冠状动脉内溶栓治疗治疗斑块侵蚀导致血栓高负荷一例 02
【病史简介】患者男，49岁，因“胸痛11小时”收住院，患者于入院前11小时无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，伴有后背放射痛、胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓、四肢麻木，疼痛持续不缓解，后到我院急诊科就诊收住院。入院查体：神情，BP 66/42mmHg，颈静脉无怒张，心率60次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。吸烟史30年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧股静脉置入心脏临时起搏器电极，经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 左冠状动脉造影未见明显异常。
图4
图4 RCA近端完全闭塞，可见大量血栓影。
图5
图6
图7
图5、图6、图7 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段到达RCA远端，考虑到血栓负荷重，应用血栓抽吸导管冠状动脉内给予重组人尿激酶原20mg后造影可见近中段血栓消失，左室后支可见血栓影。
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图8
图9
图8、图9 应用血栓抽吸导管抽吸后，左室后支远端血管未显影，应用Ryujin Plus2.0mm×20mm球囊扩张。
图10
图10 最后造影可见左室后支血栓影。
图11
图12
图11 OCT可见RCA中远段血管有痉挛。
图12 OCT可见RCA近段有纤维斑块（6点至12点方向），无斑块破裂及血栓。
图13
图14
图13、图14 1周后复查左室后支血栓影较前有所减少，TIMI血流3级，左室后支远端有一个小分支闭塞。决定1月后再次复查造影，未植入支架。
图15
【病变特点分析】该病例考虑斑块侵蚀引起血栓导致血管闭塞。造影提示血栓负荷重，故冠状动脉内应用重组尿激酶原进行溶栓治疗，溶栓效果可，术后OCT未见斑块破裂，近端可见纤维斑块，考虑斑块侵蚀。左室后支远端血栓的处理可以考虑第一次手术植入支架或者第二次复查造影时植入支架，术后随访患者无症状，拒绝再次复查造影。本病例可见纤维斑块，纤维斑块定义为同质，高信号，弱衰减。