安宁疗护，一个不容忽视且需被重视的问题
第三章 肿瘤的治疗
1 “打黑除恶”优势明显：还说免疫治疗
近几年来，抗肿瘤免疫治疗可以算得上是肿瘤界“打黑除恶”的明星。很多传统治疗棘手的肿瘤，如恶性黑色素瘤在治疗中已经取得了突破性的进展。恶性淋巴瘤（经典型霍奇金淋巴瘤）的应用有效率可以达到近90%。
利用免疫检查点抑制剂进行抗肿瘤治疗，是近年来肿瘤治疗领域的新方法。免疫治疗就是通过去除机体免疫系统的免疫抑制，解除肿瘤细胞的免疫逃逸功能，再激活人体的免疫细胞，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的。这样的治疗就具有很多的优势：
这样的药物使用，可以很精确地对机体免疫系统进行精准调控，或者说就是做到了只杀伤肿瘤细胞，而不损害正常细胞。
此外，在治疗过程中，免疫系统可以不断地对机体免疫水平、免疫状态进行调整、转化和动态适应，这样就可以很好地应对部分肿瘤细胞可能产生的逃逸现象，这就有点像精确制导武器不断调整自身的状态，不断打击想逃跑的目标，整个就是一个人体内免疫版本的“现代高科技战争”的再现。
免疫治疗系统还具有一定的“记忆”功能，它可以使得在机体逐步恢复健康的免疫细胞，恢复肿瘤细胞的识别功能，只要有一点风吹草动，复发或者转移的肿瘤细胞都逃不出免疫监控的法眼，随时随地消除肿瘤细胞。
2 不要看出身，要看数据和疗效：国产免疫药物同样是“网红”
几年前的一个小品中有这样的一句台词：“不要看广告，要看疗效。”
这句话如果用在今天，刚好是解决了最近很多患者在选择免疫制剂时候的纠结心态。在实施包括免疫制剂治疗的时候，是选择国产药物还是进口药物，一直以来是很多人的纠结之处。其实，在我看来，处理此事也是比较简单的，我也会引申一下那句台词：“不要看出身，要看数据和疗效。”
我们大家都知道，目前免疫制剂在临床上批准使用的品种已经超过8种，面对这些治疗药物，我们在选择上不免就会产生选择困难，其实，这原本也算是很正常的。众所周知，一系列的进口免疫制剂，PD-1或者PD-L1都有着其一系列的临床研究数据支持，包括KEYNOTE系列临床研究、Checkmate系列临床研究等。应该说，这些研究的适宜人群、研究方法、评价体系、疗效评价以及毒副反应的描述等内容，都是比较详细的。这些数据的提供也是药品之所以能够上市成为临床治疗用药的必需条件。而作为国产用药的PD-1系列产品，它们与国外产品的临床研究相关数据也是同样完整的，研究的适宜人群、研究方法、评价体系、疗效评价以及毒副反应等数据也是完备的。在这一系列的相关研究中，其治疗的疗效、不良反应等数据绝对称得起是“免疫届的后起之秀”，其实力也是不容小觑的。尤其是我们的国产药物ORIENT-1的研究，其临床数据堪称完美，其研究成果也是在世界顶尖级医学期刊《Lancet》的子刊《Lancet Haematology》上成了封面文章，用我们今天的话说，那就是医药界的绝对“网红”。如此的结果也充分地证明了：我们国产的免疫治疗药物的治疗疗效是过硬的，也是受到了国际学术界的高度认可。
此外，在很多国产免疫制剂的临床研究中，其临床研究的适应人群的选择刚好是以我们中国人为主，选择的病种也是以我们中国人群中具有本土特点的高发肿瘤疾病，如肝癌、非鳞非小细胞肺癌、食管癌、胃癌等。如在NCT02989922的研究中，就是以中国本土的原发性肝癌患者为肝癌的研究对象，其中尤其关注了合并有乙型肝炎后肝硬化的肝癌患者，这样的人群观察极其符合我国的原发性肝癌的人群组成。在这样的研究中得出了优异的结果，并且被大型国际会议中心和顶尖级杂志认可，这就更加验证了“把中国人自己制造的好药应用在中国人的身上，发出中国好声音”的硬道理。
在临床治疗用药的过程中，我们还要兼顾治疗药物的用药经济、实惠、可及等问题。目前在临床上使用的那些国产PD-1免疫制剂，其价格更加地便宜，约为同类进口药物的1/10。随着2021年部分药物又进入了国家医疗保险报销目录，其药品的价格更是低到进口药物的5%。这也是给中国老百姓带来最大实惠的硬性指标。
如此说来，在疗效无差异，数据最真实，价格最低廉的情况下，最终您会选择什么药物呢？还是您说了算！
3 都是科学惹的“祸”：肿瘤科医生无法判断你的生存期
在我们的临床工作中，我们被问到频率最高的一句话就是：“医生，我还能活多久？”面对着这样的问题，作为肿瘤科的医生，我们难以回答。或者说，在科技发展日新月异的今天，我们无法预测一个患者的生命到底会有多长，即使是所谓的晚期患者，只要活着，就可能会在第二天的清晨迎来一个全新的药物或者是一个新的治疗方法，这些均可能改变您的人生。
为什么说目前的肿瘤科医生无法判断患者能活多久呢？说起来，这还真的是科学技术发展惹的祸。在如今的肿瘤疾病诊疗过程中，用“与时俱进”来形容科学技术对诊疗的影响是一点也不为过的。众所周知，在过去我们评估一位肿瘤患者能活多长时间，其生存期的长短是由多种因素所决定的。其中，最重要的因素包括肿瘤的分期、肿瘤的组织学分级、肿瘤的分化程度等。肿瘤的分期越晚、组织学分级越差、细胞分化程度越低，则患者的生存期就越短，与之同时，我们还要考虑患者是否合并有其他疾病。在以往的年代里，肿瘤的治疗就是手术、放疗、化疗“三板斧”模式，而且治疗的药物也是极其匮乏，我们当年治疗肿瘤真的有“小米加步枪”的感觉。很多患者几乎得不到所谓的治疗，生存时间也就是相当于肿瘤疾病的自然病程。
然而，随着科学技术的发展，恶性肿瘤的治疗已经发生了翻天覆地的变化：循证医学诊疗模式的转变，指南指导下的国际性和规范化诊疗方式，新的治疗理念、药物、设备和诊断技术也是越来越多。如此武装的肿瘤科医生已经彻底改变了“小米加步枪”的治疗模式。
但就肺癌诊疗来说，目前使用的低剂量螺旋CT检查，可以筛查出越来越多的早期肺癌，而早期肺癌患者经过手术治疗以后可以达到完全治愈的效果，这就相当于坏人还在活动心眼的时候就制止了他进一步为恶的念头，这也是提高肿瘤患者整体生存时间的最佳手段。即便是疾病发展到了中晚期，经过临床病理学专家越来越精细化、精准化，有的放矢的基因检查，结合手术、化疗、放射治疗、靶向药物治疗、免疫治疗、介入治疗等多种治疗手段的实施，再结合肿瘤的多学科会诊，可以想象，目前的肿瘤治疗已经达到了一个全新的水平和状态。临床医生更加有信心地朝着临床治愈的目标去努力，对于部分治疗效果欠佳的患者，也会为其争取更大程度的长期荷瘤存在，为后续可能的治疗机会创造条件。目前，肺癌患者的生存时间已经明显地被延长，尤其是那些不能手术切除的患者，已经从20个世纪末的几个月时间延长到1年以上，经历靶向治疗有效的患者甚至可以达到2～3年。部分EGFR19号外显子突变的患者及部分ALK突变的患者，在靶向药物的治疗下获得的生存时间已经超过5年。
从这里可以看出，恶性肿瘤不再是大家眼中的洪水猛兽，我们目前已经有了很多管控它的方法，并且已经取得了很显著的效果。相信在不久的未来，对恶性肿瘤也会像对高血压、糖尿病一样实施慢性病的管理和调控。
4 规范、微创，是新时代外科手术治疗的标志
在恶性肿瘤的治疗手段中，手术、放疗、化疗历来被称为恶性肿瘤治疗的“三板斧”。近些年来，虽然靶向药物治疗、免疫治疗、介入消融治疗等手段也获得了长足的进步，并且逐渐成为恶性肿瘤治疗的主要手段，但是，外科手术治疗在恶性肿瘤治疗中“龙头”“老大”和“经典”的地位并未受到任何撼动，可以说，外科手术治疗依旧是目前恶性肿瘤治疗中唯一可使得恶性肿瘤获得根治的手段。随着科学技术的发展，外科手术器械、设备、技术上的进步也是突飞猛进的，如果用“与时俱进”来形容也是毫不为过的。
在临床工作中，我们时常被患者及其患者家属询问：肺癌手术切除治疗的时候，是采用胸腔镜模式好，还是开胸手术治疗模式比较适合；肿瘤通过腔镜的技术模式是否可以完整地被切除，肿瘤周围的淋巴结是否可以清扫干净，这些都成为他们疑惑的问题，也是他们纠结如何进行选择的主要内容。
面对着患者及其家属这样的提问，我首先要告诉他们的是，目前外科手术治疗的理念已经发生了很大的变化，外科手术治疗已经不再是过去的“大刀阔斧”“大面积扫荡治疗”的模式了。规范、微创成了目前外科手术治疗的时代标志。其次，在目前包括肺癌手术治疗在内的腔镜治疗中，胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜已经能够完成几乎所有的手术操作，几乎所有的手术模式都可以应用腔镜技术实施微创治疗。或者说，各种的腔镜技术方式、手术模式已经完全可以替代以往的开胸、开腹的手术治疗模式。
目前实施的各种腔镜手术模式具有很多的治疗优势，包括：手术的切口小，手术给患者带来的创伤可以达到最小化、微创化，患者在手术过程中的出血量极少，术后摆放各种引流管的时间也明显缩短，患者的住院时间也就相应地缩短了很多。更为关键的是，由于各种腔镜技术的使用，使得手术操作所带来的各种手术并发症的发生概率大幅度地下降，这些与传统的开胸、开腹手术相比，都是一个巨大的进步，具有无法替代的优越性。但是，传统的开胸、开腹手术也有治疗价格相对便宜的优势，这对于经济拮据的部分患者来说，是一个很现实的问题。因此，对于我们的患者来说，如果经济条件允许，并且在两种手术模式都可以施行的情况下，从医生的角度出发，还是建议采用腔镜手术治疗的方法。
外科手术的切口越来越小，肿瘤的切除范围也越来越精确，肿瘤的切除模式也越来越规范化。有的时候我们感慨道，规范和微创成了目前外科手术治疗的主要方向。
5 这绝不是耸人听闻：四成肿瘤患者死于营养不良
你知道吗？肿瘤患者通常不是死于肿瘤疾病本身，而是营养不良！这个结果虽然令人惊讶，但还是大大地提醒了肿瘤患者在诊疗过程中营养的重要性。
曾有一位肿瘤学专家说过：“肿瘤患者的1/3是‘吓死’的，1/3是‘饿死’的，剩下的1/3才是疾病太严重而病死的。”这句话点出了目前肿瘤治疗中的现实：很多肿瘤患者都有吃得不好的问题，如缺乏食欲、厌食、日益消瘦、营养不良等表现。肿瘤患者营养不良的发生率极高，据调查，约有67%的肿瘤患者存在中、重度的营养不良。发生营养不良的主要原因有：
（1）肿瘤对患者进食的削弱作用：如食管癌、胃癌、肠癌等消化道肿瘤容易导致消化、吸收功能不良，腹胀甚至是梗阻的发生；咽喉部和食管肿瘤可引起吞咽困难、吞咽疼痛等情况的发生，这些均可以导致患者食物摄入量减少，功能受到限制。
（2）肿瘤的快速增长消耗了人体大量的营养：一般来说，较之于正常细胞来说，肿瘤细胞的生长速度很快，是正常细胞的40倍左右，肿瘤细胞快速的生长需要人体宿主为之提供大量的营养物质，依赖于机体的能量供应，肿瘤细胞消耗的能量远比正常组织多。同样道理，肿瘤患者的能量需求也比正常人多，这样的供给关系也是导致肿瘤患者营养不良的重要原因。
（3）肿瘤因素导致的机体代谢异常：因为肿瘤存在的原因，患者的能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢均会在很大程度上发生改变，这样的改变还会直接导致机体的营养与代谢发生改变，直接导致机体产能减少、代谢增加，营养缺失增大。
（4）机体产生食欲减退、厌食：食欲减退、厌食是肿瘤患者的常见症状，也是引起肿瘤患者营养不良的主要因素之一，是肿瘤患者食物摄取中枢和相关的外周信号通路紊乱所致。因为在肿瘤的生长过程中，肿瘤组织的代谢产物作用于下丘脑饮食中枢，使之发生厌食、疼痛、发热等症状；另外肿瘤的生长增加了血浆色氨酸浓度，大脑中色氨酸浓度也随之增加，而大脑中色氨酸浓度的增加可引起下丘脑腹内侧核5-羟色胺能神经元活性增强，促进厌食的发生；还有就是肿瘤患者常伴有味觉和嗅觉的改变，也会影响食欲和饮食习惯。肿瘤细胞分泌一些细胞生物因子，会过度活化我们的饱食中枢，加强分解代谢，减弱食欲，从而使患者长期处于厌食或食欲减退状态。同时这些生物因子在肌肉组织中，可以导致肌肉消耗增加，从而引起营养不良。
（5）抗肿瘤治疗的影响：目前临床上所采用的各种抗肿瘤治疗措施，如手术、化疗和放疗虽然都是有效的抗肿瘤治疗方法，但这些治疗手段犹如大规模杀伤性武器，在杀灭肿瘤细胞的同时，难免也会对人体健康细胞产生一定程度的影响和损伤，如放、化疗引起的毒副反应，咽喉疼痛、口干、味觉异常、恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、疼痛、乏力等症状。当然，并不是每名患者都会出现上述全部症状，但是，诊疗中一旦出现了毒副反应，就可能影响患者的正常进食和消化、吸收，造成营养不良。
据临床调查发现，约有40%的肿瘤患者死于营养不良，营养不良是恶性肿瘤患者的主要死因之一，其危害性一点也不差于恶性肿瘤对患者的影响。早在70多年前，就有临床研究发现，营养不良对于恶性肿瘤患者的治疗和转归有着重要影响。营养不良严重影响患者的治疗反应、生存时间及生活质量。肿瘤患者发生营养不良的危害性主要包括以下几个方面：
（1）患者生活质量下降、预后差：体重下降、营养不良的患者因较差的健康状态和体力状态，社会活动减少而影响患者的生活质量。研究显示，营养不良患者的生存时间、化疗效果都要低于体重稳定、营养良好的患者。
（2）肿瘤治疗效果差、并发症增多：与营养良好的患者相比，营养不良的肿瘤患者手术后恢复时间较慢，更容易发生感染，放疗、化疗的治疗效果更差，而且更容易发生放化疗相关性并发症，相关毒副作用，如手足综合征、口疮等的发生也更加频繁、严重。
（3）医疗费用增加：营养不良可以导致治疗时间延长、住院时间增加，再次入院的可能性增加，导致医疗费用增加，加重了患者的经济负担。
6 改变我们的观念错误：肿瘤患者的营养治疗都有哪些
抗肿瘤治疗是一把双刃剑，既可以对肿瘤具有治疗的作用，与之同时，抗肿瘤治疗和肿瘤一样对患者的进食和身体能量代谢的影响也很大，会降低患者的营养水平。因此，采取适当的营养治疗对于肿瘤患者来说很重要。
但不是所有的肿瘤患者都需要营养治疗，只有具有营养风险、营养不良的患者才需要营养治疗。对于肿瘤患者是否具有营养风险、营养不良，临床上，医护人员一般使用“营养风险筛查”和“营养评估”的方法来加以甄别。通过营养风险筛查，筛选已发生营养不良或者存在营养风险的患者，尤其是发现存在营养风险但尚未出现营养不良的患者，对筛选出的患者进行营养评估，以确定是否需要进行营养支持治疗。目前常用的营养筛查和评估工具有NRS2002、PG-SGA等。
利用这些工具，医护人员可以将采集到的各项临床指标和检验数据，包括：患者的身高、体重、体重变化、原发病诊断、疾病分期和存在的并发症，并结合血象、生化、电解质等各项数据，对患者的营养风险进行相对客观、定量的评价。高风险患者需进行营养评估，营养评估是由营养师综合患者病史、详细的饮食史、体格检查及实验室检查结果等，对患者的营养代谢、机体机能等方面进行全面的评估。通过筛选及评估，发现已经有营养不良和发生营养不良风险的患者，以便于制定营养、代谢、药物和膳食的一整套综合治疗方案。
尽管目前医学研究尚未发现营养治疗可延长患者的生存时间，但大量研究表明，合理的营养治疗可使患者保持体力，维持体重，使得患者感觉舒适，提高抗肿瘤治疗的耐受性，同时还能减少治疗相关性并发症和毒副反应的发生，减少感染的发生。
肿瘤患者由于一些原因，导致进食量下降，不能维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养治疗。规范的营养治疗应遵循“营养五阶梯”治疗原则：
（1）饮食+营养教育：如果患者存在营养风险，但营养状态相对正常，应该咨询营养师接受营养教育。营养师制定针对性、个体化的营养教育计划，给予患者及其家属饮食指导和饮食调整建议，如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等。
（2）饮食+口服营养补充：如果患者出现体重下降或摄入食物不能满足正常能量和营养需求的60%，持续 3～5天，此时应该在保持饮食的同时，选择口服营养制剂补充营养。口服营养制剂是营养充足的营养混合物，通常推荐给可自主进食者应用。
（3）全肠内营养支持：当患者因为疾病原因而出现吞咽困难，或者出现完全不能饮食的情况，如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等，此时可以选择肠内营养制剂完全替代三餐。临床上可以采用通过放置鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等来辅助摄食，在食管完全梗阻的情况下，优先选择胃造瘘、空肠造瘘。
（4）部分肠内营养+部分肠外营养支持：如果患者因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，会出现不想吃、吃不下、吃不多、消化不了等现象，此时可以使用部分肠外营养加部分肠内营养进行营养支持治疗。
（5）全肠外营养支持：如果患者出现胃肠道功能完全丧失、完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良、急性胰腺炎等，此时应该选择全肠外营养支持进行营养治疗。由于长期使用肠外营养容易发生并发症，在胃肠道功能逐渐恢复或者其他阻碍胃肠道消化吸收的症状转好的情况下，应逐渐过渡至肠内营养支持治疗。
总之，营养不良治疗的5个阶梯、营养干预的5种形式，既相互连续，又相对独立。不同阶梯常常同时使用，相互补充，对不同患者应该视具体情况，进行个体化的营养治疗。
7 多学科诊疗MDT，他的肿瘤“消失”了
62岁的刘叔，今年6月突然出现咽喉痛，疼痛是持续性的，左侧更明显，要命的是吞咽的时候疼痛会加剧，有时说话多了，声音还会出现嘶哑，用了抗生素治疗未见好转迹象，反而左侧颈部出现了一个肿块，并不断增大。这时刘叔来到了我们医院找医生看诊，耳鼻喉科黄主任接诊了他，从刘叔的口中，黄主任知悉刘叔的祖母曾因“喉癌”去世。
刘叔在罗湖医院办理了入院手续。经过查体、化验、头颈部MR、喉镜、颈部肿物穿刺活检、PET-CT等检查，确诊了局部晚期的喉咽癌并颈部淋巴结转移。
我们医院的头颈肿瘤诊疗团队立即组织了肿瘤内科、放疗科、耳鼻喉科、放射科、病理科等多学科参与的多学科会诊（MDT），为刘叔提供了4个可以选择的治疗方案。
（1）全喉切除+颈部淋巴结清扫+术后补充放疗和化疗：这是目前最好的治疗方法，但是手术难度也较大，因甲状软骨、环杓关节被破坏，难以保喉。术后根据切缘的病理情况再考虑实施放化疗。
（2）颈部淋巴结清扫+同期放化疗：若效果不佳再行手术治疗。
（3）诱导化疗、序贯同步放化疗：若患者不愿意接受手术治疗可选择此种治疗方法，但不如手术效果好，若效果不好再行手术，可能失去手术治疗最佳时机。
（4）新辅助化疗+手术治疗：意在通过化疗缩小肿瘤，减少手术切除范围，争取保喉。
通过和刘叔沟通，告知他病情以及各治疗方案的可能风险与获益，最终刘叔选择先行化疗，根据化疗后效果评价情况决定后续手术或同步放化疗。
于是刘叔转到肿瘤内科实施治疗，分别于7月11日、8月1日做了2个疗程化疗，具体方案为：白蛋白结合型紫杉醇、顺铂，联合抗血管靶向药物及PD-1免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）。
治疗很快就有了效果，第一次化疗期间，刘叔就数次咳出豆渣样物质，经病理检查为坏死肿瘤组织，化疗前刘叔的咽部肿瘤大小为32毫米×23毫米×44毫米，经过2个疗程治疗病灶已经消失了。刘叔在化疗结束后前往北京，9月2日，在北京同仁医院进行了喉镜支撑下的下咽多点活检，病理未见肿瘤细胞，考虑pCR（病理完全缓解）。于是，刘叔被告知已经不用手术了，病灶已经消失了。
听到这个消息，刘叔喜不自禁。在整个治疗过程中，有好多事情是他没有想到的。第一，原本以为极其困难的局部晚期病情，没有想到却获得如此好的治疗效果。第二，原本以为喉咽癌只是耳鼻喉科的事，没想到关系到如此多的学科、专业的工作内容。第三，原以为来医院看病是找一个医生看病的过程，到了我们医院却变成了一个医生团队在为他诊治，这个多学科的诊疗团队（MDT）真的是齐心协力共同为患者服务。第四，患者的疾病诊治不再是医生做主、患者接受的模式，患者本人也可以参与意见，综合评价。经过这2个月的治疗，这些“没有想到”在罗湖医院的诊治中都体现了出来。这也使得他对罗湖医院更是心生感激，并给罗湖医院集团院长孙喜琢写了一封简短的感谢信，信中说：“因为有您（孙院长）率领的团队前期及时发现和治疗，才有了今天不敢奢望的结果，回想治疗过程的这些日日夜夜，至今令人难忘！”刘叔表示，今后将会铭记罗湖医院医护人员的敬业和善良，并以他们为楷模，努力工作回馈社会。
8 放疗以后会成为“小刺猬”吗
这几天，正在病房里接受放射治疗的张老太有些小郁闷，听临床病友说，接受放射治疗以后的患者满身都会向外“放射射线”，这就有些像“小刺猬”一样，这些射线都是在放射治疗的时候跑进身体里杀伤肿瘤细胞的，待射线完成杀伤肿瘤细胞的任务以后，这些射线还会再放射出来，这样就会对患者身边的其他人员造成影响。听了这样的说法以后，张老太再也不让自己的小孙女来看她了，以防止自己身上的射线“刺”扎到孩子身上而产生各种不良的损害。
查房的时候，待听了张老太的这些小郁闷以后，我们大家都被逗乐了。我们也问了张老太一句：“您只是光想着自己的小孙女，怕她被射线给辐射了，可是您看到过我们医护人员每天和您接触的时候还做了什么防护措施了吗？”经这样一问，倒是把张老太也给问乐了。
其实，说起患者在接受放射治疗的时候，放疗线的确会对患者产生一定的影响，这些影响既有治疗的作用，也会产生一定的不良反应。但是有一点是明确的，那就是接受放疗以后，放射线并不会在患者的体内残留，更不会再反过来从身体里再照射出来，因此也就不会变成所谓的“小刺猬”，再对周围环境以及其他人员造成辐射，这样看来，即便是接触小朋友自然也完全没问题的。
但是，在肿瘤诊断与治疗的过程中，有的人会进行核素治疗或者骨扫描诊断，比如实施碘131治疗，或者实施ECT、PET-CT检查。在这些诊断、治疗过程中，由于身体内会残留有放射性核素的物质，这些人身体释放出来的放射性核素可能会对周围人员特别是小朋友、孕期妇女造成一定的辐射性损伤，因此，就需要等待一段时间，待体内辐射性的物质完全代谢以后才可以安全地接触小朋友。应该说，这样的间隔时间也是各有差异，比如在进行核素骨ECT扫描的时候，一般来说，在第一天的24小时以内，大约有90%的放射性物质即可以被身体排出，如此再经过2～3天以后，身体内的放射性物质基本上就可以排泄完毕。对于实施核素治疗的患者，则会因为采用的核素种类不同，剂量上的差异，其排泄时间也会有所不同，这里的安全时间就需要很好地听从医生的安排，至少是短时间内不要接触小朋友。
9 肿瘤患者常见营养误区，原来“他们和人家”一直在坑你
（1）营养会“喂养肿瘤”：关于营养“喂养肿瘤”的说法，尽管听上去似乎有一定道理，但是并没有想象的那么简单。最新研究显示，对于多数肿瘤患者来说，体重稳定、体型正常或偏胖的患者比消瘦、体重偏低的患者生存期更长。还有研究发现，早期姑息营养支持联合抗肿瘤治疗可延长晚期肿瘤患者的生存期。并且目前没有证据显示营养支持会促进肿瘤细胞生长。因此，国内外的指南均建议，不应由于担心营养补充对肿瘤有影响而减少或停止营养支持。肿瘤患者如果由于各种原因导致营养摄入不足、体重下降过快，应在主管医生及临床营养师的指导下进行规范的营养治疗，以维持或改善机体的营养状况及生活质量，提高抗肿瘤治疗的耐受性及疗效。当然，体重不是越重越好，营养也绝非越多越好。尤其是一些含糖饮料、油炸食品等高能量低营养的食物，对于已经罹患乳腺癌或结直肠癌的肥胖患者则应该适可而止。长期能量过剩导致的肥胖会增加多种慢性病，如糖尿病、高血压、心脑血管疾病及某些肿瘤的发病风险。即使是一些看似很有用的营养素，如胡萝卜素、硒、钙等，过多摄入也可能会对机体造成伤害。因此，良好的营养应该能帮助人体维持强健的肌肉、完好的骨骼、健康的皮肤和充足的血液。营养良好最重要的原则是平衡膳食和食物多样化。
（2）饿死癌细胞：一些肿瘤患者认为，营养治疗在为机体提供营养的同时，也会促进肿瘤的生长，因此自己不能吃得太营养，其目的是要饿死癌细胞。其实这种说法是没有根据的。从人群研究的结果来看，目前没有任何证据表明在肿瘤治疗期间或治疗后断食是健康的做法。国际上权威的指南指出：没有证据表明营养支持促进肿瘤生长。营养不良的状况下，正常细胞不能发挥生理功能，但肿瘤细胞还是会生长，会掠夺正常细胞的营养，结果饿死的是患者本人，而不是肿瘤细胞。而且营养不良的肿瘤患者并发症更多、生活质量更低、临床预后更差、生存时间更短，因此，如果患者存在需要营养治疗的指征，仍应采取营养治疗。
（3）盲目忌口：“盲目忌口”是肿瘤患者常见的营养误区。经常有患者说鱼不能吃，因为鱼很腥，吃了肿瘤细胞会长得更快；也有患者认为海鲜、鸭肉、鸡肉是发物，是“有毒”的，吃了以后会加快肿瘤生长，因此不能吃或者拒绝吃。其实，这些食物都是富含优质蛋白质的食物，在肿瘤患者治疗期间，机体需要大量的优质蛋白质，促进细胞、组织的损伤修复。有研究发现，提高膳食中的蛋白质比例能明显提高肿瘤患者的体能及生活质量，延长生存时间。因此肿瘤患者不只是不宜盲目忌口，还应该增加蛋白质的摄入，尤其是增加优质蛋白质的摄入。
（4）迷信“补品”：由于商业宣传的夸大，患者自身营养知识的不足，加上肿瘤营养知识科普的欠缺，导致肿瘤患者获得营养学知识的途径缺乏。肿瘤患者往往迷信冬虫夏草、燕窝、人参、灵芝等贵重补品，而忽视最为实用的肠内营养制剂等。这些名贵药材多见于传统医学典籍中，广泛应用于多种疾病的治疗过程中，但它们不属于肿瘤营养治疗。实际上，几万元钱的贵重补品的营养价值不会高于几十元钱的肠内营养剂。因为这些贵重补品中缺乏大量的糖类、蛋白质、脂类等主要营养素，无法提供充足的能量供给机体，所以，日常饮食不足的肿瘤患者，应该首先选择肠内营养剂进行口服补充。
（5）病急乱投医：肿瘤患者常常到处寻医问药，寻求神医，寻求秘方，当然也包括寻求营养的指导。现在网络发达，很容易获取各种资讯，但是，这种途径获得的信息难免良莠不齐、真假难辨、莫衷一是，而且常常是道听途说、半信半疑。实际上，肿瘤患者的营养是一门科学，有严密的科学基础、有严格的操作规程。肿瘤患者应该定期到正规的医院接受营养专家的营养筛查、营养评估、饮食咨询和营养指导。养成良好的营养记录习惯，定期记录自己的体重，记录摄食量。把营养的“钥匙”掌握在自己的手中。
10 放化疗过程中的营养小技巧
放疗和化疗是常见的肿瘤治疗方法。放疗过程中产生的放射线，会直接作用并杀死肿瘤细胞，而正常细胞虽然也会受到照射，但多数在一定时间之后都会恢复。放疗引起的副反应主要同放疗的部位、照射范围、照射剂量及照射的次数相关。由于大部分肿瘤的治疗模式为放化疗同步进行，因此在放疗的同时，化疗药物的作用也可能会增加治疗的毒性反应。放疗的2～3周后患者会容易出现急性期副反应，且会持续至放疗结束后的3～4周，甚至更久。患者如出现相关放疗副反应，可以联系医护人员获取治疗。即使同一部位接受放疗，不同患者出现的副反应也可能不相同，所以放疗患者不必过分关注其他患者出现的副反应。不同的放疗部位可引起不同的与进食相关的副反应。常见的副反应有：头颈部放疗引起的恶心、呕吐、口腔炎、口腔溃疡、吞咽困难或吞咽疼痛、味觉改变或失去、咽痛、口干；胸部放疗引起的吞咽困难、胃灼热感、乏力、食欲下降；腹部放疗引起的食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、奶制品不耐受、腹泻、乏力、局部疼痛等。
放疗患者营养治疗有以下注意事项：
①如无特别的医嘱，一般放疗前1小时尽量吃点东西，不要空腹接受放疗。②放疗不需要处于禁食水的状态，因此，放射治疗前可以适量地饮水。③放疗期间要注意少量多餐，感觉胃口好的时候可以适当多吃几次。接受放疗的患者有时可以出现食欲下降，发生摄食量下降的情况，此时，对于这部分患者，医生可以为之提供肠内营养制剂来弥补营养的不足。④伴有糖尿病的患者，需要适当控制血糖，对于肿瘤患者的治疗可能不完全适用上述的指导，必要时应咨询营养医生。
另外需要注意的是，放疗阶段的进食和饮水量可能会对某些放疗靶区内的器官产生影响，所以增加营养前，应先就进食量的控制问题咨询医务人员。
化疗是指使用一系列有毒性药物来杀灭肿瘤细胞，一般通过口服或静脉输注药物的方式来进行。化疗药物的毒性不仅能杀灭肿瘤细胞，也极易损害人体正常细胞，比如骨髓细胞、毛发的毛囊细胞以及消化道的口腔、食管、胃和小肠黏膜细胞等，所以化疗可以说是一把双刃剑。化疗产生的副反应与化疗药物的特性及其给药方式密切相关，一般常见的副反应包括：食纳下降、味觉嗅觉改变、乏力、口腔炎、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。患者化疗后如果出现相关副反应，可及时向医务人员说明情况，可以通过药物、日常自我护理或相应食谱的调整等方式来降低副反应程度。化疗患者在营养治疗方面应该注意以下几点：
①化疗药物虽然具有一定的消化道不良反应，但是，依旧不提倡空腹接受化疗，治疗前应尽量吃一些东西。但如果有明显恶心、不适等临床症状而实在难以进食的话，也不必勉强，适合最为重要。②治疗期间尽可能地避免、忌食油煎、油炸的油腻食物。③随时调节和改善患者的胃肠道功能，具有见缝插针的饮食能力，治疗期间如果感觉胃口较好，可适当多吃点。④治疗期间务必增加液态饮料、菜汤、果汁等的摄入，鼓励患者多饮水，每天喝水量至少要在2000毫升以上。⑤有些化疗副反应一般在治疗几小时后就会消失，如果感觉反应持续存在或有加重的情况，请及时告知医生。⑥如果感觉有明显食欲不振、恶心呕吐、腹泻或便秘的情况，可参照本书相应章节内容的介绍，获得进一步指导。如果症状严重，请尽快告知医生。
11 肿瘤患者治疗秘籍：改善食欲不振的饮食小技巧
肿瘤因素和抗肿瘤治疗均可以引起相似、相近的毒副反应，如疼痛、恶心、便秘等，这些会对患者的食欲产生明显的影响。食欲不振是肿瘤患者的常见症状，也是引起肿瘤患者营养不良的主要因素之一。肿瘤患者的食欲减退、食欲不振一方面是食物摄取中枢和相关的外周信号通路紊乱所致，因为在肿瘤的生长过程中，肿瘤组织的代谢产物作用于下丘脑饮食中枢，使之发生厌食、疼痛、发热等症状，导致食欲不振；另一方面，肿瘤的生长增加了血浆色氨酸浓度，而大脑中色氨酸浓度的增加可引起下丘脑腹内侧核5-羟色胺能神经元活性增强，从而促进了厌食、食欲不振的发生；再者肿瘤细胞会分泌一些细胞因子，如IL-1b、TNF-a、IL-6等，这些细胞因子也会减弱食欲；有些肿瘤患者常伴有味觉和嗅觉的改变，这些改变也会影响食欲和饮食习惯；有些心理因素，如压抑、焦虑也会影响食欲；癌性疼痛也会引起食欲不振。
食欲不振是导致体重丢失和精力下降的主要因素，甚至可以出现恶病质，这些都不利于患者的康复治疗。在临床上，患者及其家属可以通过以下几个饮食小技巧改善食欲。
（1）定时定量，规律用餐：所谓定时、定量就是“只要时间到了，不管饿与不饿都要吃”，或者说“就算只吃一口也比什么都不吃要好”。切记不要等到饿了才吃，因为当发生食欲减退时，可能一整天都不会感到饥饿，因此建议患者养成定时、定量的好习惯。可以说，定时、定量是应对食欲不振的好对策。一般来说，早上起床后就先吃第一餐，然后每隔2小时一餐，少吃多餐，肿瘤患者不必拘泥于一日三餐。通常早上的食欲会比较好一些，此时建议可以准备多一些食物供患者选择、食用。
（2）准备零食放在随处可见的地方：患者和家属可以准备一些小饼干、馒头、坚果、卤蛋或营养补充剂，让患者可以随时拿到。如果出门在外，可以先准备一些食物随身带着，想吃的时候可以马上吃。或是将牛奶、豆浆、营养液等当成口渴时的饮料喝。这些点心、饮料看似不多，但积少成多，加起来的热量也是很好的补充。
（3）营造良好的用餐氛围：利用漂亮的餐具，或是播放喜爱的音乐，调整用餐的灯光等方式，改变用餐氛围，让用餐变得更愉快，也是改善食欲不振的较好方法。家庭成员和亲戚朋友尽可能与患者一起吃东西，一起进餐，让患者觉得不孤单，即便是平常的食物，也会感到特别美味。如此的进餐氛围，即使是食欲不振的患者，当大家都在吃东西时，也会拿来吃几口，甚至不知不觉多吃一些。
（4）依照自己的喜好进食，多尝试新的饮食变化：依照自己的喜好进食，不必勉强自己吃不喜欢的食物。有时试着改变食物的形态，注意色、香、味、形的调配，也有促进食欲的效果。
（5）用餐前适当活动：患者不宜长久坐卧不动，应保持适当的体力活动，以帮助患者增强饥饿感。如餐前1小时出门散步、练习瑜伽、打太极拳、做广播体操或者跳广场舞等，这些适度的活动能促进患者吃进较多的食物。
（6）进食时少喝水：除非患者有口干或吞咽困难问题，一般来说，建议在进食时少喝水或不要喝水，以免过早产生饱腹感，影响进食。饮水可以在餐间进行，可以一小口一小口地慢慢喝，但注意要在进食前1小时停止喝水。
12 改善恶心、呕吐的七大饮食诀窍
肿瘤的治疗经常会用到放疗、化疗，这些治疗是一把双刃剑，在杀灭肿瘤细胞的同时，难免对人体健康细胞产生影响和损伤，产生不良反应。恶心、呕吐是抗肿瘤治疗期间常见的不良反应，患者常会因为恶心、呕吐而减少进食，导致营养摄取出现问题，而不得不减低了用药剂量，甚至放弃了化疗。因此，对于肿瘤治疗来说，处理不良反应也算是肿瘤治疗的重要部分，而且是不可缺少的环节。如果不重视肿瘤治疗引起的恶心、呕吐等不良反应，那么放化疗可能很难顺利完成，治疗效果也就很难保证。
那么如何改善恶心、呕吐呢？在临床上可以尝试以下7个饮食诀窍。
（1）酸味、咸味、清淡饮食较适合：恶心、呕吐的患者，在吃饭时搭配一些酸味、咸味比较重的食物，如酸梅、酱瓜、酸菜等会比较容易下饭。饮食最好可以清淡些，烹调时尽量少油、少糖，因为太甜、太油腻的食物都会加重恶心感，要尽量避免这些食物，如油炸食物、肥肉、糕点等。
（2）细嚼慢咽，少吃多餐：进餐时细嚼慢咽，不要吃太快，也不要一次吃太多、太饱，最好每天可以吃6～8次小餐。
（3）喝水要少量多次：有些患者反胃严重时，喝水都会有恶心的感觉，但是，临床上还是要注意维持水分及电解质的平衡，避免脱水现象的发生。因此建议患者少量多次喝水，可以一小口一小口地慢慢喝，但在进餐前1小时内应停止饮水，以免发生饱胀感而吃不下饭。另外，在吃饭时尽可能不要喝含碳酸的汽水饮料、果汁、汤等，以减少饱胀、反胃的感觉。
（4）吃些干的食物：质地干的食物，如苏打饼干、杂粮面包、坚果等，可以帮助缓和肠胃不适，抑制恶心症状。这些食物建议患者在早上起床后，或者运动后吃，呕吐停止后，也要补充一些，因为空腹也会引起恶心。
（5）远离油烟味：尽量不要在油烟味明显的地方吃饭，同时尽量避免特殊的味道，如香水、发酵味等。如果环境里已经有这些味道了，患者可以暂时先离开，家人帮忙将窗户打开通风，待味道散去后再用餐。
（6）治疗前避免进食：接受化疗或放疗的患者，治疗前2小时以内应避免进食，防止呕吐的发生。
（7）饭前、饭后都要漱口：饭后坐着或斜躺着休息一段时间，不要马上平躺或活动，以免消化不良而增加不舒服的感觉。
除了饮食之外，随着药物研发的发展，药物治疗恶心、呕吐也有不错的效果。例如对于发生在化疗24小时之内的急性呕吐，临床上多数采用5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素的预防和治疗方案。一般来说这一招可以使得80%～90%的急性呕吐得到预防和缓解。对于中度致吐性化疗药引起化疗后24～48小时的延迟性呕吐，第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼有一定的疗效。对于已做预防处理，但仍然发生的暴发性呕吐，需要立即实施挽救性止吐治疗。一般处理原则是联合应用不同作用机理的其他有效的止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮
类药物、大麻酚药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂、类固醇药物。治疗暴发性呕吐强调按时给药，而非按需给药，若恶心、呕吐得到控制，继续原方案治疗，反之则应使用高一级止吐治疗，若频繁呕吐导致无法口服药物，直肠或静脉用药则显得更为合适，同时也要注意保证患者有足够量的静脉液体的输注、补充，以防止和防治电解质紊乱。对于多药联合化疗方案诱发的难治性呕吐，其治疗方案要基于致吐风险最高的药物制订。此外，还应注意患者其他潜在的致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、阿片类麻醉药物的使用、胃部疾病、精神心理因素等，只要很好地解决了这些问题，再施以最为恰当的措施，相信也不难治！
13 排便也是一个技术活：便秘时排便顺畅的方法
便秘是临床上常见的不适症状之一。肿瘤患者因为胃口不好，通常吃得比较少，含膳食纤维的食物摄入得也较少，同时由于运动量减少，或者服用止痛药、止吐药等，这些都会抑制肠道蠕动，从而易于诱发便秘。那么便秘的原因有哪些呢？
（1）心理因素：患者在化疗时往往伴随紧张、焦虑的情绪，不良的心理状态可抑制副交感神经系统，导致便秘。
（2）药物副作用：化疗期间除了化疗药外还会应用其他辅助药物，比如镇痛药、止吐药等，这些药物都会导致或加重便秘，并且会产生一加一大于二的效果。例如那些使用了止吐药物的化疗患者，便秘的发生率高达90%。
（3）饮食因素：化疗期间患者往往食欲差、进食量少，因蔬菜水果摄入不足而便秘。一旦出现便秘，除了腹胀不适，很多患者还会相应出现食欲明显下降的状况。这种“吃不下、拉不出”的状态会使癌症患者的生活质量大打折扣。
若便秘不能及时缓解，还很可能会发展为肠梗阻，严重时甚至危及生命。因此，便秘时很多患者都会“简单、粗暴、直接”地选择开塞露来通便。然而，开塞露虽然对于轻度便秘效果不错，但是若堵在肠道的粪块位置较高（距肛门较远）时，这种方法就收效甚微了。
那么，到底该如何应对便秘呢？在临床诊疗过程中，可以尝试以下几个方法来缓解症状：
（1）多喝水：可以在早晨空腹时，先喝一杯温开水、柠檬汁等，帮助排便。如果征得主管医生的同意，每天可以喝8～10杯水，大约2000毫升以上的饮水量，包括温开水、茶、果汁、含渣的果菜汁等，这些均有助于预防和改善便秘的发生。
（2）多吃富含膳食纤维的食物：摄取足量膳食纤维能促进肠道蠕动，有助于排便。可以多吃蔬菜、水果、粗杂粮、薯类、豆制品等富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、红薯、全麦面包、糙米等。在日常饮食中要逐渐加入这些食物，但注意不要过度摄入，以免引起腹胀等不适。同时注意避免干燥刺激的食物比如干辣椒、芥末、胡椒、浓茶、咖啡等；不吃柿子，因为柿子富含鞣酸，会加重便秘。(https://www.daowen.com)
（3）运动：如果长期卧床不起，那么我们的肠道也会“瘫痪”，只有身体多运动，肠道才会相应地“活”起来。所以，尽管化疗期间身体会感受到诸多不适，但还是应适量运动。慢步走、太极拳就是很好的选择。卧床患者应努力活动四肢或翻身。
（4）放松情绪、建立良好的排便习惯：多做几次深呼吸，适度进行自己喜爱的运动，以放松情绪。在固定的时间吃东西、细嚼慢咽，尽量在固定的时间去厕所报到，建立良好的排便习惯。改坐便为蹲便也有促进排便的作用，因为蹲便更符合排便器官的生理结构，有利于大便顺利排出。
（5）定时做腹部按摩：定时对腹部进行按摩也可以帮助肠道动起来。按摩时应以肚脐为中心，整个手掌向腹部轻压用力，以顺时针的方向缓慢进行按摩。一定要顺时针哦，因为只有这个方向才是与肠道蠕动方向一致的。
（6）不要吃口香糖：吃口香糖、喝可乐之类的碳酸饮料，这些会造成过多空气进入肠道，引起腹胀等腹部不适，加重便秘。
（7）借助通便剂或泻药：如果感觉要发生便秘，可以尝试使用非处方的通便剂，如开塞露等，这些须在医生的指导下使用。若出现3天以上未解大便的情况，可考虑在医生指导下使用泻药。应用泻药时首选渗透性泻药，如乳果糖、聚乙二醇等；对于有吞咽困难或者反复发生粪块阻塞的患者，则应推荐灌肠和使用栓剂；同时，切记灌肠剂、栓剂以及刺激性泻药只能在发生便秘时使用，不能用于预防便秘。若因厌食而进食不足，尤其含膳食纤维丰富的食物摄入不足而导致轻度便秘时，可选择容积性泻药，如欧车前、麦麸等，使用时注意补充足够的液体，以增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出。
14 肺癌治疗为什么可以“遵章守纪”
肺癌是目前严重威胁着我国乃至全球人民生命健康的恶性肿瘤之一。2020年世界卫生组织国际癌症研究机构的全球肿瘤年报中显示，在全球每年新发的恶性肿瘤中，每8个肿瘤患者中就会有1个是肺癌。如此说来，肺癌也算得上是恶性肿瘤病中的大户了。也正是因为如此，肺癌的发生率高，肺癌的危害性大，才使得全球的基础医学家、临床医学工作者都把很大的精力放在了肺癌的诊疗中。如此，也就有了很多的临床研究项目广泛应用于肺癌的临床诊断、治疗、预后等方面，肺癌在其诊疗过程中还有一个特点就是比较规矩，可以“有章可循”“遵章守纪”地进行。这些规矩的确定其实都是前边大量的临床研究给我们总结出来的。
应该说，在临床上当发现肺部肿物占位的时候，有关肺癌检查的临床诊断、病理学诊断等方式和步骤就已经明确了。临床医生会对肿瘤实施定位、定性、定期的检查。如果在这个时候你还在说肿瘤是早期、中期还是晚期的话，那么你可真的是落伍了。目前在肺癌诊疗上，被诊断为肺癌之后需要进一步明确肿瘤的具体分型、分期，还要明确肺癌的具体基因类型，对于这些内容的知晓其实是为了后续更加细致、精细的诊疗做准备。原来我们对于肺癌的认识处于小细胞肺癌和非小细胞肺癌的层级，后来进展为腺癌、鳞癌和大细胞癌的层次等，而今天看来，我们需要知道具体的基因类型。可以说，今天肺癌的疾病名称已经不再是一个疾病的名称了，而更多的是几十种具体基因类型的大组合，或者说是一个“肺癌基因类型的大综合”。每一种亚型、基因型都具有不同的特征、特性、治疗方式、治疗预后等内容。肺癌的分型越精细，其就更加具有意义。这样的诊断主要依赖于病理诊断学方面的巨大进步。
正是因为有了精确的诊断，才有了后边的精准治疗。尤其是近些年来发展起来的靶向药物、免疫治疗药物等，使得肺癌的治疗开启了崭新的领域。有效率高、副作用小、针对性强的各种药物真正地使得肿瘤的治疗做到了“一把钥匙开一把锁”的效果。这样的依据自然依赖于前期大量严谨的、客观的、多学科参与的临床研究结果。精准的基因检测结果已经成为精准诊疗的主要手段。也正是因为如此，目前的肺癌诊断、治疗也就越来越精细化。外科手术切除的方式也是越发以微创为主，切除的范围也是越来越小，损伤自然也就越来越小。微创和规范已经成为现代外科学的主题。非外科学专业之间的联系与合作也越发频发和增多，多学科协作（MDT）成为肺癌患者综合诊治的主题，自然也为患者、医生、科室、医院带来了巨大的获益。肺癌的治疗不再是一个人的事情了，而是一个团队的内容。
15 多喝一杯水，胜吃一片药：减低化疗毒副反应的小窍门
最近刚来到肿瘤内科病房就诊的老李，发现了一个大“秘密”，那就是主任在查房的时候，总是询问部分有化疗不良反应的患者：“化疗期间每天喝了多少水？”同时主任还反复强调：“化疗期间多喝一杯水，胜吃一片药。”老李就纳闷了，难不成，喝水也能减轻化疗期间的毒副反应吗？
其实，说起来化疗期间要嘱咐患者多喝水，还真有着它的道理。众所周知，化疗药物有其独特的作用机理，很多药物具有广泛的多器官毒性反应，因此在药物治疗使用期间，在最大限度地发挥其药物抗肿瘤作用的同时，还要最大限度地减轻药物的不良反应。我们就以化疗中最为常用的药物顺铂来说，在临床上，顺铂经过静脉给药以后，在体内被迅速吸收，可以分布于全身各个组织、器官，对于肿瘤组织没有明显的选择性分布，这也是顺铂发挥抗肿瘤作用和引发不良反应的主要原因和时期。此外，顺铂在体内消除相对较为缓慢，主要是通过肾脏排泄，正常情况下，给药后5天时间内可以从尿液中排除27%～54%，少量可以由胆道排出。如此的结果就会导致发生很多的药物性毒副反应，如单次中、大剂量用药后，会出现肾功能障碍，甚至发生严重的肾小管坏死、无尿和尿毒症，同时也会引发恶心、呕吐等消化反应，发生耳鸣和高频听力减低的耳毒性，以及运动功能失调、肌痛、上下肢感觉异常等神经毒性。
面对这些问题，在临床药物应用的时候，尤其是单次用药量较大的时候，一般会鼓励患者在治疗之前、给药以后进行充分的、大量的“水化治疗”，这样就可以很好地减少由顺铂所带来的药物毒性反应。这里所说的“水化治疗”，就是我们常说的治疗期间嘱咐患者大量喝水，一般建议每天饮水量达到2000～3000毫升，或者进行较大量的静脉输液。这样就会最大限度地降低药物在肾脏局部的药物浓度，增加药物的代谢速度，减少药物在体内的蓄积量，从而达到减轻药物毒副反应的作用。
16 让PD-1走下神坛吧，正确看待免疫治疗的疗效
“医生，医生，我就是想让我爸爸尽快地好起来，您就给他使用那个神药吧！最好是和靶向药物来个强强联手。”
自打老乔因为肺癌住院以后，可是忙坏了他的儿子小乔，除了在网上查询肺癌诊疗的消息以外，再就是到处打听各种治疗的方案、方法。这几天，又盯上了肺癌免疫治疗的“神药”PD-1，非得要求我们把免疫制剂和老乔正在使用的口服靶向药物来个“强强联合”。面对这个小伙子，我们也是无奈了。说起小乔的这些想法，其实我们也是完全可以理解的，只是有的时候感到有些无奈罢了。
说起抗肿瘤的免疫治疗，在近几年里还真的是刮起了一阵“神风”，其在典型霍奇金淋巴瘤的应用中，部分肿瘤类型的治疗有效率可以达到90%左右。在PD-L1高表达的患者中有效率可以达到45%，在存在dMMR突变的患者中有效率可以达到40%。这些数值都是远远高于以往单纯使用化疗药物的临床治疗数据。即便是对于一般患者来说，抗肿瘤免疫治疗也有20%左右的有效率，这一数值几乎与以往的化疗有效率相仿，但是，毒副反应却存在着明显的差异。这也不怪小乔会如此地“疯狂”。
但是，再好的药物也有其适应证，也就是说有适合使用它的肿瘤。与此同时，也会有着它的禁忌证，正是因为如此，我们在实施免疫治疗的时候，才需要更加严格地掌握适应证和禁忌证，合理地将药物使用在适合的患者身上，正视每一个不同癌种的有效率也会有所差异，而不能把免疫治疗“神化”了。在目前研究相对较为明确的非小细胞肺癌的临床治疗中，免疫制剂的主要适应证还是集中在驱动基因阴性的肺癌患者中，此外，在临床治疗过程中，还需要进一步地监控肿瘤的相关预测指标、预后指标，如PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）表达、联合阳性分数（CPS）表达等因素。只有很好地对肺癌的治疗进行相关的评估和监测，才可以最大限度地提高肺癌的治疗疗效，降低治疗的毒副反应，减少并发症的发生。
目前临床上免疫治疗的主要适应证包括：无驱动基因阳性的肺癌、宫颈癌、肝细胞癌、晚期肾细胞癌、伴有微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌、皮肤鳞状细胞癌、膀胱癌和尿路上皮癌、霍奇金淋巴瘤、头颈部鳞癌、恶性黑色素瘤、胃和胃食管连接部癌。
对于适应证以外的恶性肿瘤，临床上需要实施严格的评价与筛选，患者及患者家属要听从管床医生的建议，进行科学理智的选择。切不可把免疫制剂当成神药，更不能把免疫制剂当成救命稻草。
17 做一只快乐的“小白鼠”挺好
不久前，一位晚期肺癌患者被我推荐去参加了一个全国多中心的临床试验。经过4个周期的治疗以后，CT发现其肿瘤神奇地缩小了一大半。患者发微信告诉我，他现在是一只快乐的“小白鼠”。
说起肿瘤临床试验，其主要的内容是直接在患者身体上进行，以针对药物的系统性研究，其目的是为了确定试验药物的有效性和安全性。通俗地讲，肿瘤药物的临床试验就是抗肿瘤新药从实验室走向临床应用的一个过程。当然了，也有一些临床试验是使用一些已知有效的药物，通过药物之间的再组合，来证明药物治疗的有效性。
各种的临床试验一般都会在多家医院同时开展，称为“多中心”研究。从“多中心”覆盖的地域角度来说，可以包括跨国的国际多中心临床试验和国内的多中心临床试验。因此说，临床试验研究绝不是某一家医院的单独行为，而是需要经过严格论证，并经由国家主管部门审核、批准后才开展的，患者的权益在研究中会受到严格的保护。
肿瘤疾病是全球发病率排名第一的疾病，肿瘤疾病的诊疗也是国内外专家研究的热点和重点，研发新的抗肿瘤药物和寻找新的治疗方案是大家共同的目的和愿望。正是因为如此，患者参加新药临床试验具有诸多优势。主要包括：新药临床试验中涉及的药物都是医学、药学发展的最新创新，这也为治疗上出现困难的患者带来了最新的治疗方案和机会。通过临床试验进行药物治疗，可以有捷径，最早、最先获得比通常快捷的治疗方法和机会。新药临床试验中提供给患者的药物大部分是免费的，这样可以在一定程度上减轻患者家庭沉重的经济负担。因此美国国立综合癌症网络认为，癌症患者在临床试验中可以得到最佳治疗，因此特别鼓励癌症患者参加适合自己的临床试验。
需要说明的是，参加临床试验也会承担一定的风险。临床研究的药物毕竟还是新药，研究中还是会有许多不确定性因素。部分药物的不良反应还有待于临床上进行更大范围的观察研究。因此，患者及其家属要有充分的思想准备，积极配合医生做好各种诊疗工作、指标监测和处理可能发生的不良反应。
18 肿瘤界的“关公战秦琼”
如果用一个词来形容恶性肿瘤的诊疗进展，在我看来“与时俱进”是再合适不过的了。近年来，科技发展所带来的靶向治疗和免疫治疗药物在各种肿瘤治疗中发挥着重大的作用，甚至是彻底改变了某些肿瘤的治疗状况。那么问题来了，两者之中谁才是明星中的明星呢？其实，在我看来，也许在肿瘤治疗的真实世界里，靶向治疗药物和免疫治疗药物之间根本就没有所谓的比较，它们之间更多的则是体现在哪个治疗会更加适合。
说起靶向治疗和免疫治疗这2类治疗，其实它们各自有自己的治疗模式。就靶向治疗而言，它的主要作用点在于肿瘤细胞上特定的靶点，例如某个特有的基因突变，这样的杀伤作用更有了点精确制导的味道，攻击和杀伤只限于打击癌细胞，而不会对正常细胞造成显著的伤害。这样的治疗模式相较于化疗药物的“机枪扫射”似乎更加精准了一些，也避免了伤及无辜。在这样的治疗中，明确恶性肿瘤细胞是否具有基因突变以及具有哪种基因突变就显得十分重要，大有一把钥匙开一把锁的味道。
而免疫治疗则与以往的抗肿瘤治疗有着很大的区别，它的作用对象不再是肿瘤细胞，而是免疫细胞。作用方式也不再是那种打打杀杀的火爆场面，而是通过激活针对肿瘤细胞的免疫系统，让机体内大量的免疫细胞活跃起来，很好地识别肿瘤细胞，提高免疫细胞的活性，解除免疫抑制状态，改善免疫环境，使得机体免疫成为真正的抗肿瘤武器。目前临床上常用的药物包括：PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂和CTLA4抑制剂等。在目前，免疫制剂虽然具有很好的疗效，但是免疫制剂的预测“靶”还不是十分明确，这样的“不精准”时常会出现跑偏的情况。因此如何预测免疫治疗疗效就成了目前诊疗的热点、重点和研究的主要方向之一。
在目前的临床治疗中，由于靶向药物的治疗是针对肿瘤细胞实施杀伤作用，因此其起效一般较快，短时间内即可以见到临床症状的改善，肿瘤缩小，部分患者甚至可以见到神奇的疗效和不可想象的奇迹。但是，耐药性也是靶向治疗药物的一大顽疾，随着治疗时间的延长，耐药的发生也是无一例外地会在临床中发生，再次基因检测、更换药物也就是顺理成章的事情。
而免疫治疗的应用，则是从根本上改变了机体的免疫系统活性，通过间接的方式杀伤肿瘤细胞，这样的过程自然就没有了打打杀杀的火爆场面，更多的则是有些练太极的味道，起效虽慢但是持久，受益自然也是长期的，甚至会长期存活或者被治愈。
如此看来，如果真的要来一场靶向药物和免疫药物的大比拼，那最后的结果还真的是不好说。或者说两者之间没有绝对的谁强谁弱，谁输谁赢。这倒不是两者之间无法比较，而是两者之间具有不同的适用人群、适应证和适用范围。有的时候，就算您不差钱，可是我们医生也不能让您赔本赚吆喝不是？
这样说来，这样的比较还是不要做了，以免又出现一个肿瘤界的“关公战秦琼”。
19 结直肠癌肝转移不是治疗的终点
退休后的老张在今年春节期间就出现了腹部闷胀的感觉，起初还觉得是节日期间休息不好所导致的胃肠功能紊乱，自己也没有太注意。春节以后，老张又出现了大便带血，这样才在医院实施了系统的检查，体检中发现老张的主要问题是患有乙状结肠癌，并且肿瘤已经发生了肝脏的转移。这样的结果使得老张很是沮丧，本以为退休以后可以颐养天年，没有想到此次检查中发现了乙状结肠的恶性肿瘤，又出现了肝脏转移，使得手术切除的机会也没有了。也正是因为如此，老张从医院回来以后整个人也是蔫了一样，自己也是盘算着如何面对后边不多的时间。
一说到肿瘤发生了转移，很多人都会有这样的感觉，那出现转移的患者已经没有了治疗的意义，或者说是没有了治愈的机会。应该说，在社会上持有这样观点的人还不是少数，但是，他们也是真的错了。
随着科学技术的发展，恶性肿瘤的诊疗技术、诊疗观念都发生了很大的变化，尤其是近些年来，各种高效、低毒药物的相继问世，也为恶性肿瘤的治疗提供了有效的治疗手段。随着近年来社会的发展，结直肠癌的发病率明显提高，目前其发病率、死亡率已经成为居于前五位的恶性肿瘤。临床流行病学资料显示，约有60%的患者在诊疗中会发生肝转移。在这些发生肝转移的患者中，其转移局限于肝脏内的约占50%。近些年来，由于手术技术的不断提高，围手术期的诊疗理念也发生了很大的变化，手术死亡率明显降低，能够实施手术完全切除的肝转移患者，其5年生存率可以达到29%～39%，有的临床研究报告提示甚至可以达到50%。应该说，这是目前化疗、靶向药物、免疫制剂等药物单纯使用所不能达到的。
经过我如此一说，您是否会有一种感觉，那就是结直肠癌肝转移的患者依旧具有可以手术切除的机会。其实，这是要区分具体情况的，真正在诊断的时候具有实施肿瘤手术切除机会的患者仅有10%～30%，其余的患者都不能立即实施手术切除。如何提高手术切除率，或者实施转化治疗技术，使原本不能手术切除的患者通过积极的新辅助治疗达到手术治疗的目的是近来临床关注的热点。目前，在临床上多数采用的是单独化疗药物或者联合靶向药物、免疫制剂等药物实施综合转化治疗。通过这样的技术，可以使得10%～30%的肝转移患者再次获得手术切除的机会，这也是综合转化治疗效果最为直接的体现。随着多学科综合治疗和生物医学模式的发展，结直肠癌肝转移的综合治疗将成为未来诊疗的主要趋势。
20 个体化、精细治疗是老年肿瘤治疗的总原则
从治疗方法的角度上说，老年肿瘤患者的治疗与60岁以下者的治疗大致相同。只是在治疗方式的选择上，应充分考虑到老年人心肺等脏器功能都有不同程度的衰退，重要器官机能代偿能力差，老年人的个体差异较大等因素。在此基础上，结合老年人各部位肿瘤的发病特点，确定治疗的重点和防治对策。在这样的过程中，更加强调的是患者个体化和精细治疗与观察，这也应该成为老年肿瘤治疗的总原则。
肿瘤治疗前后的评估：老年肿瘤患者在接受治疗前，需要进行科学准确的机体综合状态评价。目前，推荐的综合老年状态评估体系（CGA）就是通过老年个体的活动能力、合并疾病状态、认知能力、心理状态、社会支持、营养状态、既往疾病史等对老年患者进行综合评价，包括患者日活动度、应用生活工具情况、合并其他器官疾病情况、社会和家庭对患者经济和心理支持程度、药物代谢和药物疗效的特点等诸多方面指标，如此来指导肿瘤的综合治疗。
手术治疗：实体瘤的治疗不论在任何年龄均以手术治疗为首选。术前要对老年患者的心肺功能进行正确评价，加强监护，尽可能减少手术创伤，推荐微创诊疗，而且不宜随意扩大手术范围。与手术治疗一样，老年患者进行放射治疗时，也应保护重要器官、组织的功能，精确设计放射治疗范围，减少不良反应的发生。老年患者的化疗需要谨慎实施，化疗的耐受性、毒副反应应该作为首先的评价指标，同时结合毒性反应发生的潜在因素，从个体化、慎选、小剂量开始、严密监护、随时修正、警惕药源性损害等多方面原则实施。必要的预防药物使用，如预防白细胞药物、保肝治疗等都是具有积极作用的。靶向治疗、免疫治疗由于其毒副反应相对轻微而被首先推荐，大部分的口服给药更加方便使用，也成为老年肿瘤治疗中的研究热点。
癌痛是肿瘤治疗中的常见并发症，老年肿瘤患者的疼痛尤其需要重视，需要考虑患者年龄相关的代谢异常、体重下降、食欲减退、反应迟钝、易于疲劳、治疗并发症等因素，以便合理选药、减少毒副反应、控制疼痛。
中医药作为肿瘤综合治疗的一部分，可以与其他方法联合或者单独使用，其目的是减轻放疗和化疗的不良反应，使老年患者较顺利地完成疗程。同时可以使老年肿瘤患者改善症状，提高生存质量，延长生存时间，在一定程度上稳定和缩小肿瘤。
老年肿瘤患者需要关注其营养、支持治疗，包括肠内外营养治疗、止痛治疗以及吸氧、平喘等治疗，对缓解症状，改善生活质量具有重要的作用。安宁疗护治疗可以使得老年患者在疾病诊疗过程中获得最为适宜的心理慰藉和需要的诊疗管理，让患者有尊严地接受诊疗和逝去，具有重要的作用和意义。
21 肿瘤营养里的“雷”真的很多
一说到肿瘤患者的营养问题，有的人就会认为，得了肿瘤疾病就是一个身体营养被肿瘤逐渐消耗的过程，哪里会有不消瘦，营养状态很好的肿瘤患者？其实，在现实生活中持有这样观点的人还为数不少，有这样观点的人在道理上也算是说对了一半，因为肿瘤疾病不仅仅是一种基因性疾病，也是一种营养代谢类疾病。
肿瘤的营养问题是一个涵盖肿瘤诊疗全过程的问题，部分肿瘤的发病起因即是营养代谢类的问题。据统计，癌症患者中营养不良的发生率高达30%～70%，更有报告称40%左右的患者会因为营养不良而直接导致疾病恶化或者死亡。所以说，营养问题是肿瘤诊疗过程中越来越多被关注的问题，也是肿瘤诊疗中亟待解决的主要内容之一。
其实在肿瘤临床诊疗工作中，很多人都存在着一定的营养补充误区。如：担心过分补充营养，好的营养状况会促进肿瘤的生长，这样就希望通过自己少吃点，甚至是极端的不吃来饿死肿瘤。目前，即使是最为权威的机构和治疗指南也无证据表明：营养支持治疗会促进肿瘤生长。而患者由于缺乏营养，可能导致正常细胞不能发挥生理功能，而肿瘤细胞仍然会继续掠夺正常细胞的营养，结果最终受损害的、被饿死的只能是患者及正常组织细胞，而不是肿瘤细胞。这样说来，营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗保障和措施。在临床上，与饿死肿瘤相对应的，就是盲目地迷信“补品”，对于肿瘤患者而言，冬虫夏草、燕窝、灵芝、人参等大补之物几乎把患者陷入营养补充的重灾区。这其中固然有营养知识不足的因素，但是商业宣传、患者迷信也是一个重要的原因。而临床上价值最大的各种营养素以及合理搭配的口服肠内补充液却被患者直接忽略了。发物忌口、盲目偏食也是肿瘤患者的常见营养误区。大量的优质动物蛋白被认为是发物，传言吃了会加快肿瘤的生长。而这些动物肉、蛋都是优良的蛋白质来源，其全面性、均衡性比植物蛋白质更加具有优势，也是提高肿瘤病人体能，改善生活质量，延长生存时间的最好保障。适当增加优质蛋白质的摄入，荤素搭配才是治疗的最佳选择。优质蛋白质中以蛋类为首选，其次是鱼、鸡、鸭、鹅，最后才是猪、牛、羊等。
其实，在我们的日常临床诊疗中，还有一种营养补充的狂热心理和状态，那就是希望营养在一日之间就可以补充到满意的地步。在他们的眼里，食补、口服营养素等这些最为有效而实际的方法都有些慢，已经远远不能满足他们对速度上的要求。他们甚至误以为通过静脉输液、补充营养物质、打所谓的营养针可以满足他们的营养需求。其实，这种所谓的以静脉营养替代口服的模式存在着理解上的误区。这种以静脉营养补充的模式不是营养补充的最优模式，也不是首选的推荐模式。及早干预，综合营养，日常生活中的食补，才是最安全也是最方便、最经济的营养补充方式。这与世界卫生组织（WHO）提出的能口服就不注射，能注射就不输液的倡议也是一致的。
所谓的营养针多数情况下是指含有氨基酸、维生素、脂肪乳、白蛋白等成分的静脉液体，在临床上称之为肠外营养（PN）。静脉输送营养的模式主要用于无法正常进食的人群，如最多见的消化道出血等患者，或者是在治疗期间胃肠道不能消化吸收任何营养物质，甚至包括水分等。此外就是那些已经出现了明显的营养缺乏，导致病情恶化、危急等。即便如此，静脉输液也不宜过久、过度。患者长期不进食，会进一步加重胃肠道的功能损害，使其衰弱加重，导致营养吸收会更差，体质更难恢复。还是那句话，对于那些具有特殊需要、治疗适应证的患者，静脉补充才是必要的，这其中的决定权还是交给医生吧！
22 肠道菌群与免疫治疗的强强联合
近年来，免疫治疗成为恶性肿瘤诊疗中的新宠，免疫治疗和免疫制剂不论是单独使用还是与其他诊疗方法联合应用，都取得了满意的治疗效果，因此免疫治疗也备受关注。在免疫制剂的使用过程中，临床医生和科研工作者发现，在我们人体内还有一个庞大的微生物群体，即肠道菌群对于免疫治疗的疗效会产生很大的影响，肠道菌群的结构、组成、变化是改变、影响免疫治疗疗效的指挥棒，甚至还有学者通过检测肠道菌群的组成、结构来预测免疫治疗的疗效。
在人体的肠道中，尤其是结肠中存在着被我们称作肠道菌群的一群细菌。健康人群的肠道菌群是由多种细菌所组成的，主要包括厚壁菌门、拟杆菌门、变形菌门、放线菌门和梭杆菌门等，其中厚壁菌和拟杆菌占据着优势。某些益生菌如双歧杆菌、乳杆菌等也占有一定的比例。而某些有害菌如具核梭杆菌（Fn）等相对较少。
由于肠道菌群本身与自身免疫存在着密切的关系，因此越来越多地吸引研究者开始关注肠道菌群与肿瘤免疫之间的关系。
临床工作者在一项前瞻性临床研究中发现：在实施免疫治疗之前使用广谱抗生素会明显降低患者的总体生存率，而在治疗过程中使用抗生素则影响不大。这样的研究结果提示治疗前使用的广谱抗生素可能改变了患者肠道菌群的组成，进而使得免疫治疗的疗效发生了改变。如此则是为肠道菌群对免疫治疗影响的研究开辟了先河。
在对使用免疫制剂的肺癌患者的粪便进行检查、分析以后发现，肠道菌群多样性与肿瘤的无进展生存期（PFS）直接相关，肠道菌群中的长双歧杆菌、肠道普氏菌和Alistipes putredinis为治疗敏感患者肠道中的优势菌株，推测其作用机制可能与肠道菌群通过增强宿主记忆T细胞和自然杀伤细胞信号来增强免疫治疗效果直接有关。同样的研究也发现，在黑色素瘤免疫治疗效果很好的患者中，其肠道菌群中的双歧杆菌、长双歧杆菌、嗜气性柯林斯菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、乳酸杆菌属、拟杆菌科和微小埃洛内拉菌明显处于富集状态。效果不佳的患者中则有大量的卵形瘤胃球菌和肠道罗斯拜瑞氏菌存在。
肠道菌群除了对免疫治疗的疗效会产生一定的影响，它还对治疗的不良反应会产生影响。在这其中，尤其以双歧杆菌缓解免疫治疗副作用的效果最为明显。双歧杆菌是食品中最常见的益生菌之一，双歧杆菌在免疫检查点CTLA-4阻断条件下可以优化共生菌群的组成，并增强肠道调节性T细胞（Treg）的功能与代谢，从而缓解抗CTLA-4抗体诱导的肠道炎症。此外，双歧杆菌还可增加肠道Treg细胞中IL-10Ra和IL-10的表达，进而增强Treg细胞的免疫抑制作用，以缓解CTLA-4阻断所导致的肠道免疫副作用。
同样的研究也表明，其他类型的益生菌在增强免疫治疗效果的同时，均具有降低免疫治疗相关不良反应发生率的作用，这样的结果远远超出了人们的预期收获，单纯从调节、补充益生菌的角度即可以获得更好的免疫治疗疗效，还可以降低不良反应，如此的收益是不是明显的事半功倍呢？
也正是因为如此，目前，以肠道菌群、免疫治疗、治疗效果、不良反应等方向的临床研究已经在多种肿瘤上实施了广泛的研究，更为可喜的是，这些研究也进一步证实了肿瘤的免疫治疗的有效率、不良反应等均与肠道菌群的构成、组成等直接有关。因此，有针对性地对患者肠道菌群实施干预成为未来诊疗的方向，制定具有患者个性化治疗、干预措施，提高肿瘤疗效，减少不良反应已经成为可能。
23 单兵作战也能打胜仗
患者老陈今年58岁了，10个月以前在外院发现肝右叶占位，临床诊断为原发性肝癌，由于没有手术治疗的机会，患者在外院实施了一系列的非手术治疗，包括无水酒精注射治疗术（PEIT）、肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗等，还口服了仑伐替尼靶向治疗了2个多月。患者这边的治疗是一刻也没有停，肿瘤那边的生长也一直没有停，就这样患者来我们科的时候，肝右叶肿物较前已经是明显地增大、增多，肝右叶最大的肿瘤已经是16.2厘米×10.7厘米×9.5厘米大小，静脉癌栓也增多，双肺出现了新发转移灶。由于长期的治疗，患者对于治疗已经失去了信心，只是要求别让他太疼痛即可，茶不思饭不想的他已经不期待什么疗效了。
看患者的一般情况还好，所谓的身体状况不佳主要还是前边治疗的不良反应所导致的。我们还是决定给患者实施一个单药的免疫治疗来控制肿瘤的生长，又不过分增加患者的不良反应。就这样患者也接受了我们的建议，我们为患者实施了国产的免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）200毫克，每2周1次。让我们没有想到的是，患者治疗2个周期以后，肿瘤标志物AFP出现了陡坡样的下降，肝脏疼痛也出现了缓解，每天躺在床上的老陈已经开始下床活动，饮食量等情况也明显地改善，对于治疗患者也有了明显的信心。就这样，治疗了8个周期以后，老陈的肝脏肿瘤明显缩小了，肺内转移灶也消失了，肿瘤标志物则是更早恢复了正常，止痛药也完全不再使用了。对于老陈来说，剩下的事情就是每月来罗湖医院肿瘤科输注2次卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）就可以了。
说起老陈使用的药物卡瑞利珠单抗（艾瑞卡），其实就是这些年来在肿瘤界名气很大的免疫制剂，这个药物更加可贵之处在于它是一个完全由我国自主研发的创新药物。卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）在其前期研究中，共计纳入190例晚期肝细胞癌患者，治疗组的有效率高达46%，75%的患者生存时间超过1年，中位的总生存时间也达到20.3个月，更为难能可贵之处在于，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在晚期肝癌的二线治疗的相关数据也一点不差于一线治疗，这也就是说，对于以往实施过失败治疗的患者，采用卡瑞利珠单抗仍然可以获得很好的治疗效果，这样的情况也是既往任何治疗方案难以达到的结果。
24 从“能吃点什么喝点什么”到“我还有很多的手段”
几天前，我在进行网络直播的时候，主持人就曾询问我：“高医生，就肝癌的治疗而言，目前有什么新的技术和治疗上的突破？”
说到这里，我还自己爆料了一个很多人都不知道的事情，那就是在我刚毕业的时候，我可是一名肿瘤介入科的医生。也正是因为这样，我就更加有资格在这里说一下肝癌治疗手段的变化和进展。应该说这20余年来，肝癌的诊疗发生了极大的变化，肝癌的治疗已经从以前的“能吃点什么喝点什么”，变成了“我还有很多的手段”。
在我国，由于乙型肝炎病毒的原因，很多肝癌患者都是在肝炎、肝硬化的基础上发生恶性肿瘤的，因此，肿瘤的发生比较隐匿，临床症状不突出，疾病进展也比较快，加上肝硬化作为基础疾病，很多患者在疾病被发现的时候已经是中晚期，接受手术治疗的机会很少，整体治疗效果不佳。这些年来肝癌的发生率与死亡率之间的数值差异不大，正是这种尴尬局面的最真实的体现。
说到肝癌的治疗，除了早期病例的手术切除以外，医生们对于其他中晚期肝癌患者的治疗可谓是“用尽了办法”，比如化疗药物、靶向药物、介入手段、射频消融、微波治疗、海扶刀、热疗、冷冻治疗，等等，尤其是在介入治疗上，医生们也算是倾其所能了，灌注也好，栓塞也罢，凡是可以使用的药物几乎都用上了。即便如此，肿瘤的总体治疗是收效还不大。十几年前发现的靶向药物，虽说为肝癌治疗提供了一个新的治疗选择，遗憾的是其整体疗效却未见明显的提高。在这样的情况下，医生们更关注于各种治疗手段的综合、序贯应用，以此解决肝癌治疗上的棘手问题。
肝癌治疗上存在的困难，还因为肝脏是人体内最大的消化器官，兼有消化、免疫、代谢、解毒、造血等多种功能，肝脏上生长了肿瘤，影响的却是全身的问题。对肝脏肿瘤施以重拳的时候，不免投鼠忌器，担心会引发肝脏功能受损，甚至影响全身脏器功能。近年来，免疫治疗在淋巴瘤和黑色素瘤领域的成功，也给肝癌治疗带来了很大的启示，提高免疫识别，解除免疫抑制，改善免疫环境成为肝癌治疗的新思路，这样的模式也改变了原有治疗肝癌“打打杀杀”的治疗思路。尤其值得关注的是，在目前唯一获得肝癌临床治疗适应证的国产免疫制剂中，由我国企业自主研发的免疫检查点抑制剂——卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）已经取得了满意的治疗效果，更加可喜的是，尤其在那些合并有肝硬化的肝癌患者中，疗效更加显著，安全性更高。这也为我国肝癌患者提供了更加适宜的治疗用药和治疗手段。
肝癌的治疗总是无止境的，临床医生们也在不断地挖掘着新的技术与方法。免疫制剂与多种药物、治疗手段之间的联合也在彰显着疗效，如联合抗血管生成药物、联合化疗、联合放疗、联合手术、免疫制剂之间的联合等。这也预示着肝癌的治疗即将进入一个更加崭新的局面。
25 消消炎，这个事还真的不能随便做
“大夫，先给打个吊瓶消消炎，消消炎吧！”
作为医生，我们在医院里每天都可以听到这样的要求，也正是在这样的大背景下，我国抗生素滥用已经成为医疗行业的公害之一。那么，在肿瘤患者进行免疫治疗的时候，抗生素是否会对免疫制剂的疗效产生影响呢？
PD-1、PD-L1是近几年来新兴的抗肿瘤治疗新药，作为免疫检查点抑制剂（ICIs），在肿瘤治疗上展现了令人惊奇的疗效。然而，免疫制剂在使用过程中也逐渐地显示出其特点，如免疫制剂的使用越早越好，其使用也有它的适宜人群等。随着临床治疗用药的不断扩展，很多实际的问题也被提了出来。众所周知，恶性肿瘤患者往往免疫水平低下，加上手术、放化疗等治疗手段带来的损害不断加重，患者常伴有不同部位、不同程度的感染。部分感染甚至可以威胁患者的生命安全。那么问题来了，在应用免疫制剂的时候可以使用抗生素吗？会不会影响免疫治疗的效果呢？
今天，我就给您介绍一个有数据支持的研究结果，事实证明：免疫治疗前应用抗生素对免疫治疗的疗效可能带来负面影响。
2018年欧洲肿瘤内科学会上就公布了一项这样的研究结果。他们观察了部分肿瘤患者，在使用免疫治疗前30天曾经接受过抗生素的治疗。结果表明，接受抗生素治疗的患者其疾病进展风险明显增高，患者的临床生存获益时间也被缩短。这也就是说，近期使用抗生素会降低患者使用免疫制剂的治疗效果，对患者的生存获益不利。如此直白地说，那就是花钱却办了坏事。无独有偶，2019年JAMA Oncology杂志上也发表了一篇相似的文章，这样的研究结果又一次被验证了。在这项研究中，还提示了另外一个结果，那就是在免疫制剂使用过程中，如果患者出现了感染，而使用了抗生素则对免疫治疗的疗效及生存期没有太大的影响。
面对着这样的研究结果，临床学家认为这个可能与抗生素在免疫制剂使用前破坏了菌群生物学行为有关，尤其是与肠道菌群的破坏有关。应该说，肠道菌群与机体免疫状态有着密切的关系，广谱抗生素的使用最直接的危害就是破坏肠道菌群生态系统，损害免疫T细胞对抗肿瘤的有效性。
这样的一个研究结果似乎也为我们打开了另外一扇增加免疫制剂效果的研究方向和治疗手段，那就是可以通过进一步深入地研究人体自身的菌群状态，综合考虑、分析免疫制剂、肿瘤微环境、肠道菌群等之间的有利因素，从而达到指导临床朝着有益于免疫治疗疗效的方向用药，改善患者预后，最大限度地避免不良反应的发生。
26 坦然应对，还需要有一个大心脏
老黄是一位局限期小细胞肺癌的患者，根据他的病情，我们科室在半年左右的时间里为他实施了包括化疗、放疗在内的治疗。老人家和家属也是极其配合，治疗的效果自然也是十分满意，肺癌病灶的治疗效果也达到了临床痊愈。按照接下来的计划，就是要为老黄实施“预防性脑部放射治疗”，这也算得上是最后的功德圆满。没有想到的是，就在进行治疗前评估的时候，核磁共振检查发现脑部有了微小的转移灶。面对这样的结果，预防性的脑部放射治疗变成了脑转移的治疗。
说起预防性脑放射治疗，其实施的主要原因在于小细胞肺癌的生物学特征。应该说小细胞肺癌是一种极其特殊的肺癌类型，早期、广泛性转移是小细胞肺癌的主要特点。很多小细胞肺癌患者在疾病的早期就发生了转移，其转移的部位最多见于肝脏、颅脑、骨骼和肾上腺。对于小细胞肺癌脑转移而言，其转移的发生率可以达到80%左右，有症状的脑转移可以达到50%以上。即使是在完全治愈的局限期小细胞肺癌患者中，此后2年内发生脑转移的概率也可以高达80%。这也正是实施预防性脑放射治疗的主要目的，这就如同在耕种庄稼之前需要提前使用除草剂一样。
目前，对于预防性脑放射治疗技术的实施具有严格的条件限定，即除了限定为小细胞肺癌局限期以外，还有一个重要的条件就是通过综合治疗以后达到完全缓解（治愈、CR）的病人。这个完全缓解的标准就是疾病完全获得了控制，没有了病灶的病人。做脑预防照射就可以提高整体的生存率，也可以降低脑转移的发生，但是这样的治疗还是会对颅脑功能产生一定的损伤。但是，这个相较于生存情况而言还是利大于弊的。
对于老黄来说，颅脑中出现了微小转移灶，其治疗上需要实施治疗性的脑放射治疗，也就是有目标的直接治疗。在治疗部位、范围、照射剂量、治疗时间等内容上，两者之间没有很大的区别，唯一的差别只是治疗目的的变化。应该说，及早地发现颅脑转移，并实施有针对性的治疗还是可以达到肿瘤早期发现、早期诊断和早期治疗的目的。只是在应对心态上还需要那么一点点的“大心脏”。
27 不要瞒着我，其实你不懂我的心
2019年8月，我接手了从消化内科转移来的一名胰腺癌晚期的患者老张，今年50岁，他的核磁检查是这样的：
胰腺明显肿胀，整个肝脏布满大大小小的转移癌，就像一把沙子撒在上面，已经没有好的地方了，真有点密集恐惧的感觉。看到这个片子我还是很惊讶的，因为老张还比较年轻，人也挺精神，想不到已经这么严重了，如果不治疗，预计生存时间也就只有几个月了，看着片子我叹了一口气。
“医生，我的病还能治吗？”老张殷切地望着我，“听说胰腺癌是癌症之王，如果我的病没得治，请你给我减轻痛苦，让我安乐死算了。”他的眼神充满着看破生死的坚决。
如果你是他的主治医生，你会怎么回答他呢？
①病人本人有完全的知情权，直接把所有实情告诉他。②把实情告诉患者家属，隐瞒病人，告诉他没有问题，只需要简单治疗。③告诉患者部分实情，诱导患者配合治疗，将实情告知患者家属。
选择①，患者由于承受巨大的压力，可能非常绝望而完全放弃治疗，但也有患者主动要求知道全部实情。
选择②，患者暂时会非常高兴，但是后续治疗能不能配合是个问题，而当病情进展后，患者最终发现病情时可能会怪罪医生，甚至告上法庭。
选择③，相对履行了对患者告知病情的责任，促使患者积极配合治疗，以得到最好的效果，同时依据患者的承受能力，对病情有所保留，选择在合适的时机再进一步说明，也体现了对患者的一种保护。
经过半个小时的病情解释，老张最终同意尝试化疗。
一说到化疗，在许多人的认知里是非常痛苦的治疗方法，整天恶心呕吐，吃不下、睡不着，还掉头发，损伤身体，杀敌八百自伤一千。的确，化疗药物是有副作用的，但是对于晚期癌症患者，化疗很多时候又是一种最有效的选择。
随着科学发展，时代进步，现在已经有很多非常好的药物，副作用非常轻，效果更好，还有很多辅助药物，极大地减轻了患者的不良反应，让患者能够顺利、甚至轻松接受治疗，而这在过去是难以想象的。
幸运的是，老张的治疗非常顺利，副作用只有食欲差了一些和便秘，通过普通的对症治疗都能改善，6个周期的治疗后他的肿瘤可以说减少了90%以上，后续再给予维持治疗，半年过去了，现在老张的状态保持得非常好，人也长胖了5千克。
通过老张的病例，我想说，对于晚期癌症患者，这是非常不幸的事。但是治疗方面还是要以医生的专业意见为主，多听取医生的建议，因为普通人并不具备专业的知识，道听途说的意见、网传的案例的参考意义非常有限，常常不具有针对性。
诚然，医生也不能百分之百做出最正确的判断，因为癌症本身很复杂，还有很多个体因素，而恰恰是因为医生具有最先进的专业知识，医生所考虑的事情常常才最符合患者的利益，至少在健康方面是如此。
晚期癌症患者病情的好转是非常不容易的，需要患者、医生、家属的十二分努力，需要患者、家属对医生充分的信任。而医生也会想方设法给予最专业、最有针对性的治疗方案，这常常不单纯是医学专业的知识，很多时候还需要有社会、心理因素方面的考量。即使是平时和患者交流病情这种最普通的事情，如果没有掌握好方法，患者很有可能对医生失去信任，对自己战胜疾病失去信心，而放弃相关的治疗，最后疾病迅速恶化，这是非常可惜，也是医生最不愿意看到的事情。
28 安宁疗护，一个不容忽视且需被重视的问题
“我不想知道我是怎么来的，我想知道我是怎么没的。”
这是范伟在小品中最为经典的台词之一，其实，从另一个方面，也反映出人们对于死亡的认识和重视程度。正如有生就会有死一样，这是一个谁都无法摆脱的现实，在这样的一个过程中，结局已经确定的情况下，我们大家似乎应该更加关注它的过程。对于恶性肿瘤患者而言，即便是那些可以长期存活的人群，死亡也是一个不可避免的话题，也是一个最为真实的话题。大家在追求疾病诊疗延长生存时间的同时，还会极其关注如何使得自己的生命活得更加有质量和价值。这些对于那些中晚期肿瘤患者显得尤为重要。
1987年，英国批准和建立了第一个专门的姑息医学专业，并且提出了“姑息医学”的概念，这样的一个专业主要是针对那些罹患活动性、渐进性、预后有限的晚期疾病的患者，对他们进行研究和治疗，关怀照护的焦点就是生命的质量。到了1990年，世界卫生组织（WHO）提出了“姑息关怀”的实用定义，即“对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人，进行积极的、整体的关怀照护”。镇痛，控制其他症状和减轻精神心理、社会的创伤，缓解宗教的困扰是其主要的宗旨。姑息医学的目标是使病人和他们的亲人尽可能获得最好的生命质量。姑息医学的许多方面也适用于配合抗癌治疗病程的早期阶段。这样的内容其实是对“姑息医学”概念的扩展和解释，其主要的要点自然也包括：维护生命，把濒死认作正常的过程；不促进也不拖延死亡；提供疼痛和其他痛苦症状的缓解服务；整合精神心理和宗教的关怀为一体；提供支持系统，以帮助病人尽可能积极地活着，直至死亡；提供支持系统，以帮助家属处理病人患病期间和他们自己的居丧事务等。
随着时代的变化和观念的转换，2002年，WHO对姑息医学的定义重新作了修订，确定姑息医学是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命的疾病的病人和他们的亲人的生命质量。如此的新定义也使研究的内容进一步得到了丰富和发展，主要包括：提供疼痛控制及其他痛苦症状的临床医疗服务；维护和尊重生命，把濒死认作一个正常的过程；既不刻意加速死亡，也不拖延死亡；整合病人的精神心理和宗教的姑息关怀为一体；提供支持系统，以帮助病人尽可能以积极的态度活着直到死亡；提供支持系统，帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧；应用团队的工作方法满足病人和他们的亲人的整体需求，包括必要时的居丧服务咨询；增加生命质量，也能够有效地干预疾病的过程。应该说这样的工作不只是在疾病的终末期实施，也适用于疾病过程的早期，联合应用其他积极的延长生命的治疗，如放疗和化疗，包括所需要的进一步检查，来评估和治疗痛苦的各种临床并发症状。
近年来，医学诊疗理念也在发生着不断的变化，观念的更新以及社会的进步，原本采用的“姑息医学”“临终关怀”等概念和理念越来越不能适合目前社会、观念、理念以及临床的需要与发展。对于临终关怀和姑息医学的理念和内涵也亟待改进与发展。近几年来，新加坡、日本、英国和中国台湾等地的学者，在此领域进行了大量的工作，并进行了部分开拓性的思路和理念的转变，将姑息医学、临终关怀等理念逐渐向安宁疗护进行转化，并逐渐得到大多数人的认可。这样也使得WHO将安宁疗护逐渐进行了定义修订。安宁疗护在实施中特别考虑到“躯体、精神心理、社会和灵魂”（简称为“身、心、社、灵”）的需求，是对于老年病、慢性病和危重病人，从确诊开始就实施的全程照护和对症治疗。
好好地生活、离世及哀悼，使得人们在有需要的时候，随时随地都可以获得高质量的安宁疗护，这些都是人性的体现。安宁疗护适用于任何需要接受专业护理的生命受限的病人，包括恶性肿瘤、慢性病、脑退化等退化性疾病。安宁疗护是真正的“以病人和家庭为中心的治疗”，属于“全能型安宁疗护”，通过预测、预防和护理来优化生活质量，帮助患者及家人做出关于护理和生活质量的重要决定。安宁疗护服务是以全人护理提供全面的照护，旨在提高个人及其家属和照护者的生活质量，无论在患者患病期间还是离世后，帮助患者提前制定计划、决定对护理和其他安排的意愿，包括护理建议、设备的提供、喘息服务、照顾者互助小组和心理辅导，为家人及照护者提供支持，还可以帮助其寻求经济援助和一些其他资源信息。