IVUS指导下行急诊PCI一例 01
【病史简介】患者女，60岁，因“胸痛13小时”收住院，入院查体：神情，BP 122/80mmHg，颈静脉无怒张，心率89次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往糖尿病史10年。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
心电图提示：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高。
心肌损伤标志物：hs-TNT 2.50ng/mL。
入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行急诊冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2 可见LAD开口闭塞，LCX远段50%狭窄；RCA大致正常。
图4
图5
图6
图4、图5、图6 应用EBU3.5指引导管，第一根Runthrough NS导引导丝送入LCX远段，第二根Runthrough NS导引导丝顺利通过LAD闭塞段到达其远段，行血栓抽吸后造影提示远段血管显影，TIMI血流2级。
图7
图8(https://www.daowen.com)
图7 冠状动脉内给予硝普钠200μg后行IVUS提示LAD近段可见大于270度钙化环。
图8 LAD近段1点到9点方向可见纤维斑块，9点到10点方向可见钙化斑块，管腔重度狭窄。
图9
图10
图9、图10 应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊预扩张，扩张后造影血流改善不明显。
图11
图12
图11、图12 于LAD植入Gureater 3.0mm×18mm（12atm×10s）支架一枚，并应用Goodman 3.75mm×8mm后扩张球囊后扩张。
图13
图14
图13、图14 最后造影提示：血流较前改善。
图15
图15 最终复查IVUS提示：支架贴壁、膨胀良好。
【病变特点总结】该病例为LAD开口重度狭窄并钙化病变，钙化超过270度，那么有可能发生支架不能完全膨胀，IVUS提示LAD钙化后的直径为4.4mm，如果把近端病变全部覆盖应选直径4.0mm支架，并应用直径4.5mm的后扩张球囊扩张，但覆盖钙化部分有可能发生支架膨胀不良，本病例选择的支架偏小，保证能够完全贴壁及支架膨胀。根据CAG检查，可以将钙化病变的严重程度分为4级[1]：（1）无钙化，在任何角度无可视钙化。（2）轻度钙化，只有在心脏跳动时看到较淡较模糊的阴影，心脏不动时看不到阴影的存在。（3）中度钙化，在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的阴影，心脏不动时，完全看不到阴影的存在。（4）重度钙化，在心脏跳动和不动时均可看到阴影。IVUS是目前准确评估冠状动脉钙化的手段，IVUS不仅对冠状动脉钙化病变存在较高的敏感性及特异型，更重要的是其可以判断钙化病变与血管内膜的关系并能对钙化斑块进行大致的量化测量与评估，是目前检测冠状动脉钙化的“金标准”[2]。根据IVUS图像中钙化弧度的不同可将钙化病变分为Ⅰ到Ⅳ级。Ⅰ级为钙化范围＜90°；Ⅱ级为钙化范围在90°～180°之间；Ⅲ级为钙化范围在180°～270°之间；Ⅳ级为钙化范围＞270°。钙化病变在IVUS中表现为高回声后方有声影。