二、中医治疗
(一)辨证论治
1.寒湿痹阻证
治法:温散寒湿,疏通经络。
方药:五积散加减。麻黄10g,桂枝10g,白芷12g,白芍15g,甘草6g,当归15g,川芎6g,半夏10g,陈皮10g,云苓15g,枳壳10g,厚朴10g,桔梗10g,苍术12g。
加减:畏寒明显加附子、细辛,舌苔厚腻、关节沉重疼痛加苡仁,关节痛甚加威灵仙、青风藤。
分析:五积散原方为治寒、食、气、血、痰五积而设,《丹溪心法》《医学入门》皆主张以此治疗寒湿腰痛。本方治疗强直性脊柱炎时,可化裁为麻黄、桂枝、白芷发散寒湿;配合芍药、甘草和营缓急止痛;当归、川芎养血活血,血行则寒湿无所稽留;半夏、陈皮、云苓健脾和中,运湿于内;枳壳、厚朴、桔梗调理气机升降,脾气行血运湿化;原方用苍术,一方面燥湿健脾,一方面与麻桂配伍走表行湿。全方杂而不乱,外散寒湿,内顺气血痰湿,攘外安内,防微杜渐。古人治痹,变法多端,其用心之良苦,由此可见一斑。畏寒明显,是阳虚寒盛,故加附子壮阳,细辛温散寒邪;苔腻、关节沉重是湿盛,故加苡仁祛湿;痛甚加威灵仙、青风藤以疏通经络。
2.湿毒瘀滞证
治法:清热解毒,祛湿化瘀。
方药:仙方活命饮加减。忍冬藤30g,防风10g,白芷15g,归尾12g,赤芍10g,乳香6g,没药6g,贝母10g,天花粉10g,陈皮10g,穿山甲6g,皂刺6g,黄柏12g,苡仁30g,苍术10g。
加减:脊柱、腰、髋疼痛明显者加威灵仙、苏木。
分析:方中以忍冬藤清热解毒;辅以防风、白芷散风除湿,归尾、赤芍、乳香、没药活血散瘀止痛;佐以贝母、花粉清化热痰以散结,陈皮理气行滞;使以穿山甲、皂刺穿透经络,直达病所;甘草清热解毒,调和诸药。加入苍术、黄柏、苡仁,更有助于祛湿清热,通络止痛。
3.痰瘀交阻证
治法:活血化瘀,化痰通络。
方药:身痛逐瘀汤、皂沥二陈汤、活络效灵丹、指迷茯苓丸合方加减。秦艽12g,川芎6g,桃仁10g,红花10g,甘草6g,羌活6g,没药6g,当归10g,五灵脂6g,香附6g,牛膝10g,地龙6g,皂荚3g,竹沥1 匙(冲),陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,甘草5g,丹参15g,风化硝12g(冲),生姜汁1/4 匙(冲服),白芥子12g,乳香6g。
分析:身痛逐瘀汤利气活血,通络止痛;皂沥二陈汤散结涤痰,通达经络;活络效灵丹养血活血,通经止痛,功专力宏;指迷茯苓丸清解顽痰,行气流湿。诸方合用再加白芥子引群药透达皮里膜外,攻逐痰瘀于经筋骨脊,验之临床确有疗效。
4.肾虚骨痹证
治法:调补肝肾,益气养血,兼以活血通络。
方药:益肾通督汤。狗脊15g,菟丝子12g,骨碎补12g,枸杞子15g,生地15g,熟地15g,狗脊髓1 条,牛脊骨30g,鹿角胶15g,炒山甲6g,水蛭15g,蜈蚣3 条,炒白芥子15g。
加减:阳虚甚加杜仲、淫羊藿、鹿茸;阴虚甚加女贞子、山萸肉、龟板;气虚加生黄芪、人参;血虚加阿胶、鸡血藤、夜交藤;寒甚加制草乌、炮附子、肉桂;有热象者加虎杖、白鲜皮、银花藤;瘀重加制乳香、没药、小白花蛇、乌梢蛇等;疼痛甚者酌加制马钱子、生川乌、生草乌、雷公藤。
分析:方中生地、熟地、枸杞、菟丝子补益肝肾;狗脊、骨碎补补肾壮骨;猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶为血肉有情之品,补精血、通督脉、强腰脊;水蛭、蜈蚣、白芥子、穿山甲化痰祛瘀。合方共奏补肝肾、益精血、通督脉之效。
(二)单味药治疗
1.洋金花(又名风茄花、曼陀罗花)
药理:主要成分为莨菪碱。具有定喘、祛风、麻醉、止痛等功用。近几年研究表明,有改善微循环、调节植物神经和体液因子,从而增进关节及其周围组织的血液循环,保护细胞膜,改善营养状态,减少关节渗出,促进关节积液吸收,使致痛物质堆积减少等作用。
用法:采用威海产洋金花制成注射液,每支2mL(每毫升含生药相当于东莨菪碱0.5mg),肌肉注射;或制成酊剂口服(每10mL 含生药相当于东莨菪碱0.5mg),每晚睡前肌肉注射或口服1次。成人注射以每次0.5～1.0mL(酊剂口服量5～10mL)开始,以后每3～5d 增加剂量。待增至每日注射6～7mL(酊剂量55～60mL)时,即为每日常用量。一般3 个月为1 个疗程,但可根据病情及个体差异变换。如用药后睡眠时无意识坐起或下床活动,应将其安置入睡,忌开灯及与患者交谈。必要时服安定或三溴合剂。
疗效:治疗高原强直性脊柱炎34 例,显效21 例(61.8%),有效10 例(29.4%),无效3 例(8.8%),总有效率为91%。并设对照组20 例:药用阿司匹林1～1.5g,日4次;消炎痛25～50mg,日3次;保泰松0.1g,日4次;氯喹0.25g,日2次;强的松40mg/d,分4次服。上述西药均为口服。结果对照组显效7 例(35%),有效10 例(50%),无效3 例(15%)。2 组近期疗效经统计学处理无显著性差异(P＞0.05),但2 组远期复发率(平均随访2.5 年)西药组高达65%,而洋金花组无1 例复发,2 组比较有非常显著性差异(P＜0.001)。2 组病例均为用非甾体抗炎药及其他疗法无效者。
作用及禁忌:肌注或口服本品后15～20min,即可出现口干、眼花、头晕、嗜睡,严重者可有恶心、呕吐、谵语,一般多在次日减轻或消失,无须处理。青光眼、肝肾疾患、孕妇禁用,有高血压者慎用。
2.雷公藤(https://www.daowen.com)
药理:具有非激素类的消炎止痛作用,以及有类似肾上腺皮质激素样的抗炎及抑制免疫的作用。
用法:制成雷公藤颗粒冲剂,每日2 包(每包6g,含生药16g),分2～3次服。服时用蜂蜜1匙调和冲服,不宜空腹服,服药2 个月为1 个疗程。
疗效:用雷公藤颗粒冲剂治疗强脊炎12 例,表明有明显的镇痛和改善关节功能的效果,血沉等实验室检查指标也有不同程度改善,总有效率为93%。
(三)其他疗法
1.针灸
选用脊柱及两侧有关穴位,如大椎、陶道、身柱、脊中、命门、肾俞、腰俞、阳关等穴位。合并坐骨神经痛者选用环跳、坐骨穴、委中、承山等穴位。每次4～5 个穴位,每日1次。
2.拔火罐或拔竹管
取火罐4～6 个,用酒精棉球点燃后,隔适当距离放于脊柱及臀部两侧,保持约15min。隔日1次,每次所选穴位不可重复,以免造成皮肤烫伤。10 次为1 个疗程。拔竹管时用长10～15cm、直径2～3cm 的竹管8～10 个,置热水中煮沸。用时将竹管夹出,甩净热水,间隔一定距离(约5cm),拔于腰及臀部两侧,保持约15min。隔日1次,注意事项同上,10 次为1 个疗程。
拔火罐和拔竹管的治疗机理可能是透热,使局部充血,改善局部血液循环,促进局部炎症的吸收。从中医学角度考虑,则有疏通经络、解除有关经络的痹阻之功,对本病的治愈有积极的作用。
3.刮痧
(1)以大椎穴至长强穴,由上往下刮治。
(2)取制川乌、木瓜、薄荷、川牛膝各240g,天青、地白草各300g,干吊筋草、红花、当归尾各500g,细辛60g,上药加米醋2kg、黄酒25kg 浸泡成药酒。用药酒推擦局部,至皮肤毛孔张开,渐有无色透明的分泌物渗出,皮肤颜色呈淡褐色。推擦完毕后,敷贴上大于擦药面积的宝珍膏,用纱布包扎。以后每天换药2～4次,约10d 创面可干燥。
4.推拿
(1)用攘法在背部两侧膀胱经治疗,自大杼至秩边,往返3～5 遍。在运用攘法的同时,另一手掌沿脊柱作按压。向下按压时嘱患者呼气放松。
(2)用拇指按揉脊椎两侧膀胱经及秩边、环跳、居髎穴。
(3)攘两侧骶髂关节,配合髋关节的外展与后伸被动运动。
(4)攘髋关节前外侧,并酌情配合髋关节的外展、外旋运动。
(5)攘颈项两侧及肩胛部的斜方肌,同时配合颈部左右旋转及俯仰活动。
(6)按、揉、拿风池及颈椎两侧颈夹肌、项韧带和肩井穴。
(7)做扩胸牵引扳法2～3次。
(8)将患者肩背腰暴露,上身前俯。用小鱼际擦法施术于两侧膀胱经和督脉,再以全掌擦腰骶部。均以透热为度。
高原强直性脊柱炎患者骨质疏松,后期椎体间有骨桥形成,故脊柱活动明显受限。在做推拿治疗时,要控制好手法力度,酌情掌握被动活动幅度,以防事故发生。
5.外敷
(1)祖师麻膏或奇正消痛贴外敷:将膏药1～2 贴,加热后揭开,贴于两侧骶髂关节后方及腰椎两旁。膏药不可过热,以免烫伤局部皮肤。膏药具有舒筋活血、祛风散寒、补肾健骨、消肿止痛之功,可每3～4d 更换1次。
(2)醋麸热敷:麸子1kg 加陈醋250g,拌匀后装入布袋,放蒸笼内加热至60℃,隔毛巾放于腰部两侧及骶髂关节后方,保留15min。每日2次,20d 为1 个疗程。本法有祛风、散寒、止痛及缓解肌肉痉挛等作用。
6.小针刀
患者取俯卧位,在驼背的最高点旁开1.5cm 左右,于2 个椎体间隙处选择2 点,即是上、下2 个横突之间(脊肋关节之间),将小针刀先和人体纵轴平行进针,深度到达横突骨面时,转动刀锋,使刀口线和横突平行(约和脊柱下段成75°角),摸索性切开横突间肌和横突间韧带。手术时要注意患者的反应,并时时询问患者反应和感觉,如果有酸胀感为正常。如有麻感或触电感,立即移动刀锋1mm 或2mm,继续手术,直至针下有切开松动感时出针,压迫针孔片刻待不出血为止。第1次两侧各1 点共2 针。隔2d 后做第2次手术:在第1次治疗的横突间隙上、下相邻的4 个横突间选择4 个点,用同样方法松解4 处的横突间肌和横突间韧带。如此每隔2d 治疗1次,施术处为向上、向下延展的相邻部位,直到将胸腰椎的所有横突间肌和横突间韧带松解完毕为止。一般松解9～15次完毕。