医德范畴的基本内容
案例3-6：
患者陈某某，40岁，农民，因急性阑尾炎被收入某县医院。住院后，普外总住院医师检查了患者的右下腹，认为是急性阑尾炎，并给手术室开了手术通知单。术前，该医师让在该病房实习的学生检查病人，并要求在术后完成大病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛和反跳痛，这些都像急性阑尾炎的征象。但是，现在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史，故而更像胃穿孔。学生将此看法报告给总住院医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术吧！”无奈，两个实习生随他上手术台，其余在台下观看。手术右下腹切口暴露出阑尾，发现阑尾充血，同时还发现肠管间有一些食糜，因此证实了学生的怀疑是正确的。于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹，然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合，清洗后关腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说：“病人先有胃穿孔，食糜从穿孔流到右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。”[10]
思考：
在上述案例中，你认为总住院医师的行为存在哪些问题，请进行伦理分析。
分析：
从上述案例中可以发现，总住院医师的行为存在以下问题：对门诊收入病房的病人没有仔细询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断；实习生对急性阑尾炎的诊断提出合理的怀疑时，他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见；术中发现胃穿孔，仅予以缝合，有复发的可能；术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断，但仍坚持急性阑尾炎的诊断是正确的。从上述问题可以看出，总住院医师对病人缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊，不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了隐患。术后，由于虚荣心，没有认真总结教训，也是缺乏医德的表现。
医德范畴主要包括权利和义务、责任和良心、功利和荣誉、审慎和保密等。随着社会的进步和医学科学的发展，医德范畴的内容将不断得到丰富和发展，并日臻完善。
（一）权利和义务
医德范畴的权利和义务包括医师的权利和义务、患者的权利和义务两个方面。医德范畴的权利是指医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权利和应享有的利益。医德范畴的义务是指医患双方在医学道德范围内必须履行的责任。患者的权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。医疗权是患者享有的最重要的基本权利，是人权和公民健康权的重要内容。一个人患病后，有权利得到及时的救治。任何医师都有治病救人、全心全意为人民服务、坚持病人利益和社会利益相统一的医德义务。因此，任何医务人员都无权拒绝病人的求医要求，任何无视患者的医疗权利、将患者拒之门外、不积极履行救治义务的行为，都是不道德的。自主权、知情同意权、保密权、隐私权均是患者的基本权利，医师应当充分尊重患者的上述权利，在提供医疗服务时充分尊重患者的意愿和自主权，及时向病人通报医疗信息，为患者保守秘密和隐私。患者在享受上述权利的同时，也承担一定的义务。这些义务主要有：尊重医务人员的职业自主权，尊重医嘱、主动配合治疗，按规定缴纳费用等。
（二）责任和良心
责任是医师对社会、对他人所承担的道德要求。良心则是一种内省意识，是人的道德认知、情感、意志等在自我意识中的统一，是人对自身行为进行道德评价和调控的核心机制。一个医师的道德责任感受良心的影响很大，有良心的医师就会有强烈的责任感，也就是古代的“医乃仁术”。如果背离了良心，往往就会做出许多违背医德的事情来。医师应对患者的生命有高度的责任感，患者的利益高于一切。悬壶济世、治病救人是每一位医师的天职，是对社会应尽的分内之事。良心是医师受教育和长期履行医德义务过程中形成的。尽职尽责地履行责任，则良心会好受，否则会感到内疚或良心受到谴责。良心对执业医师的行为起着选择、监督、评价的作用，凭着良心会有意识地防止自己思想中出现的不符合医德的私欲、邪念。医师对自己因私欲、邪念所做的事感到羞愧、悔恨，并主动反省，纠正自己的错误行为和不足之处。对执业医师来说，应避免的医疗事故因自己的疏忽大意而未能避免，放弃对危、重患者的全力抢救等，都是不负责任的，要受到良心的谴责。对那些丧尽天良、非法买卖器官的犯罪行为，除受到社会舆论的一致谴责外，还要受到法律的严惩。一个具有道德良心、高尚品质和责任感的医师是绝不会做出对患者健康和利益不利的事情的。
（三）功利和荣誉
功利也可以说成利益。医师的个人利益必须以社会集体的利益为前提，个人生活的提高、改善都要以社会、国家的发展为条件。个人利益要服从国家利益、人民利益。医师不能把个人的功利放在第一位，有的人为了个人的功利、地位和优裕的物质生活，投机钻营，心思精力不放在业务上，不顾患者的利益和安危，工作马虎，漫不经心，甚至出现差错、事故。还有的医生因碰巧治好几个疑难病就自吹自擂、唯我独尊、沽名钓誉。也有医生爱“病”但不爱“患者”，只对那些有研究价值的病例认真观察，多加关照，反之却能推就推或草率处理，这些都是不道德的。荣誉是医师理性上自尊的表现，是同功利、良心密切联系的。当社会舆论对一个人的道德评价越高，就越会提高他对自我存在的认识，促使其增强自尊心、自爱心。一个人的荣誉感越强，工作中成就越大，社会舆论评价就越高，二者相互促进。但不能把荣誉作为得到某种权力、利益或抬高身价的筹码，更不能把医疗作为猎取荣誉的手段。那些片面追求个人荣誉，贬低他人来抬高自己，诋毁同行、弄虚作假、欺骗得来的暂时的荣誉，都是极不道德的。医师都要珍视自己的荣誉，但首先要关心同行和集体荣誉，只有把个人的荣誉同医疗机构利益、同行荣誉联系在一起，才能获得更多的荣誉和患者的信任。
（四）审慎和保密(https://www.daowen.com)
在医疗工作及医学科研中，执业医师要做到耐心细致、严谨求实、审慎但不胆怯。在做出任何诊断结论及实施处置方案时，都要十分审慎、事无巨细，力争精确无误。但不应胆小怕事，迟疑不决，贻误最佳抢救时机。医疗工作关系到千万患者的健康甚至生命，所以每个医师都必须认真、审慎地对待自己的工作。比如对一些急、重症外伤需剖腹探查的患者，手术存在一定的危险性，甚至也可能出现一些副损伤，这就要求医师必须十分审慎，选择安全有效、损伤最小的方案。近年来，医患纠纷和医疗事故屡见不鲜，这也使另一些医师在处理风险相对较高的患者时心存疑虑，甚至放弃抢救和治疗的机会，这是对他人生命的漠视，不利于医德医风的建设。由于身体上的病痛加之心理上的压力，医师的一言一行、一举一动都会引起患者的极大重视，甚至极细小的动作或说话的语调都会对其心理产生严重影响。作为医师，必须以利于患者身心健康为原则，出言要慎之又慎。
保密是执业医师的一种传统道德，是保护性医疗必不可缺的措施，其目的是为了不给患者以任何精神刺激，以良好的精神状态接受各种治疗。医师应注意两个方面：一是对自己掌握的患者的某些秘密不能泄露，更不能任意宣扬，如患性病、艾滋病、未婚妇女的妊娠流产、检查时发现患者的某些畸形等。二是在保密问题上，医师如有不慎，会给患者及其家属带来不良后果。在对患者病情及后果保密的问题上，一般是要求将病情的真实情况委婉如实地向患者及家属交代，以取得患者合作、家属支持，共同与疾病做斗争，同时要注意患者的精神状况，避免给患者带来的不良后果。
【注释】
[1]孙福川，王明旭.医学伦理学[M].北京：卫生出版社，2015：45.
[2]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：6.
[3]Golub，E.S.The Limit of Medicine[M].The University of Chicago Press，1997:215.
[4]孙福川，王明旭.医学伦理学[M].北京：卫生出版社，2015：43.
[5]袁俊平，谷桂菊.医学伦理学[M].北京：科学出版社，2007：25.
[6]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：50.
[7]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：43.
[8]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：56.
[9]黄亮，冯泽明.临床实践中实施知情同意原则的困惑及解析[J].吉林医药学院学报，2008（05）：278-279.
[10]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：40.