二、皮肤黏膜表现
高原风湿病常涉及多个系统,皮肤损害很常见,特别是结缔组织病。它是一种主要侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病,由于皮肤含有丰富的结缔组织和血管,所以它是一个重要的靶器官。
(一)红斑
红斑的种类很多,在高原风湿病中表现的形式多种多样,作为风湿病专科医生最熟悉的红斑莫过于系统性红斑狼疮(systemic Lupus erythe-matosus,SLE)的面部蝶形红斑。该皮损是SLE特有的皮肤症状,早期为水肿性的红斑,日晒后加重,甚至出现水泡。随着病期的延长和治疗后病情的好转,颜色逐渐转变为时红、褐红及褐色,有少许的灰白色鳞屑。水肿性红斑是SLE 早期的表现,也是早期诊断的条件之一,见到此种情况应该提高警惕,需要进一步做免疫学的相关检查。另外,水肿性红斑不仅是病情加重的表现,也是药物治疗效果的反应。除面颊、鼻部之外,红斑还可以发展至前额、下颌、耳、颈及手足等,一般无明显症状,四肢可以出现萎缩性红斑。
环形红斑在高原风湿病中比较常见。亚急性皮肤型红斑狼疮(SLE)的皮肤特征性表现之一就是环形红斑,好发于光线暴露部位,如耳部、颈前“V”形区、上肢伸侧和躯干上部,初为水肿性丘疹,扩大后呈环状、多环状或脑回状,皮损周边部分水肿隆起,有时表面可见小疱,内缘稍有鳞屑,中心皮肤相对正常,愈后一般无皮肤萎缩或瘢痕。另外,环形红斑也是高原风湿热常见的皮损,通常于病情活动期出现,初起时为红斑或丘疹,迅速扩大,中心消退形成环形或多环形,经数日皮损自行消退,但新发疹可扎堆出现,无明显自觉症状,皮损好发于上腹和四肢近端,面部和手少见环形红斑的出现,常提示该患者伴有心脏的受累。皮肌炎患者的3 种红斑有一定的特征性:①眶周紫红色斑,尤其是上眼睑呈非凹陷性鲜红或紫红色斑,也有似葡萄酒色,伴或不伴有眼睑水肿,对皮肌炎的早期诊断有意义;②远端指(趾)间关节、掌指关节和肘、膝关节伸侧可见对称分布的紫红色斑和扁丘疹,表面覆有细小鳞屑,此后中心可有萎缩,毛细血管扩张,称为Gottron 征;③面部有弥漫性红斑,额部、头皮、颈部、颈前也有紫红色斑,有瘙痒感,日晒后加重。这种皮损可排列如网状的色素沉着,其间有色素减退及毛细血管扩张,早期皮肤异色症样改变。皮肌炎典型的皮损常发生在某一特定的部位,因此相对容易鉴别。
多形性红斑是急性自限性皮肤病,有周期性发作的倾向。某些系统性疾病如SLE、恶性淋巴瘤以及月经、妊娠、寒冷等可引起多形性红斑皮损形态为多形性,包括斑疹、丘疹、水疱,最常见的即所谓虹膜状损害或靶形损害,表现为水肿的红斑中心有一个水疱,这是特征性皮损。此病好发于手足、前臂、小腿、面及耳郭,对称性分布,无疼痛感。组织病理显示表皮变化明显,有海绵形成及细胞内水肿,真皮血管扩张,其周围主要为淋巴细胞浸润,可以有表皮下水疱。
持久性隆起性红斑是一种少见的慢性局限性白细胞破碎性血管炎,皮肤损害为多个结节或斑块,初起时常为成群的小丘疹及结节,以后扩大融合形成特征性斑块。新发皮疹为鲜红色,以后则为紫红色或略带黄色,呈圆形或卵圆形,融合后形成环状、脑回状的坚硬斑块,好发于四肢伸面,特别是手足及膝关节伸面,其次为前臂、手掌、肘、耳或面部,多对称性分布,也可发生在身体一侧。自觉症状不明显,病程为慢性皮损,可以持续若干年后自然消退,遗留皮肤萎缩和色素沉着或色素减退。早期组织病理出现典型的白细胞破碎性血管炎变化,真皮上部血管周围有以中性粒细胞为主的炎性细胞的密集浸润,血管带及其周围有纤维蛋白样变性,红细胞溢出晚期主要为组织纤维化,浸润细胞减少。
边缘性红斑也称轮状红斑,是高原风湿热的特征性皮肤表现,常出现在疾病早期,发生率约为25%,为无痛、不痒的浅红色环状或半环状,皮损一般在数日内消退,不留色素沉着。组织病理检查见真皮上部血管周围有中性粒细胞浸润。
(二)紫癜
涉及小血管的血管炎都可以出现紫癜,如过敏性紫癜、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss 综合征、显微镜下多血管炎、SLE、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)等组织学表现为坏死性血管炎。临床特点是紫癜和紫癜性丘疹呈鲜红色或紫红色,压之不褪色。此外,不少风湿性自身免疫病患者长期应用少量糖皮质激素,可以出现类固醇性紫癜,往往在治疗过程中出现。另外,诸如SLE、干燥综合征(Sjogren Syndrome,SS)等自身免疫性疾病可伴有血小板减少,因此会出现血小板减少性紫癜。20%～30% SS 患者小腿可出现紫癜样皮损、瘢点和斑块,这与高丙种球蛋白血症或冷球蛋白血症有关。因此,伴紫癜的患者应根据病史中其他器官的病变行相应的检查,如自身抗体、血小板计数、蛋白质电泳等,以协助诊断。
(三)结节
结节也是高原风湿病中常见的皮肤病变,可有浅表的,也有深在的,结节的病理学改变各不相同。
(四)结节性红斑
结节性红斑(erythema nodosum)是以皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础、以下肢疼痛性结节为临床特点的一种皮肤病,可见于任何年龄,但好发于中青年女性。贝赫切特综合征、Sweet 综合征、红斑狼疮、结节病、溃疡性结肠炎等经常会出现结节红斑样损害,可能为相应疾病累及皮下脂肪所致,并非2 种疾病的并存。皮损表现为蚕豆大或更大的皮下结节,多隆起于皮面,压痛明显,数日不定,结节不融合、不破溃,表面皮肤初为鲜红色,渐转为暗红色,2～3 周消退,不留萎缩瘢痕,但可有新疹发生,因而有时新、旧皮损并存。皮损好发于小腿伸侧,偶可累及四肢及躯干病变,主要为脂肪间隔脂膜炎、脂肪间隔小血管内膜增生,血管周围有淋巴细胞及中性粒细胞浸润,可见嗜酸粒细胞,血管带增厚、管腔闭塞晚期显示脂肪垫纤维化增厚。其他系统性疾病伴有的结节性红斑如贝赫切特综合征、结节病等,除皮肤结节红斑外,尚有其他部位损害。结节性红斑是贝赫切特综合征皮肤损害最多见的类型,有不少患者新发的皮下结节周围有1～1.5cm的鲜红色晕围绕,越向外红色越淡,称为红晕现象,具有较高的辅助诊断价值。结节性红斑也是结节病中最常见的皮损,是该病的早期非特异性皮肤表现。另外,在反应性关节炎中,部分患者中也可出现结节性红斑,以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现,HLA-B27 的表达可能与结节性红斑的发生无关。(https://www.daowen.com)
(五)指甲的病变
高原风湿病中不少患者有指甲的病变,有的甚至出现于其他症状之前。
指甲病变在银屑病中较常见,可表现为:①甲凹陷点。这是最为常见的症状,从侵及1 个指甲至所有的指甲,凹陷点小而浅,呈不规则散在分布,偶尔可排列呈线状,间隔距相等。②甲剥离。起于远端甲缘,但不超过甲的1/2,分离的甲呈灰黄色。③甲板增厚。④甲板失去光泽,变白,其至碎裂、剥脱等。
有皮肤损害的赖特综合征常伴指甲病变,表现与银屑病相似,甲增厚、不平、缺损及深凹陷点,偶尔可见有较大的缺损如钻孔状。
硬皮病中肢端硬化症患者的指甲多正常,但可由于外周循环障碍造成指甲部分或全部毁坏,较为典型的变化是指甲沿指尖萎缩的软组织呈鹦鹉嘴样弯曲。
SLE、RA 和皮肌炎患者的甲板本身无异常,但指甲附近皮肤的变化有助于疾病的诊断:甲周红斑和指甲远端弧形斑具有特征性的皮损,常出现在疾病活动期,而且是SLE 早期的皮肤损害表现;皮肌炎的患者也可出现甲周红斑,表现为甲根皱襞处角化增厚,紫色斑,下方有毛细血管扩张和瘢点,有时指甲远端亦可见弧形斑与SLE 不同,皮肌炎患者甲根皱襞处多见僵直毛细血管扩张性细斑。另外,RA 患者也可见甲周毛细血管扩张,可有小梗死灶,愈后遗留瘢痕。有些RA 患者的甲板可见纵嵴和小珠。
(六)网状青斑
网状青斑是因多种因素引起的皮肤呈青紫色的网状变化的血管性疾病。原发性网状青斑多发生于中青年女性,皮肤呈青紫色的网状变化,对称性分布于双下肢近端,往往是在冬天或受冷时出现,夏天或温暖时消失。一般无自觉症状,受冷时感刺痛、麻木或感觉异常。
可伴发网状青斑的结缔组织病包括SLE、皮肌炎、RA、结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎、抗磷脂综合征、过敏性血管炎等。其中,网状青斑在SLE 中不少见,一般出现在下肢,呈斑条状稍带青紫红色斑,成网状分布,压之褪色。SLE 患者出现网状青斑,应检查是否伴抗磷脂综合征存在。慢性过敏性血管炎的患者往往有网状青斑。
(七)黏膜溃疡
90%以上的贝赫切特综合征患者均有口腔溃疡,并常为本病的初发症状。溃疡常多发,可见于唇黏膜、舌、颊黏膜、软腭、硬腭、牙龈和扁桃体,直径 2～10mm 大小,呈圆形或不规则形,边缘清楚,但不整齐,深浅不一,底部或有淡黄色覆盖物,周围可见红晕。一般10～14d 愈合,不留癜痕,溃疡较深者可留疤。约 2/3 患者可有外生殖器溃疡,男性主要发生于阴囊、阴茎、龟头和尿道口;女性以大小阴唇受累多见,也可见于阴道和宫颈。溃疡较深,数目少,疼痛剧烈,愈合慢,愈后常留癜痕。溃疡可反复发作,但复发率低于口腔溃疡。
皮肤黏膜病变在赖特综合征比较常见。口腔溃疡是其常见表现,多为浅表无痛性小溃疡,可发生于腭部、舌缘、口唇及颊黏膜。还有一些患者可以出现外生殖器的损害,主要位于龟头、冠状沟和包皮。
SLE 黏膜损害主要表现为口腔溃疡,类似阿弗他口炎,有时硬腭部也可见红斑、出血点和糜烂等,多见于疾病活动期。