二、中医治疗
(一)辨证论治
1.实证
(1)风寒湿痹阻证。
治法:祛风、散寒、逐湿,温经通络。
方药:蠲痹汤。羌活15g,独活15g,桂枝10g,秦艽15g,当归10g,川芎10g,木香6g,乳香6g,海风藤30g,桑枝30g,甘草6g。
加减:风邪偏胜加防风、白芷,重用秦艽;寒邪偏胜加制川乌、熟附子、麻黄、细辛;湿邪偏胜加防己、苡仁、苍术、萆薢;痛在上肢者加威灵仙、姜黄、蒺藜;痛在下肢者加牛膝、木瓜、续断。
分析:蠲痹汤为治风寒湿痹阻通用之基础方,用于治疗高原类风湿关节炎属风寒湿偏胜不明显者,临床可依病情而灵活加减。方中羌活、独活、桂枝、秦艽祛风散寒胜湿;海风藤、桑枝通络祛风除湿;辅以当归、川芎、木香、乳香理气养血活血,舒筋活络。全方温而不燥,通而不伤,共奏驱风散寒除湿、温经通络之功。
(2)热毒痹阻证。
治法:清热解毒,凉血通络。
方药:四妙勇安汤合白虎汤加味。元参15g,生地15g,金银花30g,当归10g,生石膏30g,知母10g,毛冬青30g,白花蛇舌草20g,牛膝12g,粳米15g,生甘草15g。
加减:痛剧者加乳香、没药;筋脉拘挛者加桑枝、忍冬藤;兼阴虚者加鳖甲、天冬;壮热不已,大便秘结者,加芒硝、大黄,配以紫雪丹;皮肤见瘾疹、紫斑者,加丹参、丹皮。
分析:方中元参、生地、金银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉血通络,兼以养阴;当归、牛膝活血祛瘀;生石膏辛寒清热;知母清润降火;粳米和胃护阴。诸药相伍,共奏清热解毒、凉血通络之功。
(3)湿热痹阻证。
治法:清热祛湿,宣痹通络。
方药:宣痹汤加味。防己15g,杏仁15g,滑石15g,连翘9g,山栀9g,薏苡仁15g,法半夏9g,晚蚕砂9g,赤小豆9g,络石藤20g,桑枝20g。
加减:热重于湿加生石膏、知母;湿重于热加苍术、萆薢;湿热并重合用二妙散;兼痰饮者合用二陈汤;痛甚者加片姜黄、海桐皮;关节肿甚者加萆薢、木通。
分析:方中防己为清热利湿通络之要药;苡仁、滑石甘寒淡渗,清热利湿,通络止痛;杏仁宜利肺气,发散水气;半夏、蚕砂、赤小豆除湿化浊,连翘、栀子清泄郁热;桑枝、络石藤祛风通络。诸药相合,共奏清热利湿、宣痹通络之功。
(4)寒热错杂证。
治法:温经散寒,清热通络。
方药:桂枝芍药知母汤。桂枝9g,芍药9g,知母9g,防风9g,白术9g,制附子6g,麻黄6g,炙甘草6g,生姜5g。
加减:热重者加生石膏,寒重者重用附子,兼阴虚者加生地,兼气虚者加黄芪,胃纳差者加陈皮、神曲。
分析:方中麻黄、桂枝祛风寒,通经络;附子温阳散寒,开痹止痛;白术、防风除湿祛风;芍药、知母养阴清热;甘草、生姜和胃调中。诸药合用,共奏温经散寒、清热通络之功,对寒热错杂之证颇为合拍。
(5)痰浊痹阻证。
治法:化痰通络。
方药:皂芥二陈汤。皂刺15g,白芥子10g,半夏10g,陈皮9g,茯苓9g,穿山甲12g,鳖甲12g,生姜5g,甘草5g。
加减:兼脾虚者加白术、党参、苡仁;关节痛麻,部位不定,属风痰者,加天麻、白附子、僵蚕;寒象明显者加麻黄、干姜;郁久化热者加海蛤壳、浙贝母、丹皮;郁久成痰毒者加连翘、公英、忍冬藤。
分析:本方中皂刺、白芥子化痰软坚,涤络道和消筋膜之痰浊,共为主药;二陈汤燥湿化痰,为治痰之妙剂,其于上下左右,无所不宜;用穿山甲化痰坚,散痰核,为治关节僵硬、皮下结节之要药;鳖甲清骨络之痰,善消僵硬;生姜和胃化痰。全方共奏化痰通络之功用。
(6)瘀血痹阻证。
治法:活血化瘀,通络蠲痹。
方药:身痛逐瘀汤。桃仁9g,红花9g,当归9g,川芎10g,五灵脂9g,制香附9g,秦艽9g,羌活9g,牛膝9g,乳香6g,炙地龙6g,炙甘草3g。
加减:兼湿热者加苍术、黄柏;兼气虚加黄芪;兼血虚加阿胶、鸡血藤,关节痛剧加水蛭、白花蛇;关节冷痛加制附片、桂枝;关节灼痛加元参、丹皮;血瘀郁热者加忍冬藤、公英,关节肿硬,痰瘀互结者,合用二陈汤。
分析:方中桃仁、红花、当归、川芎、乳香活血化瘀止痛;五灵脂、地龙祛瘀通络;羌活、秦艽祛风除湿,通络止痛;牛膝活血,强壮筋骨;甘草调和诸药。合而具有活血化瘀、通络蠲痹之功。
2.虚证
(1)气血两虚证。
治法:补益气血,通络祛邪。
方药:三痹汤。独活9g,秦艽9g,防风9g,当归9g,芍药9g,杜仲9g,牛膝9g,茯苓15g,党参15g,细辛5g,桂心5g,川芎6g,熟地15g,炙甘草6g,黄芪12g,川断9g,生姜5g。
加减:偏气虚者重用党参、黄芪;偏血虚者重用熟地、当归;关节痛重者加海风藤、伸筋草、寻骨风;有血瘀见症者加桃仁、红花;脾虚湿重便溏者可去熟地,加苍术、苡仁;胃脘胀满加陈皮、砂仁。
分析:方中党参、黄芪、茯苓、甘草益气扶脾;熟地、当归、芍药、川芎补血养血活血,具有治风先治血、血行风自灭之意;肉桂助阳散寒,鼓舞气血运行;杜仲、牛膝、川断补肝肾、健腰膝、壮筋骨;独活、细辛、防风、秦艽祛风湿而止痛;生姜暖胃和中。诸药合用,共奏益气养血、补益肝肾、祛邪通络之功。
(2)肝肾阳虚证。(https://www.daowen.com)
治法:温补肝肾,祛寒除湿,散风通络。
方药:附子八物汤加减。炮附子9g,茯苓12g,白术9g,人参6g,芍药12g,仙灵脾15g,桂心6g,狗脊6g,牛膝9g,桑寄生12g。
加减:筋急挛痛加伸筋草、乌蛇;关节僵硬变形加鹿角胶、炮山甲、木鳖子。
分析:方中附子温助肾阳,逐寒燥湿,通行十二经脉;肉桂助肾阳,暖下焦,温通血脉;白术、茯苓健脾祛湿;芍药养血和营,并能缓和附子峻烈之性;人参大补元气,与附子相合,温补元阳;仙灵脾、狗脊、牛膝、桑寄生温补肝肾,强壮筋骨,祛风湿,利关节。诸药相合,共奏温补肝肾、祛寒除湿、散风通络之功。
(3)肝肾阴虚证。
治法:滋补肝肾,强壮筋骨,兼清虚热。
方药:左归丸加味。熟地15g,山药9g,山茱萸9g,菟丝子9g,枸杞子9g,鹿角胶9g,龟板胶9g,怀牛膝9g,知母9g,黄柏9g。
加减:兼阳亢者加石决明、牡蛎、菊花,筋惕肉瞤加刺蒺藜、天麻,关节痛重加鸡血藤、络石藤。
分析:方中熟地滋阴补肾,填精益髓而生血;山茱萸温补肝肾,收敛精气;山药健脾,兼固精缩尿;龟板胶、鹿角胶填补精血;菟丝子、枸杞子补益肝肾;怀牛膝活血,强壮筋骨;知母、黄柏滋阴清热泄火。诸药合用,共奏滋补肝肾、强壮筋骨兼清虚热之功。
(二)其他疗法
1.针灸疗法
针灸作用于人体的经络系统,能通经活络,疏通气血闭滞,祛除邪气,消肿止痛;又能调理阴阳,补益气血,强壮筋骨。该疗法见效快,无副作用,操作简便,易于长期坚持。兹将几个行之有效的针灸处方介绍如下:
处方一:
(1)取穴:颈部关节取大椎、天柱、风池;肩关节取肩髃、肩髎、臑俞;肘关节取曲池、曲泽、手三里;腕关节取阳池、外关、阳溪、腕骨;指关节取八风、八邪、合谷;脊柱关节取大椎、身柱、腰阳关、腰俞;髋关节取环跳、居髎、秩边;膝关节取膝眼、阳陵泉、膝阳关、梁丘;踝关节取昆仑、丘墟、解溪、照海。配穴:风胜配风池、血海、膈俞;寒胜配肾俞、关元;湿胜配足三里、商丘;热胜配大椎、曲池、合谷;五脏痹配五脏的俞募穴。
(2)方法:实证以毫针泻法为主,即针下得气后捻转角度大,用力重,频率快,轻插重提,针尖逆经脉循行方向刺入,出针时摇大针孔。也可加用梅花针扣刺。其中,寒邪偏胜者可用艾灸或深刺留针,疼痛剧烈的可用隔姜灸;湿邪偏胜者可针灸并用,或兼用温针和拔罐法。虚证以补法为主,即针下得气后捻转角度小,用力轻,频率慢,重插轻提,针尖顺经脉循行方向刺入,出针后迅速按揉针孔。虚寒型者可加用艾灸或温针灸。针灸法可每日或隔日1次,每15～20 次为1个疗程。
处方二:
(1)针刺:第1 组选用合谷、外关、曲池、肾俞、夹脊、脾俞透胃俞;第2 组选用风市、血海、太冲、解溪、足三里、阳陵泉。每日1次,2 组穴位交替使用,中弱刺激,留针30～40min。
(2)水针:以维生素B1 穴位注射,上肢取三角肌中点,下肢取环跳穴。每日1次,每穴2mL。
(3)艾灸:分别选用阳池、鹤顶、大椎、身柱、筋缩、脊中、命门、腰阳关等穴。将艾绒做成蚕豆大小的艾炷,施以瘢痕灸。每日1次,每次2 穴,每穴1～2 壮。灸治当天停止针刺和水针治疗。在灸后化脓期间,为了保持局部清洁,防止污染,可酌情涂少量龙胆紫药水,并加盖敷料,保护灸疮。
处方三:
(1)肩、肘关节:主穴取肩髃、肺俞、曲池、合谷,配穴取支沟、后溪、尺泽、曲泽、天府、肩髎。腕、指关节:主穴取外关、曲池、合谷,配穴取阳溪、阳池、阳谷、中渚、八风、十宣、鱼际、经渠、太渊。脊柱关节:主穴取风府、大椎、腰俞、肺俞、厥阴俞,配穴取环跳、委中、昆仑。下肢关节:主穴取肾俞、大肠俞、八髃、腰俞、环跳、阳陵泉,配穴取血海、风市、伏兔、阴市、行间、解溪、委中、承山、八邪、绝谷、昆仑、内庭、太冲、照海、中封。
(2)方法:用捻转法进针,待产生麻胀感并向四周或向上下扩散时,停止进针,并留针10～15min。隔日或每日施针1次。对酸痛软麻者,多灸少针;胀痛者,只针不灸。
2.推拿疗法
推拿疗法具有通经络、畅气血的作用,可起到消瘀、行滞、散肿、止痛的功效,并能增进局部营养,防止肌肉萎缩废用,对高原类风湿性关节炎有一定疗效,临床可根据病情和部位酌情运用。
(1)上肢:仰卧位:第1 步用攘法,从肩部至腕部到掌指,重点在内侧。第2 步先用拇指推摩法,后用拿法,施于上述部位。重点在各关节周围。第3 步用指按法,按肩内俞、曲池、少海、手三里、合谷等穴;指间关节用捻法,配合各关节屈伸、左右旋、牵引等辅助活动。坐位:第1 步,医者右脚踏在患者坐的凳子边缘上,将患者上肢提起置于医者膝上,用攘法施于前臂至肩部,重点在外侧。第2 步,用摇法,环转摇动肩关节、腕关节,各五六次。第3 步,搓患肢,从上臂至前臂往返五六次。随之拿肩井穴,并拍肩结束。
(2)下肢:仰卧位:第1 步用攘法,施于大腿前及内外侧经膝部至小腿。第2 步先用推摩法,后用双手拿法,施于以上部位,重点在各关节周围。第3 步用拇指按法,按鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里、解溪等穴。第4 步先用攘法,施于足背及趾部。随之用捻法,捻趾关节,配合踝关节屈、伸、内翻、外翻以及屈膝、屈髋、摇髋等辅助活动。俯卧位:第1 步先用攘法,后用推摩法,施于臀部、大腿后侧至小腿后侧。第2 步先肘按居髎、环跳,指按委中、承山,同时拿昆仑、太溪等穴。随之用摩法,加以调和。最后进行“后提腿”和膝关节向臀部屈伸等辅助活动。
3.外治法
1)蜡疗法
选用医用石蜡,医用石蜡的熔点为52～55℃,常温下为白色半透明的固体。用医用蜡疗机融蜡为液体状。蜡疗有浸蜡和蜡敷2 种方法:①浸蜡法是将双手直接浸入约56℃的蜡液中,迅速将手拿出,此时有一层薄的蜡液包裹,如此重复近10 下,双手就如戴了厚厚的手套,用毛巾包裹保温20～30min。每日1次,10～15d 为1 个疗程。②将加热后完全融化的蜡液倒入搪瓷盘或铝盘中,厚度2～3cm,冷却至初步凝结成块时(表面温度50～55℃),用小铲刀将蜡块取出,外包塑料布敷于患处。外包毛巾保温20～30min,每日1次,10～15d 为1 个疗程。
2)中药外治
(1)二乌外敷法:生川乌、生草乌、生南星、生半夏各20g,桂枝、桑枝、肉桂各30g,干姜20g,麻黄25g,细辛15g,木防己30g,秦艽30g,桃仁20g,红花20g,桑树根皮20g,全蝎20g,防风30g,豨莶草50g,苍术30g,丝瓜络20g,紫花地丁30g。上药加水3000mL,煎取汁1500mL,滤取药渣加水3000mL,煎取汁1500mL,2次煎汁得3000mL 后,再加60°烧酒1000mL,冷却后装瓶备用。隔日1次,外敷或熏烤。本方具有散寒祛风除湿、通经活络止痛之功,适用于风寒湿痹阻证寒邪偏胜者。
(2)凤仙膏:鲜凤仙茎500g(连枝叶、花、根茎,洗净日曝半干),大生地180g,当归须120g,急性子150g,天南星90g,川乌60g,草乌60g,干姜60g,羌活60g,独活60g。上药各切片,用麻油7500mL 煎沸,入凤仙茎熬20min,再入生地,又熬10 余分钟,乃入诸药,煎枯滤净。另入净锅,慢火熬沸,入筛净黄丹、筛细铅粉各750g,柳木棍搅匀,膏成离火。予研细麝香5g,乳香、没药去油各30g,官桂末、丁香末各60g 调匀,入水成团,每团摊成厚膏贴之。本膏适用于湿热痹阻证。
(3)二乌伸筋通痹方:生川乌20g,生草乌20g,桂枝10g,伸筋草20g,丹参30g,艾叶10g,川芎15g,威灵仙15g。上药水煎,过滤取汁约500mL,用纱布蘸药汁,用力擦洗患处,每次5min,每日3～4次,每剂连用5d 为1 个疗程,洗擦时药温以60℃左右为宜。此方不可内服。适用于高原类风湿性关节炎偏寒者。
(4)生川乌、生草乌、生南星、生半夏、松节各30g。研末,酒浸,擦患处。此方不可内服。
(5)威灵仙、蚕砂各100g,红花30g,以米醋1000mL,浸泡7d 后,用其药液外擦局部,每日2～3次。
(6)海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30g。水煎趁热熏洗关节,每日1～2次,每次20～30min。
(7)祛风活血洗方:羌活9g,独活9g,桂枝9g,当归12g,荆芥9g,防风9g,秦艽9g,路路通9g,川红花9g。煎水熏洗患处,每日2～3次,每剂可用2～3d。
(8)麸皮500g,苍术粉30g,广木香粉30g,乳香粉15g,没药粉15g。先把麸皮炒热,加入木香、苍术、乳香、没药之药粉,喷洒入少量清水,再炒一两分钟,装入布袋,热熨患处。药袋冷即更换,每日2次,每次30～50min。