二、中医诊断
(一)辨证要点
1.辨虚实
本病初起多为风寒湿热之邪乘虚入侵人体,阻闭经络气血,以邪实为主。如反复发作,或渐进发展,经络长期为邪气壅阻,营卫不利,湿聚为痰,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实。病久入深,气血亏耗,肝脾肾虚损,肌肉筋骨脉络失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。上述是就一般情况而言,临床上以肝脾肾气血先亏而感于外邪者,开始即出现以虚为主,或本虚标实亦复不少;而病程日久,或寒湿久羁,或湿热留住,或痰瘀胶结,虚实夹杂,以邪实为主者,也较常见。
2.辨患者体质
阳虚体质者,多呈虚胖体型,面白,畏寒肢冷,多汗恶风,神疲乏力,倦怠嗜睡,尿清便溏,舌淡胖,脉虚。病之者多呈风寒湿痹。
阴虚体质者,多呈瘦削体型,面色苍黑,或面黄颧赤,五心烦热,潮热盗汗,失眠多梦,便秘溲赤,舌红,脉细数。病之者多为高原风湿热痹。
3.辨病邪特点
风:关节游走性疼痛,痛无定处,遇风疼痛加重,或恶风。苔薄白,脉浮。
寒:关节疼痛较重,痛有定处,遇寒加剧,得温则减,畏寒喜暖,关节屈伸不利。苔白,脉紧。
湿:关节酸痛重着、濡肿,或肢体麻木沉重,阴雨天加重。苔白腻,脉濡。
热:关节局部皮肤灼热红肿,疼痛剧烈,手不能触,多伴发热、口渴。舌红苔黄,脉数。
风寒湿热诸邪往往“先后杂至”,合而致发本病。掌握了上述病邪的特点,辨证上才能分清主次,治疗上才能突出重点。
4.辨痰瘀特征
痰浊:痰浊阻滞关节肌肉经络,多见关节肿胀,甚则关节上下肌肤漫肿,肢体麻木疼痛,或有痰核硬结,多伴头昏目眩、胸脘满闷、纳呆、泛吐痰涎等。舌苔白腻,脉濡缓。
瘀血:瘀血内阻,经络不通,肢体失荣,多呈关节肌肉针刺、刀割样疼痛,部位固定不移,痛处拒按,日轻夜重,局部肿胀或硬结、瘀斑,面色黯黧。舌紫暗或有瘀斑,脉沉涩。
久病多瘀,亦多痰。凡本病日久不愈,用常法止痛效果不明显者,都应考虑内有痰瘀。其中,关节肿痛多为痰瘀交阻,关节肿大多为有形之痰瘀留滞其间。湿未成痰者多漫肿,按之柔软,疼痛一般并不剧烈;痰瘀互结则按之稍硬,肢体麻木或疼痛。
(二)辨证分型
根据本病的临床表现分为实证和虚证2 大类。实证包括风寒湿痹阻证、热毒痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证、痰浊痹阻证、瘀血痹阻证;虚证包括气血两虚证、肝肾阳虚证、肝肾阴虚证。分别就其临床表现和辨证分析简述如下:
1.实证
(1)风寒湿痹阻证。
临床表现:本证为风寒湿邪乘虚侵袭,经络闭阻而致,其性总属寒。临床以肢体关节冷痛沉重,痛处游走不定,局部肿胀,关节屈伸不利,甚则关节畸形;气候剧变则痛剧,遇寒痛增,得温则减,恶风畏寒;舌淡红或暗淡,苔薄白或白腻,脉浮紧、沉紧或弦缓为主要表现。
辨证分析:寒为阴邪,主收引凝滞,风性清扬上行而数变,故风寒之邪侵袭人体,闭阻经络关节,而致气血运行不畅,可见肢体关节冷痛,屈伸不利,痛无定处;寒为阴邪,阴胜则寒,故局部皮色不红,触之不热;遇寒则血脉更加不畅,故痛更剧,遇热则气血畅,故痛减;舌质淡红,苔白,脉弦缓或弦紧为寒邪之象,脉浮为风邪外感之象。
(2)热毒痹阻证。
临床表现:关节红肿热痛,疼痛剧烈,痛不可触,得冷则舒,关节活动障碍,或皮下结节,其色红紫,大便干结,小便短赤,身热,烦躁,口渴。舌红苔黄,脉数。(https://www.daowen.com)
辨证分析:素体阳盛或阴虚内热,感受风寒湿邪,郁而化热,或感受热毒所致。热为阳邪,热盛化火,火极为毒,热毒交炽,流于关节、筋骨、肌肉,血脉壅滞,痹阻不通,故关节红肿热痛,疼痛剧烈,关节活动障碍。热瘀结于皮下,故见皮下结节,其色红紫;邪毒充斥内外,伤津耗液,故身热,烦躁,口渴,便秘溲赤;舌红苔黄,脉数,皆为热盛毒炽之象。
(3)湿热痹阻证。
临床表现:关节红肿热痛,以四肢小关节肿势显著,肢体困重,晨间僵硬,皮下结节,低热或身热不扬,口渴不欲饮,烦闷不安,小便赤涩热痛,大便黏滞不爽。舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
辨证分析:素体阳盛,感受风寒湿邪,经久不愈,邪留经络,蕴化为热,或感受湿热之邪所致。热为阳邪,其性属火,湿为阴邪,重浊黏腻,湿胜则肿。湿热交阻于经络关节,故关节红肿热痛,肢体困重。湿热薰蒸内外,故见低热,身热不扬,口渴不欲饮,烦闷不安,小便热赤,大便不爽。湿热交蕴于肌肤,蕴壅滞塞于营血,故可见皮下结节。湿热浸淫关节肌肉,碍于气血运行,故见晨僵。舌红苔黄腻,脉濡数或滑数,均为湿热交阻之象。
(4)寒热错杂证。
临床表现:关节烦痛,扪之局部发热,遇寒加重。关节屈伸不利,甚者僵硬强直、变形,形寒,或近热则欲寒,或近寒则欲热,心烦尿赤,或口渴欲热饮,或发热畏寒,或身热欲盖衣被。舌红苔白或舌淡苔黄,或舌苔黄白相兼,脉弦数或弦紧。
辨证分析:人之素质有别,感邪季节不同,以及病后调治适时、恰当与否,三者相互影响以决定本病的发展趋势和寒热性质。若病邪偏寒而机体阳气偏盛,或病邪偏热而机体阴气偏盛,皆可产生寒热错杂证。寒热交争于关节,则关节烦痛,扪之局部发热,但遇寒加重;热居于内,则心烦尿赤;寒交于外,则形寒;寒热相搏,则近热欲寒,近寒欲热,口渴欲热饮;发热畏寒,身热欲盖衣被,舌红苔白或舌淡苔黄,脉弦数或弦紧,皆为寒热错杂之象。
(5)痰浊痹阻证。
临床表现:关节肿胀疼痛、活动障碍,或关节畸形,关节上下肌肤漫肿,肢体顽麻,皮下结节,头晕目眩,头重如裹,胸脘满闷,纳呆呕恶,泛吐痰涎,眼睑浮肿,其色暗滞。舌体胖而色暗,苔白腻或白滑,脉沉弦滑。
辨证分析:痰浊为水湿津液停聚而生。外感湿邪,湿困脾土,聚湿成痰;或脾运失司,痰浊内生;或肺、肾、三焦等脏腑功能失调,水液失布,聚于体内,蓄而为痰。痰浊流注关节、肌肉、筋骨,则关节肿胀疼痛、活动障碍、畸形、皮下结节;痰浊痹阻经络,气血失布,则肢体顽麻;痰浊上扰,清阳被蒙,则头晕目眩,头重如裹;痰浊壅滞中焦,气机升降失常,故胸脘满闷,纳呆呕恶,泛吐痰涎;阳虚水泛,故眼睑浮肿,色晦暗;舌体胖而色暗,苔白腻,脉沉弦滑,皆为痰浊痹阻之象。
(6)瘀血痹阻证。
临床表现:关节刺痛,部位固定不移,痛处拒按,日轻夜重,局部肿胀或有硬结、瘀斑,肢体活动不灵,晨间僵硬,肌肤干燥无光泽,面色暗黧,或面部有褐色斑,口干不欲饮,心悸。舌紫暗或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉沉细涩。
辨证分析:跌仆外伤,瘀血不散,复感外邪,或感邪后气血运行不畅,病久入络,均致瘀血内阻。瘀血痹阻于肢节,则关节刺痛,部位固定不移,肢体活动不灵。血瘀不散,实邪聚集,故局部拒按;血瘀则气滞,气滞则水停,水停湿蕴,血瘀阻络,故局部肿胀;湿聚为痰,痰瘀互结,故现硬结、瘀斑。瘀血内阻,气血失运,日间活动后血行稍有改善,入夜人卧则血运更为涩滞,故日轻夜重,晨间僵硬。瘀血阻络,津液不能上承,故口干不欲饮;血行不畅,肌肤失荣,故皮肤干燥无光泽,面色暗黧,或面部有褐色斑。瘀血攻心,则心悸。舌紫暗有瘀斑,脉沉细涩,为瘀血之证;血瘀郁热,故舌苔薄黄。
2.虚证
(1)气血两虚证。
临床表现:骨节酸痛无力,时轻时重,活动后更甚,肢体麻木,或筋惕肉瞤,或关节变形,肌肉萎缩,面黄少华,心悸气短,自汗乏力,食少便溏。舌淡苔白或薄少,脉细弱无力。
辨证分析:此多由素体气血不足,腠理空疏,或大病之后,风寒湿热乘虚入侵,流注于筋骨血脉,搏结于关节而成;或本病日久,耗伤气血所致。气血衰少,正虚邪恋,肌肤失充,筋骨关节失养,故关节酸痛乏力,肢体麻木,筋惕肉瞤,关节变形,肌萎着骨;气虚则气短、乏力、自汗、食少便溏,血虚则心悸、面色少华。舌淡苔白,脉细弱无力,为气血两虚之象。
(2)肝肾阳虚证。
临床表现:骨节冷痛、肿胀,屈伸不利,关节僵硬变形,筋肉萎缩,腰膝酸软,下肢无力,足跟疼痛,形寒肢冷,面色
白,自汗,口淡不渴,或面浮足肿,尿频便溏,或五更泄泻,男子阳痿,女子月经后衍、量少。舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。
辨证分析:肾藏精、生髓、主骨,为作强之官;肝藏血而主筋,为罢及之本。本病日久,肝肾阳虚,则真气衰弱,髓不能满,筋骨失养,加之邪气久羁,血气不行,痹阻经络,渐至骨节冷痛、肿胀,屈伸不利,关节僵硬变形,筋肉萎缩,肾阳不足,温煦失职,故形寒肢冷;肾主下元,腰为肾之府,肾阳不足,故腰膝酸软,下肢无力;足少阴经循足跟,肾阳虚而经脉失养,故足跟疼痛;肾藏精,肝藏血,肝肾阳虚,精血失于温养,故男子阳痿,女子月经衍后、量少。舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力,为阳虚之象。
(3)肝肾阴虚证。
临床表现:关节肿胀,骨节烦痛,或红肿灼热,或变形不可屈伸,筋脉拘急牵引,日轻夜重,腰膝酸软无力,形体消瘦,头晕耳鸣,五心烦热,颧红盗汗,失眠多梦,男子遗精,女子月经量少。舌红少苔,脉细数或弦细数。
辨证分析:肾在体主骨,藏真阴而寓元阳,为先天之本。肝在体为筋,体阴而用阳,司全身之筋骨关节屈伸。本病日久伤阴,或长期过用温燥,伤阴耗液,导致肾水亏虚,水不涵木,木火消灼阴津,筋骨关节脉络失养,则见骨节烦痛,筋脉拘急,屈伸不利;腰为肾之府,肾阴不足,则见腰膝酸软无力;肝肾阴虚,邪气久羁,血脉涩滞,气血凝聚,则关节肿胀变形;昼为阳,夜为阴,阴虚逢夜,二阴相加,正邪交争益甚,故日轻夜重;肝肾阴虚则生内热,故五心烦热,颧红盗汗,失眠多梦;肝肾阴虚,肝阳上亢,故头晕耳鸣。舌红少苔,脉细数或弦细数,为阴虚内热之象。