肾病综合征
一、概述
肾病综合征（NS）是由各种原因导致的一组临床综合症候群。临床主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，其中大量蛋白尿、低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。本病可分为原发、继发及先天性，归属于中医学“水肿”范畴。
二、诊断要点
（一）临床表现
可见于各年龄段，但以2～50岁多见，男多于女，水肿程度不同，常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，多见于踝部，为凹陷性水肿，严重者常有多浆膜腔积液，少数有高血压。起病前常有上呼吸道及皮肤感染史，伴乏力、腹胀、精神萎靡等症状，而部分以咯血、偏瘫等并发症为首发。肾病综合征的临床特点与病理生理有密切关系。
（二）诊断标准
（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5g/d）。
（2）低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。
（3）水肿（常为明显水肿，并可伴腹腔积液、胸腔积液）。
（4）血脂升高[血清胆固醇和（或）甘油三酯增高].
其中（1）、（2）项为诊断所必需。依据以上典型临床表现，结合病史，除外继发性肾病综合征及遗传性疾病可诊断，肾穿刺活检术可进一步明确病理分型。
（三）病理类型及特征
1.微小病变型肾病（MCD）
好发于儿童，约占儿童NS发病的80%，男多于女。血尿发生率低（约5%伴有镜下血尿），一般不出现持续性高血压及肾功能减退，90%的患者对激素治疗敏感。但本病复发率高达60%，若反复发作可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。
病理光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
2.局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）
好发于青少年，男性多于女性，多为隐匿起病。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，多数伴有血尿。多数有高血压和肾功能减退。光镜下肾小球病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与肾小球基底膜（GBM）分离及裸露的GBM节段。根据硬化部位及细胞增殖的特点，FSGS可分为以下五种亚型：经典型、塌陷型、顶端型、细胞型及非特殊型，其中非特殊型最为常见，约占半数以上。
多数顶端型FSGS对糖皮质激素治疗有效，而塌陷型FSGS对激素治疗反应差、进展快，多于2年内进入终末期肾衰竭。其余各型的预后介于两者之间。部分病例由微小病变型肾病转变而来。
3.膜性肾病（MN）
本型好发于中老年，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，最早症状通常是逐渐加重的下肢水肿、持续性蛋白尿，蛋白尿常为非选择性，经过多年肾功能才逐渐恶化。约80%表现为肾病综合征，发病初期常无高血压，大多数患者肾功能正常或轻度受损，血清C3和其他补体成分多正常，极易发生血栓栓塞并发症。临床约有20%MN患者可自行缓解。
光镜特点表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有电子致密物，常伴有广泛足突融合。
4.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）
本型在我国原发性肾病综合征的常见类型，约占30%。本病好发于青少年，男多于女，多数患者有前驱感染，临床表现为蛋白尿、血尿。部分隐匿起病。血尿发生率高（IgA几乎为100%，非IgA约70%）。本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病（单纯IgA或IgA沉积为主）及非IgA（IgG或IgM沉积为主）系膜增生性肾小球肾炎，常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。
5.系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）
本型又称膜增生性肾小球肾炎，是肾病综合征最少见的类型，好发于青壮年，男女比例大致相等。有前驱感染者（约占70%）发病急，亦有少数隐匿起病并伴明显血尿（100%血尿，肉眼血尿常见）。本病病程持续性进展，高血压、贫血及肾功能损害出现早，病情多持续进展，约70%病例的血清C3持续降低，是本病的重要特征之一。对糖皮质激素及细胞毒药物不敏感，仅对部分儿童病例有效，成人疗效差，病变进展快，预后差。发病10年以后约有50%的患者将持续进展至慢性肾衰竭。
光镜下表现为肾小球基底膜增厚，系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
（四）辅助检查和实验室检查
1.尿液检查
通过尿蛋白定性及尿沉渣镜检，可以初步判断是否为肾小球病。以尿白蛋白增加为主，尿蛋白定性常大于3+，24小时尿蛋白定量大于3.5g/L，部分患者可有血尿，表现为镜下血尿和肉眼血尿，但后者少见。
2.血液检查
血常规多数正常；血浆白蛋白＜30g/L，血清胆固醇、甘油三酯升高，血尿素氮、肌酐可了解肾功能是否受损及其程度，电解质及二氧化碳结合力测定了解电解质紊乱及酸碱平衡失调。血液流变学检查可判断患者是否处于高凝状态。可根据病情选择性检查血清补体、血清免疫球蛋白、选择性蛋白尿指数、尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳、尿纤维蛋白（原）降解产物、尿酶、血清抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体、抗体十五项、抗中性粒细胞胞浆抗体、乙肝两对半、肿瘤标志物等。
3.超声检查
双肾增大或正常。
4.肾穿刺活检
肾穿刺活组织检查病理分型有助于确诊，是确定病理类型的必要条件，对指导治疗、判断预后有重要意义。
三、鉴别诊断
需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征病因主要包括以下疾病。
1.过敏性紫癜肾炎
青少年常见，临床表现有皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于诊断。
2.乙型肝炎病毒相关性肾炎
临床表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为不典型膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。诊断标准：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。其中第三点必备。
3.系统性红斑狼疮性肾炎
育龄女性多见，常见有发热、皮疹、关节痛等，依据多系统受损的临床表现和血清抗核抗体、抗dsGDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，一般不难诊断。
4.糖尿病肾病
常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征，眼底检查有微血管病变有助于鉴别诊断。
5.韦格纳肉芽肿
肾损害的临床特征为肾病综合征或急进性肾炎。本病有三大特征，即鼻及鼻窦坏死性炎症、肺炎及坏死性肾小球肾炎。发病顺序为现有鼻部病变，再有肺部病变，继之出现肾损害。血清γ球蛋白、IgG及IgA增高，cANCA阳性，组织病理示炎症性、坏死性肉芽肿形成，血管壁炎性细胞浸润为主的坏死性血管炎和坏死性及节段性肾小球肾炎等有助于鉴别。
6.骨髓瘤性肾病
好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的30%以上），并伴有质的改变，以上表现有助于鉴别诊断。(https://www.daowen.com)
7.肾淀粉样变性
这是全身多器官受累的疾病。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检进行刚果红染色或电镜确诊。
8.药物所致的肾病综合征
有机金、汞、DG青霉胺、卡托普利、非甾体抗炎药有引起肾病综合征的报道。应注意用药史，及时停药可能使病情缓解。
9.肿瘤所致的肾病综合征
多种肿瘤尤其肺癌、胃肠道及乳腺恶性病变可引起肾病综合征，甚至以肾病综合征为早期临床表现。推测肿瘤引起肾脏免疫发病的机制可能有：肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体，抗原与抗体形成可溶性免疫复合物沉积于肾小球；免疫监视功能缺陷，肿瘤患者接触某种抗原而产生免疫复合物致病等。
10.冷球蛋白血症肾损害
临床上遇到紫癜、关节痛、雷诺现象、肝脾大、淋巴结肿大、视力障碍、血管性晕厥及脑血栓形成等，同时并发肾小球肾炎，应考虑本病，进一步证实血中冷球蛋白增高，即可确定诊断。冷球蛋白血症都可引起肾损害。在临床上1/3患者发生慢性肾小球疾病，主要表现为蛋白尿及镜下血尿，常可发生肾病综合征及高血压，预后较差。
四、治疗方法
（一）西医治疗
治疗的目的是减少尿蛋白、缓解症状、保护肾功能、防止复发和防治并发症。
1.一般治疗
（1）休息
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息，卧床可增加肾脏血流灌注，有利于利尿，减少尿蛋白漏出并避免交叉感染。但长期卧床会增加肢体静脉血栓形成的可能，故应保持适当的床上及床旁活动或被动活动。一旦水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。注意避免过于劳累及剧烈活动。
（2）饮食营养治疗
热量供给不应少于126～147kJ/（kg·d）[30～35kcal/（kg·d）]，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热量138kJ（33kcal），蛋白质供给0.8～1.0g/（kg·d）时，提倡优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类）饮食。碳水化合物应占总热量的60%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）和单不饱和脂肪酸摄入量。
2.药物治疗
（1）利尿消肿
经控制水、盐摄入量而仍不能消肿者可适当应用利尿药。临床应该注意的是，NS水肿分为原发性容量增多与相对血容量不足，二者临床必须鉴别，以免利尿过度导致血栓形成等不良后果。一般而言，如用普通利尿药即能有利尿效果，可能为原发性容量增多，反之则为相对血容量不足。
①噻嗪类利尿药：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果，长期服用应防止低钾血症、低钠血症。
②排钠潴钾利尿药：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿药合用，多联合噻嗪类利尿药使用。
③袢利尿药：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如呋塞米（速尿）、布美他尼（丁脲胺）和托拉塞米为最强有力的利尿药。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症及低钾低氯性碱中毒发生。
④渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。右旋糖酐40还具有改善微循环、抗血栓的作用。但对少尿（尿量＜400mL/d）患者应慎用此类药物，因可导致急性肾衰竭。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿药联合交替使用。
⑤人血白蛋白：静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。有研究指出，白蛋白与呋塞米联用较单独使用呋塞米能更有效地减轻体重，但须严格掌握静脉滴注白蛋白适应证：严重的低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜400mL/d）的患者；伴有血流动力学紊乱如晕厥；伴有肾内梗阻性肾病导致的急性肾损伤。在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多，否则可能延缓肾病的缓解。
（2）高凝状态治疗
患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20g/L时，即有静脉血栓形成可能。
①肝素：主要可激活抗凝血酶 Ⅲ（AT Ⅲ）活性。此外还具有补充肾小球GBM阴离子电荷、抑制系膜细胞凋亡、抑制系膜基质增生、抑制补体激活、抑制中性粒细胞的弹力蛋白酶、抑制活性氧的产生。
②低分子肝素（LMWH）：抗凝辅助治疗，LMWH在发挥抗凝、抗栓作用，改善血液流变学的同时，可阻止免疫复合物沉积，并可通过抗炎及调节细胞增殖作用，抑制系膜细胞增生，防止基底膜增厚，恢复基底膜的阴离子电荷屏障。
③尿激酶（UK）：直接激活纤溶酶原，导致纤溶。使用时监测凝血功能，使TT和APTT应在小于2倍延长的范围内。UK的主要副作用为过敏和出血。
④华法林：抑制肝细胞内维生素K依赖因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，治疗最初1～2日的凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子Ⅶ的消失程度，这时的抗凝作用不稳定。约3日后，因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均耗尽，才能充分显示抗凝效应。
⑤双嘧达莫：为血小板聚集拮抗剂。
（3）高脂血症治疗
肾病综合征患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使病情缓解后，高脂血症仍持续存在，故目前多主张除微小病变型外，高脂血症均可使用降脂药物。
①HMGGCoA还原酶抑制剂：此类药物主要使细胞内Ch下降，降低血浆LDLGC浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL.
②纤维酸类药物：其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。
（4）抑制免疫与炎症反应
①糖皮质激素：糖皮质激素用于治疗肾脏疾病，主要是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和血管升压素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。激素制剂有泼尼松（5mg）、泼尼松龙（5mg）、甲泼尼龙（4mg）、地塞米松，目前一般不用地塞米松，因其半衰期长，较强地抑制了下丘脑G垂体肾上腺轴。使用原则和方案如下。
水肿明显影响胃肠道对激素的吸收，此时口服激素治疗反应欠佳，可改用甲泼尼龙注射液静脉应用；如有肝功能损害，应该选用泼尼松龙、甲泼尼龙，两者不经肝脏转化，可防止加重肝脏负担。对于病理上有明显的肾间质病变，肾小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，可予以激素静脉冲击治疗。
长期应用激素可产生很多副作用，有时可相当严重，甚至致命。患者可出现感染、药物性糖尿病、消化性溃疡、上消化大出血、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
②细胞毒药物
a.环磷酰胺（CTX）：目前临床上常用的此类药物中，CTX疗效可靠，且价格低廉。其作用机制为进入体内后先在肝脏中经微粒体功能氧化酶转化成醛磷酰胺，而醛磷酰胺不稳定，在细胞内分解成酰胺氮芥及丙烯醛，酰胺氮芥通过干扰DNA及RNA功能对淋巴细胞产生毒性作用，从而发挥较强的免疫抑制作用。属于双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物。其主要的副作用为继发感染、肝损害、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎，甚则可引起膀胱纤维化、肿瘤，因此临床应用应尽量与患者沟通。主要用于激素依赖或激素抵抗型，或有激素禁忌者。CTX使用方法有每日口服、每日或隔日静脉注射和每月静脉滴注冲击1次三种。但国内大部分地区无口服剂型，所以目前以后两者应用较多，尤其因为CTX每月1次静脉滴注1g冲击（按第一天0.4g、第二天0.6g）的方法具有简单、有效且副作用少的优点，临床应用最多。近年的KIDIGO指南对于膜性肾病、激素抵抗或反复复发性微小病变型者，皆推荐使用CTX，因其在促进NS缓解、减少复发方面疗效可靠。KIDIGO指南对于应用钙调神经酶抑制剂环孢素或他克莫司无效的患者，推荐改用CTX治疗。
b.环孢素（CsA）：服药期间需监测并维持其血浓度谷值为75～200ng/mL（全血，HPLC法），一般在用药后2～8周起效，但个体差异很大，大多服药2～3个月后缓慢减量，疗程3～6个月。CsA是一种有效的细胞免疫抑制剂，其作用机制分为免疫介导和非免疫介导两方面。但此药亦有多种副作用，最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20%～40%，长期应用可导致间质纤维化。但目前认为肝肾毒性与剂量的多少相关，剂量在3～5mg/（kg·d）一般安全。但对于肾功能不全者尽量避免使用该药。
c.霉酚酸酯（MMF）：1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年。其作用机制抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，有选择性地抑制T、B淋巴细胞增生，从而抑制自身抗体的产生，减少免疫复合物在肾小球内沉积；抑制细胞表面黏附分子的表达，减少炎症细胞在组织和血管的浸润，限制炎症反应，从而使尿蛋白减少；抑制内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞及成纤维细胞的增殖，进而抑制肾间质纤维化，改善和延缓肾功能恶化。故对细胞增殖明显、血管病变重的病变疗效佳。MMF的副作用主要为诱发或加重感染、白细胞减少、肝功能损害、呕吐和腹泻等。目前认为大剂量激素联合MMF治疗应警惕巨细胞病毒性肺炎发生。
d.他克莫司（FK506）：服用剂量为0.05～0.1mg/（kg·d），每日服药两次（早晨和晚上），用水送服。建议空腹，或者至少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。有效后需服用12个月后减为0.06mg/（kg·d），维持0.5～1年。
FK506是从链霉菌属中分离出的发酵产物，其化学结构属23元大环内酯类抗生素，是一种T细胞特异性的钙调神经酶抑制剂，与CsA有相似的免疫抑制活性。主要通过抑制白介素G2的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用，较环孢素作用强。服药第1周后每月检测FK506血药浓度，保持血药浓度为5～10mg/L，如过低可提高药物剂量，最大≤0.15mg/（kg·d），3个月后如获得完全缓解，则逐渐减量。他克莫司的副作用主要为诱发或加重感染、白细胞减少、肝功能损害，呕吐和腹泻等。目前认为与环孢素相比较，他克莫司的优势在于可试用于治疗NS伴有肾功能不全的患者。
③循证医学关于不同病理类型的NS免疫抑制方案：目前改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南主张按照不同病理类型给予不同的免疫抑制方案，具体如下。
a. MCD：常对单纯激素治疗敏感，但容易复发。初治者可先予以单用激素治疗。如治疗过程中，因感染、劳累而复发者，去除诱因后不缓解者可再加用激素；如疗效差或反复发作者应使用细胞毒药物如环磷酰胺、环孢素等，力争达到完全缓解并减少复发。
b. MN：根据KIDIGO指南已有以下共识：单用激素无效，必须激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素或他克莫司，一般用药应在半年以上；也可与小剂量激素联合应用；早期膜性肾病疗效相对较好；对Scr持续＞309.4μmol/L[eGFR＜30mL/（min·1.73m 2）]及肾脏体积明显缩小（长径＜8cm）者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制治疗，激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如24小时蛋白尿大于6～8g/d，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等应给予治疗。否则建议密切观察6个月，控制血压和用ACEI和（或）ARB等非特异性措施降尿蛋白，病情无好转或观察过程中出现病情进展或肾功能异常者再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病极易并发血栓、栓塞并发症，应积极予以抗凝治疗。指南建议如无禁忌，白蛋白低于25g/L时即可开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗。
c. FSGS：既往认为本病治疗效果不好，循证医学表明部分患者（30%～50%）激素有效，但诱导缓解时间较长，建议足量激素治疗[1mg/（kg·d）]应延长至3～4个月；足量激素用至6个月如无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。
d. MPGN：本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗的有效证据。
（二）中医治疗
中药辨证论治
（1）风水泛滥
主症：水肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑水肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热、肢节酸痛、小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如水肿较甚，此型亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方剂：越婢加术汤。
（2）湿毒浸淫
主症：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑水肿，延及全身，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宜肺解毒，利尿消肿。
代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
（3）阴虚湿热
主症：面红肢体水肿，怕热，汗出，五心烦热，心悸失眠，小便短赤，大便干结，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑数。
治法：滋阴清热利湿。
代表方剂：大补阴丸合猪苓汤。
（4）水湿浸渍
主症：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方剂：胃苓汤合五皮饮。
（5）脾阳虚衰
主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温阳健脾，化气利水。
代表方剂：实脾饮。
（6）肾阳衰微
主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色
白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。
代表方剂：济生肾气丸合真武汤。
（7）瘀水互结
主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身水肿或伴血尿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方剂：桂枝茯苓丸。