二、医患关系模型
（一）医患关系模式概念
医患关系模式是指在医疗卫生活动中形成的描述和概括医患关系的标准样式。医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现。
根据医患交往内容不同，可以将医患交往分为技术型交往和非技术型交往。而这种分类正是医患交往的关键所在，因为医患关系的发生，归因于疾病的存在，而疾病的诊断、预防和治疗离不开医学科学技术，没有专门的医学科技知识，就不可能达到防治疾病的目的。所以，以技术性交往为主要特点的医患技术关系是医患关系的首要模式。与此相反，就是从技术关系之外去探究医患之间其他关系的医患关系学非技术模式。
（二）医患关系的基本模型
医患技术关系模式主要是指医患之间针对诊断、治疗、护理以及预防保健的具体方法而进行沟通与交往时所形成的关系。目前比较公认的关于医患关系模式的理论主要有三种：萨斯—荷伦德模式、维奇模式和布朗斯坦模式。
1.萨斯—荷伦德模式
萨斯—荷伦德模式是由美国的两位医生萨斯和荷伦德提出的。1956年，他们在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》一文，根据医疗措施的决定和执行过程中医生和患者各自主动性的大小划分出了医患关系的不同模式，分别为主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。
主动—被动型模式是把患者置于被动地位，而医生处于主动的主导地位的一种模式，常用于手术、麻醉、抗感染治疗等技术。对休克、昏迷、某些精神疾病、智力严重低下等疾病，这种模式很常见。其特点在于医患双方在医疗活动中并不进行双向的互动，而是由医生对患者进行单向的作用。在这种模式中，医生的权威性在医疗过程中得到了充分肯定，他们处于主动地位。相反，患者处于被动地位，并以服从为前提。因此，该模式有利于发挥医生的积极作用，但是对于具备自主思考能力的患者来说，这种模式往往容易造成医患双方的紧张。
指导—合作型模式是一种一方指导、另一方配合的有限度地合作的过渡模式，它是存在最为广泛的一种医患关系。其特点在于医患双方在医疗活动中都是主动的：医生有权威性，充当指导者；病人接受医生的指导，密切配合，并可以对治疗效果提供信息，提出意见和要求。按照这个模式，在临床实践活动中，医生的作用占优势，可以充分发挥医生的知识与能力，同时又有限度地调动病人的主动性，鼓励患者参与，使得医患双方密切配合。
共同参与型模式是一种以平等关系为基础的医患关系模式，双方有近似的同等权利，从事于双方都满意的活动。其特点在于强调医生和病人都处于平等的地位，是一种同志或朋友般的相互依存、相互需要和相互作用的民主的关系，都具有治好疾病的共同愿望和要求。在这个模式中，医生和病人均处于主动，彼此相互依存，作为伙伴在一起工作，埋头于双方都感到满意的活动。对于提高诊治水平、建立良好的医患关系而言，这种模式具有现实的意义，但是这种模式对患者的知识与能力提出了过高的要求，它的实现并不容易。
2.维奇医患关系模式
美国学者罗布特·维奇依据医生在医患关系中所充当的不同角色，提出三种医患关系模式：纯技术模式、权威模式、契约模式。
纯技术模式又称工程模式。在这种模式中，医生充当一名纯科学家的角色从事医疗工作，只管技术，不问其他。医生只将所有与疾病、健康有关的事实提供给病人，让病人接受这些事实，然后医生根据这些事实，解决相应的问题。这是一种把病人当成生物变量的生物医学阶段的医患关系模式，在新的医学模式问世后它已淡出。
权威模式又称教士模式。在这种模式中，医生充当家长的角色，具有巨大的权威性，医生不仅有为病人做出医学决定的权利，而且具有做出道德决定的权利。一切均由医生决定，病人丧失了自主权，不利于调动病人的主观能动性。
契约模式是指医患之间关系是一种非法律性的关于医患双方责任与利益的约定。在这种模式中，尽管医患双方都不感到彼此之间是完全平等的，但都感到相互之间有一些共同利益，并在分享道德权利时遇到的责任，同时对做出的各种决定负责。按照这种模式，医疗过程中的一些具体技术措施实施的决定，由医生负责。维奇认为，契约模式是较令人满意的模式。
3.布朗斯坦医患关系模式
在《行为科学在医学中的应用》一书中，布朗斯坦提出了医患关系的传统模式和人道模式。
传统模式是指医生拥有绝对权威，为患者做出决定，患者则听命服从，执行决定。传统模式是长期以来医疗领域普遍存在的医患关系模式，由于医患之间存在着绝对负责—信任的关系纽带，并且在医疗技术的掌握方面医患之间的信息具有非对称性，传统模式有着其合理性。
人道模式是将患者看成是完整的个人，诊断中重视患者的心理、社会方面，对患者不仅予以技术方面的帮助，而且医生要有同情、关切和负责的态度，体现对患者意志和权利的尊重。在医患关系的人道模式下，患者主动参与医疗过程，在做医疗处置决定时有发言权并承担责任，医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。
医患非技术关系模式是指在医疗活动过程中医生和患者由于社会、心理、情感、经济、文化等诸方面的影响，所形成的道德关系、利益关系、法律关系、文化关系和社会关系等非技术关系。医患之间的非技术关系是医患关系中重要的方面。传统生物医学模式之所以见病不见人，其根本疏漏就在于医生只关心患者的病，而忽略了人。新的医学模式（即生物—心理—社会模式）的主要特点就在于以患者为中心，首先把患者当成一个人，然后才看病，即重视医患之间的非技术关系。医患之间的非技术关系主要包括：伦理关系、利益关系、法律关系、文化关系。
我国多年来对医患关系模式的讨论，主要都是集中在医患关系的非技术方面，即不是关于预防、诊疗和治疗过程中的医生与患者的相互关系，而是关于求医过程中医生与患者的社会、心理方面的关系，也就是通常所说的服务态度、医德医风等医患之间的非技术关系。
（三）和谐医患关系伦理
案例4-3：
患者宋某，男，56岁，农民。因其左小腿丹毒复发，到某医院就诊，医生给他开了价格较贵的新抗生素，患者要求改用过去复发有效而便宜的青霉素，医生不耐烦地说：“是你说了算还是我说了算？难道我还会害你！”患者无奈，只好无奈离去。[15]
思考：
请对医生的言行进行伦理分析。
分析：
在治疗中，医生有处方权，患者也有知情权，此案例中医患权利发生了冲突，当然医生并非有意害患者，而患者的要求也并不过分。此时，医生应耐心解释使用新抗生素的原因，争取让患者接受。但是，医生不仅没有说明原因，反而运用职权让患者接受，这是不尊重患者的权利的表现。在市场经济的条件下，有些医生出于经济利益的考虑，使用价格昂贵的进口药或新药，对传统有效而便宜的药物不屑一顾，该案例不排除这种可能性，当然也不排除医生担心青霉素耐药而使用新抗生素的可能性。
1.和谐医患关系伦理概述
和谐医患关系是指医患双方基于互相理解、尊重、信任而形成的积极配合、共同战胜疾病的融洽关系，尤其是当遇到矛盾与纠纷时，能以理性、合法的方式化解利益冲突，以防止出现对立的交往关系。
医患关系是社会关系的重要组成部分。建立和谐医患关系不仅是形成良好的医疗环境、保护医患双方利益的需要，也是体现医学的人文属性、建立和谐社会的基本要求之一，具有重要的现实意义。和谐的医患关系有利于促进病人的身心健康，有利于推进医德建设，有利于推进医学事业发展。
2.医患关系不和谐的原因
医患关系是当前社会上的一个热门话题，是医院与社会之间最重要的一种关系，医患关系是否和谐直接影响到社会的稳定和发展。在我国，医患关系总体发展趋势是好的，法律、法规逐渐健全并与国际接轨，公民道德建设及文明素质培养已提到十分重要的位置。但从现状来看，由于法规效应的滞后性以及公民道德水准的不平衡，医患关系不协调甚至紧张的现象还比较普遍，一些隐含的医患矛盾还没有得到有效解决，还必须引起足够的关注。医院暴力倾向愈演愈烈、医疗索赔越来越高、医疗纠纷剧增和医生倦怠以及医学防御等现象依然频发。
医患不和谐，表面上是医患双方之间不和谐，而实质上是医方、患方和政府等多方面之间的不和谐，既有社会的因素，又有医方和患方的因素，主要体现在以下三个方面。
（1）社会因素
①医疗服务公平性差，卫生资源配置不合理。长期以来，由于我国医疗卫生资源配置不合理，医疗卫生体系呈现“倒金字塔形”，即优势的医疗资源80%集中在城市，农村仅占20%，而城市医疗资源的80%又集中在大医院。基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要。
②政府对医疗卫生投入不足。医疗卫生事业关乎国民的健康和生命，关系到每个人最基本的权利，公益性是其本质属性。这就决定了政府必须对医疗卫生体系给予足够的投入，来保证医疗服务的公平性，使人人可以平等地享有基本的医疗保障服务。但是，我国目前对医疗卫生投入占比远低于发达国家，即使同一些发展中国家相比，也有一定的差距。(https://www.daowen.com)
③立法不完善。目前，我国法学界对医学法学的研究大多限定在医疗损害赔偿等保护性法律关系问题研究上，而对于医患之间的调整性法律关系的研究尚属缺乏。如果调整性法律关系不明确，就无法确立医患法律关系，更无法引导医疗政策制定的法制化。
④媒体宣传报道的不负责任。随着传媒业市场化竞争的日益加剧，各家媒体为了维持和扩大受众面，竞相推出大众感兴趣的热点新闻，以达到扩大市场占有率的目的。他们常常把医患关系理解成为商业流通中消费行为关系，而不考虑医学的风险性和不可预知性。由于公众对医学知识相对缺乏以及对医疗工作高风险和局限性的不理解，媒体过分渲染、刻意炒作，强调患方的弱势群体地位，并带有明显的感情色彩，于是医生成了患者假想中的“敌人”与法庭上的“被告”，院方的合法权益和正当权利没有得到应有的珍视。媒体的这种行径对医患关系的紧张起了推波助澜的负面作用。
（2）医院因素
①医疗技术的局限性。医学是一门经验性很强的科学，在医患纠纷中，由于技术原因出现的误诊及误治的比例也高过64%以上，在所有医疗纠纷中，技术事故平均占有18%以上。医疗领域中充满着未知数和变数，加上医务人员的医疗技术也存在差异，即使在医学飞速发展的今天，国内外一致承认确诊率也只有70%左右，各种急重症抢救成功率在70%～80%左右，相当一部分疾病原因不明、诊断困难，甚至有较高的误诊率，治疗无望。医疗对象是千差万别的复杂体，有社会属性，也有自然属性，就是一些常见病、多发病在有些人身上也出现向复杂性转变的可能，这就是医学的无奈。
②部分医务人员医德滑坡。医疗活动本是一种高度专业性的社会公益性活动，医务人员履行着救死扶伤、治病防病的职责。然而，在市场经济条件下，医患矛盾更深层地与利益得失有关。部分医务人员受到拜金主义、个人享乐主义的影响，表现出服务意识淡化、责任心不强、追求物质利益等现象。
③医学模式的转变不到位。现代医学模式使人们认知发生疾病的原因除了生物学因素外，还有生物因素、个人行为与心理因素等，只看到单纯生物学因素，而看不到人的存在，看不到人的生存和发展所依托的广阔的社会环境和自然环境。把病人当作零件损坏的机器，头痛医头，脚痛医脚，将医学认识的客观性和主体性的分裂，不注意待人的思维定式，是医学实践理性及其技术表征的“至上性”的“统治”的结果，必然导致将病人“非人格化”的倾向。
④医院缺乏有效的管理、监督和处理制度。尽管医院有了比较健全的规章制度和责任制。然而，由于缺乏有效的管理、监督和处理制度，有章不循、违章操作等现象时有发生，造成医疗秩序不规范、医疗流程不合理、医疗环境差等状况，容易引发医患纠纷。
（3）患方因素
①病人不当维权。只强调“维权”不注重“自律”是普遍存在的现象，让患者明白自己的疾病状况并做出相应的医疗选择，是在向传统医学模式挑战以及与国际接轨方面迈进一步。但医患双方必须相互理解、友好合作，需要做出理性的调整，而不能一味地强调知情同意权、隐私权、择医权……却不配合医院合理的诊疗方案，当治疗效果受到影响时，就会用“维权”来捍卫自己的利益，这样必然导致医疗秩序混乱，激化医患矛盾。
②信息的不对称。医疗信息不对称是指在诊疗过程中相互对应的医患之间，医生拥有而患者不拥有或少量拥有诊疗信息，并由此形成在医疗活动和医患关系中信息分布、掌握不均衡的状态。所有患者一踏进医院大门，就都把希望寄托在医生身上，而且期望值过高，这既是对医生的无比信任，也给医生带来无比的压力和责任。医学研究的对象为复杂人的生理与心理结构，这就决定了医疗行为的高风险职业特征，救命与侵害并存，成功与失败同在。成功与救命带给人们的是健康、快乐的效果，而失败与侵害则会给患者或亲人留下无尽的生理或心理上的痛苦以及经济上的困境。对此，大多数病人及其家属能够理智对待，而部分家属不能接受和理解治疗效果的不理想或正常出现并发症以及不可预料的医疗意外等，对医务人员产生怀疑，从而导致纠纷的发生。
3.和谐医患关系的对策
医学首先关注人的存在，具有生命的人的存在是医疗发展的首要前提。构建和谐医患关系是以人为本思想的具体实践，是全面落实医学人本论的必然要求。
（1）政府切实承担起公共卫生职责
要建构和谐的医患关系，必须从完善医院尤其是公立医院的运行机制下手，坚持和维护医院的公益化的性质，坚持和维护人民群众的利益，坚持为人民服务。具体到中国国情，我们必须坚持走中国特色的医疗卫生事业的发展之路，充分发挥我国政府保障人民群众医疗卫生需求的主导性作用，不断改革医疗卫生服务体制，不断转换我国公立医院的运行制度，坚持弘扬医疗卫生事业为了广大人民群众的生命健康服务的公益性质，不断加强政府对于医疗卫生行业的监管力度，不断拓展农村及社区的医疗卫生服务数量和规模。
（2）医院内部管理是构建和谐医患关系的保障
各级医疗机构应坚持以下原则：坚持医疗机构的公益性质，以社会效益为基准，合理用药、检查和收费，以最低的成本为患者解除病痛；建立医疗风险防范和解决机制；加强医疗过程中人文服务的研究，规范就医疗程，提高医护人员工作效率；提升医务人员的职业责任感，加强对于医护人员的监督，加强医务人员的医德建设。
（3）患者包容理解是构建和谐医患关系的关键
通过开展医疗知识的普及性宣传，尊重患者知情权，加强医患沟通，做好医疗信息的公示和收集以及及时化解矛盾等方式，增强患者的包容与理解。
（4）媒体正确引导是构建和谐医患关系的平台
媒体是舆论引导者的身份决定了它既是道德的捍卫者，又是道德的践行者，社会责任是媒体职业道德的核心价值和道德自律的目标指向。媒体报道要有利于解决实际问题，要对社会有积极意义，这就对媒体的视野和社会责任提出了更高的要求。所以，承担起建构和谐医患关系的平台和桥梁，是新闻媒体不容推卸的社会责任。医疗卫生服务关系到人民群众的切身权益，是全社会关注的热点，更是新闻媒体宣传报道的焦点。医疗机构要高度重视与新闻媒体的沟通联系，及时向权威媒体提供全面、准确的信息，让新闻媒体及时了解真实情况，发挥积极的舆论导向作用。对于新闻媒体揭露出来的医疗卫生服务中确实存在的客观问题，医疗机构应当正确对待，不护短、不隐瞒，积极主动地应对新闻媒体和患者的质疑，并拿出切实有效的措施。医院宣传部门要坚持学习新闻传播知识，学着跟新闻媒体打交道，提高正面宣传医院形象的能力水平，以客观实际、积极主动的态度应对医患纠纷事件，携手新闻媒体共同建构和谐医患关系。
【注释】
[1]张树峰.医学伦理学要点、案例与习题[M].北京：人民军医出版社，2007：30.
[2]翁开源，蔡维生.卫生法学[M].北京：科学出版社，2008：47.
[3]杨赴云.加拿大部分药师获有限处方权[J].中国执业药师，2009（3）.
[4]王洪婧.医患双方权利义务研究[D].山东：中国海洋大学，2012：5.
[5]张慧姝.关于我国医方权利的法学研究[D].北京：北京中医药大学，2010：40.
[6]王洪婧.医患双方权利义务研究[D].山东：中国海洋大学，2012：7.
[7]张慧姝.关于我国医方权利的法学研究[D].北京：北京中医药大学，2010：53.
[8]张亚琴.论医生的注意义务[D].南昌：南昌大学，2013：5.
[9]杨琳.医患关系的法律属性及权利义务研究[D].上海：华东政法大学，2011：26.
[10]王洪婧.医患双方权利义务研究[D].山东：中国海洋大学，2012：2.
[11]王锐.论患者权利及其民法保护[D].黑龙江：黑龙江大学，2008：26.
[12]姚非凡.医患关系中患者权利研究[D].南京：南京中医药大学，2011：5.
[13]王洪婧.医患双方权利义务研究[D].山东：中国海洋大学，2012：13.
[14]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：27.
[15]李本富，李传俊，齐家纯，丛亚丽.临床案例伦理分析[M].北京：科学出版社，2000：13.