急性心肌梗死并钙化一例 02
【病史简介】患者女，73岁，因“下颌痛1天”收住院，患者于入院前1天无明显诱因突然出现下颌痛，伴有恶心，曾至当地医院就诊，行心电图考虑急性心肌梗死，后转入我院急诊科收住院。入院查体：神情，BP 116/66mmHg，颈静脉无怒张，心率61次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史4年。
【诊疗经过】
入院心电图
图1
心电图提示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。
心肌损伤标志物：hs-TNT 2.930ng/mL。
入院诊断：急性前间壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2 LM未见明显狭窄，LCX远端70%狭窄；LAD开口30%狭窄。
图3 LAD近端90%狭窄，中段90%狭窄。
图4
图5
图4、图5 RCA中段50%～70%狭窄。
图6
图7
图6、图7 应用EBU3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝顺利通过LAD病变至远端，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张。
图8
图9
图10
图11
图8 LAD中段可见斑块破裂。
图9 LAD中段可见钙化环。
图10 LAD近段可见内膜撕裂。
图11 LAD近段可见散在白色血栓。
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图12
图13
图12、图13 于LAD中段病变植入Promus Element 2.25mm×24mm（12atm×10s）支架一枚。
图14
图14 于LAD近段病变植入Promus Element 2.5mm×20mm（12atm×10s）支架一枚。
图15
图15 OCT提示中段支架远端夹层。
图16
图17
图18
图16、图17、图18 OCT提示支架贴壁不良。
图19
图20
图19、图20 应用Quantum Marerick2.5mm×8mm、Quantum Marerick3.0mm×8mm后扩张球囊扩张。
图21
图22
图21、图22 复查OCT提示支架贴壁良好。
图23
图24
图23、图24 复查造影可见支架膨胀良好，术后TIMI血流3级。
图25
【病变特点分析】该病例为斑块破裂引起ACS，术中OCT提示患者血管钙化严重。OCT采用近红外光纤成像，根据测量红外光线的回波延迟时间和强度来描述冠状动脉病变的特点，其空间分辨率可达10μm，投射深度约2mm，可以穿透冠状动脉钙化斑块，测量钙化的厚度和面积，比IVUS空间分辨率高10倍。OCT呈现钙化病变的特点为内膜增厚，呈轮廓明显、边界清晰的低信号区域，且OCT对钙化可以进行量化[1]。尽管OCT能够量化斑块，但是由于OCT穿透深度有限，如果血管有斑块，真实血管大小无法评估。
该病例应用预扩张球囊扩张后可见血管被扩张开，那么下一步可以植入支架，通过OCT指导选择合适的支架，支架释放后造影可见支架膨胀良好，支架贴壁情况造影不能明确，通过OCT可见支架严重贴壁不良，再次后扩张达到良好的贴壁。OCT提示支架远段血管夹层，夹层的角度小于60°，撕裂至中膜，对患者血流无影响，遂给予观察。通过本病例可以看出OCT可以优化冠状动脉介入治疗，发现冠状动脉造影看不到的信息。