斑块侵蚀致左前降支急性闭塞一例 03
【病史简介】患者女，71岁，因“胸痛25小时”收住院，患者于入院前25小时无明显诱因突然出现心前区酸痛，向左肩背放射痛，伴有出汗、腹胀，疼痛持续不缓解，后来我院急诊就诊收住院。入院查体：神情，BP 123/68mmHg，颈静脉无怒张，心率86次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史1年，最高达170/60mmHg。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，V1-V6、Ⅰ、AVL导联ST段抬高。
入院诊断：急性广泛前壁、侧壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2 LM未见狭窄；LCX中段轻度狭窄；LAD中段完全闭塞。
图3 RCA未见明显狭窄。
图4
图5
图4、图5 血栓抽吸后造影可见远端血管显影。
图6
图7
图8
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图9
图6 OCT第一象限可见明显的胆固醇结晶。
图7 OCT可见脂质、白色血栓。
图8 在第二、三象限可见钙化斑块。
图9 在第2点到5点方向可见深部钙化斑块。
图10
图11
图10、图11 OCT测量最小管腔面积为1.51mm2，远端相对正常段血管内腔直径为2.14mm，故在病变处植入Gureater 2.5mm×12mm（12atm×10s）支架一枚。
图12
图13
图12、图13 应用Goodman2.75mm×8mm后扩张球囊扩张后，造影提示支架膨胀良好，TIMI血流3级。
图14
图14 术后OCT提示个别支架钢梁未能完全贴壁，支架钢梁距离血管壁小于200μm。
图15
图15 术后心电图提示V1-V6、Ⅰ、AVL导联ST段明显回落。
【病变特点总结】该病例考虑斑块侵蚀引起血栓导致血管闭塞，斑块侵蚀导致AMI患者往往冠状动脉管腔无严重的固有狭窄，由于血管内膜糜烂、侵蚀导致继发血栓形成，从而引起管腔完全或者部分堵塞，此类患者通过抗栓治疗后无需冠脉内植入支架，2019年《欧洲腔内影像临床应用专家共识》首次推荐对非阻塞性斑块侵蚀所导致的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者行药物保守治疗[1]。如果MLA＜1.96mm2可考虑植入支架[2]。该病例行OCT可见钙化病变，钙化病变在OCT上的特征为：边界清晰，低反射，低衰减，不均一的低信号区。识别病变的性质在冠脉介入治疗过程中尤为关键，如果有钙化小结或者钙化环超过270度，要考虑旋磨治疗，如果有大的脂质斑块，在球囊扩张或者植入支架的过程中，要预防慢血流的发生。