二、中医中药治疗
(一)辨证论治
1.热毒炽盛证
治法:清热解毒,凉血护阴。
方药:玄参汤。生玳瑁6～12g,干生地30～60g,金银花炭15～30g,白茅根30g,丹皮10g,花粉15g,玄参15～30g,黄柏15g,知母10g,石斛15～30g。
加减:毒热盛者加大黄、黄连、漏芦;高烧不退时可用羚羊粉0.6g 冲服;低烧持续不退时可加地骨皮、银柴胡;邪热盛者加秦艽、乌梢蛇;毒热下注、小便淋漓者可加海金砂、车前子。
分析:方中玳瑁镇心平肝,清热解毒;金银花炭、黄柏、知母、花粉清热解毒;丹皮、白茅根、生地养阴清热凉血;玄参、石斛养阴清热。
2.阴血亏虚证
治法:养阴补血,凉血解毒。
方药:斛玄汤。南北沙参各15～30g,石斛15～30g,玄参15～30g,丹参6～15g,玉竹10～15g,党参10～15g,生黄芪10～30g,当归10～15g,乌梢蛇10g,赤白芍10～15g,秦艽10g。
加减:脾虚明显时加白术、茯苓、陈皮;热毒盛加漏芦、金银花炭;胸闷气憋者加石莲子、荷梗;心慌、失眠者加紫石英、石莲子、茯神;头晕明显者加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。
分析:方中当归、黄芪、党参、白芍补气养血;沙参、石斛、玄参、玉竹养阴清热;乌蛇、秦艽通经络,解毒。其余加减诸法均各具针对性。
3.毒邪攻心证
治法:养阴益气,解毒安神。
方药:复方紫石英汤。紫石英30g,石莲子10g,白人参10g,南北沙参各30g,生黄芪 15～30g,当归10g,秦艽15g,乌蛇10g,川连6g,远志10g,丹参15g,合欢花10g。
加减:脾虚明显加党参、白术;胸闷气郁者加厚朴、苏梗;阴虚明显加玉竹、黄精、冬虫夏草。
分析:方中紫石英甘温无毒,上能镇心,下能益肝,配合石莲子、远志、合欢花、川连清心热,安心神;白人参、南北沙参、生芪、当归、丹参补益气阴,养血安神,活血通络;秦艽、乌梢蛇解毒通络。
4.邪热伤肝证
治法:滋阴解毒,化瘀通络。
方药:复方玉贞汤。女贞子30g,玉竹10g,黄芪30g,丹参15g,丹皮10g,党参15g,秦艽15g,乌梢蛇10g,漏芦10g,赤白芍15g,川连6g,玄胡10g。
加减:血瘀明显者加鬼箭羽、三棱、莪术、川军;腹胀胁痛明显者加厚朴、陈皮、香附;气虚毒热未清者重用黄芪、乌梢蛇、秦艽;血热红斑明显者加凌霄花、鸡冠花、玫瑰花。
分析:方中女贞子、赤白芍、玉竹养肝益阴;党参、黄芪补气;丹参、玄胡、丹皮活血凉血化瘀;秦艽、乌梢蛇、漏芦、川连清热解毒通经。
5.肾阴亏损证
治法:滋阴补肾,活血解毒。
方药:复方枸杞汤。枸杞子10g,女贞子15g,川连10g,黄芪15～30g,黄柏10g,白芍10g,党参10g,山萸肉10g,乌梢蛇10g,秦艽10g,丹参10g,南北沙参各30g。
加减:下焦湿热明显者加车前子、革薛、瞿麦;腰脊疼痛者加菟丝子、川断;关节肿痛者加徐长卿、刘寄奴、伸筋草、松节、鸡血藤。
分析:方中枸杞子、女贞子、山萸肉滋阴补肾;党参、白术健脾;南北沙参、白芍、生黄芪补益气阴;丹参、乌梢蛇活血解毒通络;黄柏、川连、秦艽解毒清火。
6.脾肾阳虚证
治法:温肾壮阳,健脾利湿。
方药:黄芪15g,茯苓9g,山药9g,炒白术9g,菟丝子9g,怀牛膝9g,川断9g,仙灵脾9g,巴戟天9g,葫芦巴9g,车前子6g。
加减:如见阴阳俱虚之证,加龟板、知母、黄柏之类;肾虚不能固摄而尿频,去车前子、牛膝,加固摄之品,如桑螵蛸、五味子。
分析:脾肾阳虚,水气上泛则浮肿,虚阳上浮则升火,阳气不达四肢则肢凉发绀,故用鹿角胶、菟丝子、仙灵脾、续断、巴戟天、葫芦巴等温肾壮阳。脾虚失于健运则便溏肢倦,故佐以白术、茯苓、山药健脾。命门火衰,不能蒸化,水湿内停则尿少腹胀,故以牛膝、车前子,令水湿下达。
7.心脾两伤证
治法:养心健脾,益气补血。
方药:归脾汤加减。党参15g,白术10g,黄芪30g,当归10g,茯苓10g,远志6g,枣仁15g,木香6g,龙眼肉30g,生姜5g,大枣10g,干地黄15g,天冬15g,麦冬15g,炙甘草6g。(https://www.daowen.com)
分析:方中党参、黄芪补心脾之气;当归、龙眼肉补心血;枣仁、远志、茯苓健脾化痰,宁心安神;白术健脾;木香理气,使补而不滞;生姜、大枣调和营卫;炙甘草补中,助白术健脾。由于本病常在发热后出现心脾两伤证的同时伴随阴虚见证,故加入干地黄、二冬养阴。
(二)单味药治疗
1.雷公藤、昆明山海棠
药理:2 药均具有抗炎镇痛,增加外周血流量,抑制血小板凝集,改变毛细血管通透性,改善微循环及血液理化特性,促进结缔组织代谢作用,并有改变或恢复机体免疫的自身稳定作用。雷公藤抗炎作用主要在于降低毛细血管通透性,其免疫抑制作用是通过抑制胸腺等免疫器官实现的,与类固醇的免疫抑制作用相似。昆明山海棠具有明显的抗炎作用,降低毛细血管通透性,它的抗炎活性似与垂体-肾上腺皮质功能关系不大;其免疫抑制效果显著,对单核巨噬细胞系统及体液和细胞免疫功能、Ⅲ及Ⅳ型超敏反应均有抑制作用,而以对细胞免疫的抑制作用为强。
用法:制成糖浆、冲剂或片剂,口服。每日总剂量相当于生药30～45g。
疗效:上海医科大学采用福建产雷公藤冲剂或片剂治疗38 例SLE,近期有效率为79.4%。乏力、低热、关节痛等症状好转,肝肾等内脏功能改善,白细胞上升至正常,血沉下降,狼疮细胞转阴,抗核抗体滴度下降或转阴,抗体C1 升高,微循环及血液理化特性改善。上海医科大学附属中山医院应用雷公藤治疗103 例SLE,其中单独采用雷公藤治疗者43 例,已用皮质类固醇激素而病情波动再增加雷公藤观察者60 例,前后采用了3 种雷公藤制剂(糖浆、片剂、冲剂),每天总剂量相当于雷公藤生药30～45g,结果显效率54.3%,总有效率91%。发热、关节痛、乏力、皮损等症状改善,内脏损害好转。一般实验室检查如全血系统、尿蛋白、肝肾功能等改善,血沉、黏蛋白等降低。
免疫指标:LE 细胞、ANF、RF、免疫球蛋白、T 及B 细胞功能好转。60 例合并应用激素者,有93%停用或递减激素。昆明山海棠片治疗SLE,每日口服3次,每次2～4 片,1 个月为1 个疗程。有效率为76%,显效率为44%,一般用药1～3 周见效。本品较雷公藤冲剂或片剂副作用轻微,并对减少激素副作用有一定作用。
2.青蒿
药理:具有抗疟、免疫调节作用。关于其作用机理,有些学者认为青蒿可能加速网状结构退化或抑制溶酶体酶的释放,也可能与皮肤细胞内DNA 结合,使其不至于变质或转化。
用法:用青蒿粗末制成蜜丸,每丸9g,每日服36～54g;或用青蒿素(无色针状结晶),每日服0.3～0.6g;也可用青蒿浸膏片,每片含原生药0.1g,每日20～45 片,分2～3次服。一般要求连续服药2～3 个月。
疗效:用青蒿制剂治疗盘状红斑狼疮50 例(其中服用青蒿蜜丸26 例,青蒿浸膏片16 例,青蒿素8 例),缓解及基本缓解共30 例(60%),有效15 例(30%),无效5 例(10%)。8 例经电镜观察皮肤活检组织,3 例治疗后病损有明显好转,部分病例治疗后显示免疫活性T 淋巴细胞较治前明显升高。C1 抗体蛋白量在治疗后也有所升高。治疗中未发现严重副作用,复发率低。对高原系统性红斑狼疮尚未见大宗临床报道。
3.黄芪
药理:改善免疫功能,增强免疫及网状内皮系统吞噬功能,对环核苷酸有调节作用;增强机体应激力;对干扰素系统有刺激作用;促进合成代谢。
用法:黄芪30～90g,水煎服,每日1 剂。疗程为2～12 个月。
疗效:用黄芪治疗高原系统性红斑狼疮17 例,结果显效6 例,有效1 例,未发生明显副作用。其中3 例孕妇治疗后,足月分娩,病情得以改善。在治疗前后除观察临床表现外,还做了实验室检查,部分中度严重病例或有肾脏损害者,原来已接受中、小剂量皮质激素口服,但临床表现和实验室检查改善不明显。应用黄芪后,病情明显改善,而且在激素减量中,病情仍有好转。黄芪对中重度严重的高原系统性红斑狼疮,可作为配合激素治疗的辅助药;对轻症可作为主药。剂量以60g/d 或90g/d 为宜。
4.丹参
药理:具有镇痛、增加外周血流量、抑制血小板聚集、改变毛细血管通透性、改善微循环、促进结缔组织代谢的作用,有改变或恢复机体免疫的自身稳定作用。
用法:丹参(丹参素)注射液(每支2mL,含生药4g)4～8 支,加入低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖溶液500mL 内静脉滴注,每日1次;丹参注射液1～2 支,肌肉注射,每日1～2次。一般开始阶段多采用静脉滴注,巩固阶段用肌肉注射。
疗效:用丹参注射液治疗高原系统性红斑狼疮11 例,有效8 例。对肢端动脉痉挛症状及皮损消退较为明显,而对免疫指标改善则不显著。如与雷公藤药物配合应用,可以提高对红斑狼疮的疗效。
5.大黄素
药理:具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏、止痒、止血、解痉、利胆、利尿、抗肿瘤等作用。
用法:大黄素注射液4～6mL(1mL 含生药2g),肌肉注射,每日1～2次。
疗效:用大黄素注射液治疗高原系统性红斑狼疮14 例,有效9 例。对减少蛋白尿疗效比较好。
6.红藤
药理:具有改善蛋白尿、使抗核抗体转阴或滴度下降等作用。
用法:红藤注射液(每支2mL,含生药4g)。①静脉滴注:每次4 支,加入5%～10%葡萄糖注射液500mL 作静脉滴注,每日1次。②肌肉注射:每次1～2 支,每日1～2次。也可采用红藤糖浆口服,每日3次,每次10～30mL(每毫升含生药1g)。其作用大致与针剂一致。
疗效:用红藤注射液治疗高原系统性红斑狼疮10 例,有效7 例;用红藤糖浆治疗高原系统性红斑狼疮15 例,有效率为80%。
(三)其他疗法
1.针灸
(1)毫针法:分甲、乙2 组取穴。甲组:风池、间使,华佗夹脊之胸3、7、11,足三里;乙组:大椎、合谷,华佗夹脊之胸5、9,腰1、复溜。方法:2 组穴位交替使用,每周针刺3次,施平补平泻手法,留针15min,10 次为1 个疗程。
(2)长针配耳针法。选穴:命门、阳关、身柱、灵台、耳壳反应点、太冲、曲池、百会、足三里。针法:用12.5cm 长、0.1cm 粗的不锈钢针,取命门透阳关、身柱透灵台,留针4h;耳壳反应点用耳针,留针3h;其余均用毫针快速提插法,强刺激,不留针。
2.外治
(1)敷贴法:取白矾、枯矾各0.5g,五倍子2g,混合均匀研成细末,过筛备用。有糜烂或溃疡者可直接用药末撒布;当结成薄层药痂,在干燥病变上,可用盐水调抹。一般用药2 周后病变好转。
(2)穴位封闭法:在三叉神经分布部位取穴,每支取1 个穴位。第1 支取阳白,第2 支取四白、巨髎、下关,第3 支取颊车、大迎、承浆。每次取上述3 个穴位,加合谷穴,交替使用。均为双侧,隔日1次。用0.25%奴佛卡因溶液做皮下注射,然后垂直注入,边推边注射,直至患者觉注射部位有麻胀感。每穴位注射奴佛卡因1～3mL,然后局部按摩。