IVUS指导下行左主干体部急性闭塞PCI一例 01
【病史简介】患者男，72岁，因“胸痛6小时”收住院，患于入院前6小时无明显诱因出现心前区持续性闷痛，经“120”送入我院急诊科。入院查体：神情，BP 93/57mmHg，颈静脉无怒张，心率105次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。2年前曾行右冠状动脉PCI。既往否认高血压、糖尿病史。吸烟史40年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
120心电图提示：窦性心律，AVR导联ST段抬高，多数导联ST段水平型压低。
入院诊断：急性aVR导联ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
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图2 患者到达导管室的血压为80/50mmHg，为心源性休克，立即行IABP。
图3 左冠状动脉造影提示LM体部完全闭塞。
图4
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图4、图5 右冠状动脉造影提示：RCA原支架通畅，远段70%狭窄，可见RCA-LAD、LCX逆向显影。
图6
图7
图6、图7 应用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过LM闭塞段到达LAD远端后行血栓抽吸及应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊预扩张。
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图8、图9 球囊扩张后造影，可见LAD及LCX血管显影，但LAD血流为TIMI 2级；送入Runthrough NS导引导丝到LCX远段，行头位造影提示LAD近段70%狭窄。
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图10 行IVUS提示LAD开口可见纤维斑块，重度狭窄。
图11 行IVUS提示LM末端11点到5点方向可见钙化斑块，5点到11点方向可见纤维斑块，管腔重度狭窄。(https://www.daowen.com)
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图12、图13 通过IVUS指导，在LAD近段植入Gureater3.0mm×24mm（12atm×10s）支架一枚。
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图14、图15 LM-LAD植入Gureater4.0mm×12mm（8atm×10s）支架一枚。
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图16 LM支架内后扩张后造影可见LM末端支架膨胀不良。
图18
图18 应用Goodman3.75mm×12mm（24atm）后扩张球囊于LMLAD扩张。
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图19、图20 最终造影提示支架膨胀可，TIMI血流3级。
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图21、图22 术后IVUS提示支架贴壁良好，支架膨胀率良好。
【技术操作要点总结】该病例为左主干急性闭塞病例，左主干急性闭塞患者死亡率极高，往往有心源性休克，需要IABP或ECOM生命支持，同时通过IVUS指导可优化治疗，避免并发症。美国心脏病学会和美国心脏协会2014年指南给出了稳定性缺血性心脏病、低手术风险和SYNTAX评分＜22的患者LM PCI的IIa级适应症，中等评分（22至32）为IIb级建议[1，2]。LM PCI推荐择期PCI，强烈建议采用心脏团队协作实施。LM支架植入应由熟悉LM支架技术的熟练术者在冠状动脉腔内成像（IVUS或OCT）、冠状动脉生理学、动脉粥样硬化斑块旋切术和机械循环支持设备的设施中实施[3]。目前LM病变强烈推荐术后使用IVUS或OCT进行成像，应该从LAD和LCX执行到LM，影像学可以识别不正确的支架扩张或对位、夹层或重要的残留狭窄，这些在传统的血管造影中可能是无法发现的[4-5]。