十、其他治疗

1.糖皮质激素　全身和局部的炎症反应是吸入性损伤发生和发展的重要机制，研究显示，血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与吸入性损伤病死率成正相关。多中心的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，达到预防和治疗ARDS的目的，但效果并不理想。笔者曾对一名严重烧伤合并肺挫伤ARDS晚期病情恶化和治疗困难的患者，实施大剂量糖皮质激素突击疗法，顽固性极度缺氧得到纠正，患者竟奇迹般地生还。这可能与糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积有关。然而，一般情况下并不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗吸入性损伤。

2.血管扩张剂　吸入一氧化氮（NO）能扩张肺血管以灌注通气的肺单位并将血流引向通气不良或分流的区域。因为这些药理和生理效应，NO是治疗吸入性损伤患者肺动脉高压和严重低氧血症的理想药物。动物实验和临床实验均显示吸入NO能选择性降低肺动脉压，改善心肺功能，减轻心肌和肺组织损伤，改善通气/血流比和氧合等，认为吸入NO在实际应用中是安全、有效的。但临床上吸入NO治疗吸入性损伤并未降低病死率。所以大多数人认为，吸入NO并不是治疗吸入性损伤的常规手段，而仅仅作为治疗严重的顽固性低氧血症和肺动脉高压的备选方法。

3.抗氧化剂　抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤。对于ALI患者而言静脉注射NAC可以显著改善全身氧合并缩短机械通气时间。而近期在ARDS患者中进行的Ⅱ期临床试验证实，NAC有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势，但不能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期临床试验也证实不能改善ARDS患者预后。因此，尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS或吸入性损伤。最近有研究指出，氢气是一种良好的选择性抗氧化物质，可通过呼吸氢气、饮用或注射氢水溶液以及局部应用等多种途径供给病患，其临床应用价值非常值得期待。但是这方面的研究，特别是针对吸入性损伤的研究仍处于动物实验阶段，尚需进一步探索。

4.营养治疗　处于炎性反应、发热、低氧血症等应激反应状态下的吸入性损伤患者，其分解代谢率明显升高，以致呼吸肌做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，造成呼吸机依赖。相关临床研究显示：通过给予急性呼吸功能不全患者合理有效及足量的营养支持，不仅能够改善其呼吸肌的肌力和运动耐力，增加通气驱动力，还能够提高机体脂肪和蛋白质的储存水平，达到改善通气功能、增强机体免疫防御能力的目的。因此，合理的营养支持，有利于改善吸入性损伤患者的预后。通过肠内或肠外途径提供足够的营养物质已成为治疗危重患者（包括吸入性损伤患者）的标准之一。肠外营养已在危重病患者中广泛使用，但基础研究和临床试验表明，肠内营养应当优先。在动物实验中，缺乏肠内营养将促使肠道细菌移位，发生肠源性感染。肠内营养比肠外营养具有更低的感染性并发症的发生率。因此，可能的话，尽量使用肠内营养。(https://www.daowen.com)

近年来，许多研究表明，合理的营养支持可以改善疾病的预后，不仅纠正和预防了患者的营养不良，更重要的是可能通过一些特殊营养物质的药理作用达到治疗目的。这些特殊营养物质如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、生长激素等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠黏膜的屏障功能等。

5.干细胞和基因治疗　大量研究证实了干细胞在心肌梗死、糖尿病、肾缺血再灌注损伤、脓毒症、自身免疫性疾病、急性肾衰竭以及肝衰竭、烧伤等器官损伤模型中的潜在治疗作用。新近的研究集中在炎症性肺疾病，包括哮喘、肺动脉高压、肺损伤等。在烟雾吸入性损伤兔模型中观察到，骨髓间充质干细胞能逆浓度梯度“归巢”至肺损伤和炎症区域，能调节和平衡体内炎症反应，减少血管外肺水含量，改善肺损伤。这些到达体内的肺外成体干细胞能够在损伤区域分化成为肺主要功能细胞（肺泡上皮细胞或肺血管内皮细胞等）并发挥其相应的作用。

在此基础之上，利用干细胞携带外源性目标基因治疗吸入性损伤的措施也将成为一个新的思路。已有研究将血管生长因子-1基因转染MSCs后植入内毒素诱导的ALI动物体内，结果显示携带血管生长因子-1基因的MSCs能明显促进肺血管生成和肺血管内皮细胞成熟，改善ALI肺血管通透性，减轻肺水肿，减轻肺内炎症反应。当然，干细胞—基因治疗肺损伤目前仅停留在实验阶段，尚不成熟，有待于进一步深入研究，特别是针对其急性期抗炎和免疫调节作用的研究和开发。

（郭光华　罗　杰）