2.3　修整穿龈轮廓

2.3　修整穿龈轮廓

穿龈轮廓指基台牙冠从种植体平台到黏膜边缘的外形。临床上可以通过调整穿龈轮廓的突度来改变黏膜边缘的位置。与天然牙情况类似，增加突度，可以将黏膜边缘位置推向根方；减小突度，可以诱导黏膜边缘位置向冠方移动。

穿龈轮廓的形态对于临时修复的意义包括生物学和美学两方面。首先，临时修复体的穿龈轮廓要达到封闭创口的作用。生物封闭一方面需要穿龈轮廓具有一定的直径；另一方面，穿龈材料需具有一定的生物相容性，允许来自种植体周组织的生物学封闭的形成。其次，修复体的穿龈形态应当遵循生物学原则，即生物学宽度的原则，不会造成种植体周围的骨吸收。比如，牙槽骨距离修复体的穿龈部分至少应当保持1～2mm的距离[9-10]，当小于此生理范围时，就会影响种植体周黏膜的血运，导致软硬组织改建，发生软组织退缩。再次，种植修复体的穿龈轮廓与天然牙的穿龈轮廓形态不同。种植修复体的穿龈形态要能够为种植体周组织提供生长愈合的空间和适宜的支撑，而这也直接与我们的美学效果尤其是粉色美学效果紧密相关。

为了同时实现空间的维持和适宜的支撑，修复体穿龈轮廓分为两个功能区域[11]：关键轮廓区（Critical Contour）和次要轮廓区（Subcritical Contour）。关键轮廓区是指龈缘/黏膜边缘附近最靠近冠方的一圈宽1～2mm的环形条带，其形态直接影响龈缘/黏膜边缘最高点的位置和龈缘形态。次要轮廓区位于关键轮廓区根方，可以影响唇侧黏膜轮廓的丰满度，同时也能间接地影响龈缘的冠根向位置。所以，在种植体位置理想、种植体周组织充裕的情况下，通过在不同时期、不同黏膜条件下对关键轮廓区和次要轮廓区的穿龈形态进行调整，可以在一定程度上控制黏膜边缘的位置。

2.3.1　即刻

在种植术后的即刻，关键轮廓区的形态和天然牙龈缘形态接近，但在唇侧的位置需要有0.5mm左右的减径。次要轮廓区的形态，则应尽可能凹陷，以便为血凝块和移植材料创造足够的空间，也是为周围黏膜组织的生长和愈合提供充足的空间。

2.3.2　择期

在骨结合完成以后、正式修复之前，黏膜的愈合也已经完成。此时，评估种植体周围黏膜的丰满度和黏膜边缘的位置，再依据“增加突度，黏膜退缩；减小突度，黏膜冠方移动”的原理进行调改。

2.3.3　唇侧关键轮廓区

唇侧关键轮廓区决定唇侧龈缘位置。对于过增量的牙槽嵴，软组织边缘位于理想龈缘冠方，需要向根方增加关键轮廓区的突度，挤压软组织边缘向根方移位；对于软组织边缘位置理想者，关键轮廓区模仿天然牙形态即可；如果使用结缔组织移植+临时修复弥补软组织缺损，也需要注意缩小唇侧关键轮廓区，为软组织移植物创造空间，避免龈缘处过度施压。对于软组织边缘位于理想龈缘根方者，需要缩小唇侧关键轮廓区，以便软组织边缘冠向移位。(https://www.daowen.com)

2.3.4　邻面关键轮廓区

邻面关键轮廓区决定龈外展隙及牙齿形态，需要尽可能模仿天然牙形态，而对于龈乳头高度不足、需要弥补者，邻面关键轮廓区的增加可以挤压龈乳头使其轻微增长，但是会形成更长的邻面接触区和更加趋近于方形的牙冠形态。

2.3.5　唇侧次要轮廓区

唇侧次要轮廓区可少量弥补唇侧软组织轮廓缺陷。对于过增量的牙槽嵴或理想的牙槽嵴形态，唇侧次要轮廓区可以选用平直或凹形，避免对软组织过度施压。而对于轻度水平向缺损的牙槽嵴，可以考虑增加修复体次要轮廓区的突度，弥补水平向缺损，此举可在不影响软组织边缘的前提下支撑其下方软组织，达到更加协调的唇侧软组织轮廓。

2.3.6　邻面次要轮廓区

增加邻间区次要轮廓区的突度，可以挤压龈乳头，使其增长0.5～1mm，这也是在不改变关键轮廓区形态，即不改变牙齿形态的前提下实现的。

值得注意的是，种植体黏膜边缘位置以及黏膜轮廓的影响因素众多，修复体的穿龈轮廓仅为因素之一，应了解其效果的局限性。如果是由于软硬组织缺损造成的黏膜根向移位，就应当结合种植体位置、骨量、骨形态、软组织质量等因素综合进行考量。

由于不同个体对修复体穿龈形态改变的反应各不相同，建议在一开始先进行尝试性调改。待形态改变和黏膜改变线性相关并且可控的时候，再根据理想黏膜形态和位置调改穿龈轮廓到位。两次调改之间应间隔一段时间（软组织愈合至少15天），以便黏膜适应新的形态。但同时应尽可能减少反复进行调改的次数。因为每次摘下修复体，都是一次对生物学封闭的破坏，会导致临床难以观察到的骨吸收（表4.2和表4.3）。