监护病房，实施心、肺、脑全面监护。保持呼吸道通畅，并给予氧气吸入；适当使用抗生素，预防呼吸道和泌尿道的感染。③做好皮肤护理，预防褥疮的发生。④加强肢体功能锻炼，首先要促使病人消除依赖心理，建立乐观主义情绪，激励患者坚持锻炼，实现生活自理。