斑块侵蚀致左前降支急性闭塞无植入病例 01
【病史简介】患者男，49岁，因“胸痛1小时”收住院，患者于入院前1小时无明显诱因突发心前区闷痛，伴有头晕、心悸、气促，疼痛持续不缓解，后来我院急诊科就诊收住院。入院查体：神情，BP 110/86mmHg，颈静脉无怒张，心率68次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。否认糖尿病史、高血压病史，吸烟史20年，20支/d。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，Ⅰ、AVL、V2-V6导联非对称高耸的T波。
入院诊断：急性广泛前壁、侧壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2 足位造影提示LCX未见明显狭窄；LAD近段完全闭塞，TIMI血流0级。
图3 RCA未见明显狭窄。
图4
图5
图4、图5 应用EBU3.5指引导管，第一根Runthrough NS导引导丝送入左回旋支予以保护，第二根Runthrough NS导引导丝顺利通过LAD闭塞段到达其远端，应用血栓抽吸导管于LAD闭塞段行冠状动脉内溶栓，缓慢注射重组人尿激酶原20mg。注射完毕后复查造影可见血管再通，远端血管显影，可见血栓影。
图6
图7
图8
图6、图7、图8 应用Rujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张后造影可见血栓影较前明显减少。
图9
图10
图11
图9 OCT可见混合血栓。(https://www.daowen.com)
图10 OCT可见白色血栓（5点方向，9点至12点方向）。
图11 OCT可见纤维斑块（3点至9点方向）。MLA为3.02mm2，未见斑块破裂，考虑为斑块侵蚀导致的血管闭塞，故暂未植入支架，择期复查。
图12
图12 术后心电图提示：Ⅰ、AVL、V2-V6导联升高的ST段和T波回落。
1个月后患者返院复查。
图13
图13 1个月后心电图提示Ⅰ、AVL、V2-V6导联T波倒置。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影。
图14
图15
图14、图15 足位造影可见LCX未见明显狭窄；LAD近端50%狭窄。
图16
图17
图16 头位造影可见LAD中段30%狭窄。
图17 RCA未见明显狭窄。
图18
图19
图18、图19 复查OCT可见LAD近段脂质斑块，MLA为3.62mm2，未见斑块破裂。
图20
图21
图20、图21 行冠状动脉功能学检查静息状态下Pd/Pa=0.91，最大充血状态FFR=0.85。
患者第一次术后无活动后胸痛，FFR值大于0.80，故未植入支架。
【病变特点分析】本病例OCT可见白色血栓和混合血栓。红色血栓为高反射，高衰减，伴阴影；白色血栓为高反射，低衰减；混合血栓为具有二者中间特征，为中等反射，中等衰减[1]。本病例行OCT检查未见斑块破裂，考虑为斑块侵蚀导致的急性心肌梗死。斑块侵蚀病理学上定义为斑块纤维帽完整，但斑块表面内皮细胞功能缺失和/或功能不全导致血栓形成[2]。该病例为斑块侵蚀引起血栓导致血管闭塞。基于目前的医疗设备的进步，可以对冠状动脉腔内的结构进行分析，并可以对狭窄病变的功能学进行评估。该患者根据腔内影像学及功能学检查的结果，选择最佳治疗方案为强化药物治疗，从而避免了植入支架带来的一系列问题。同时，本病例也展示了从超急性缺血性T波和损伤性ST段改变组成的非对称性的T波到ST段回落和T波倒置的心电图改变。