急性心肌梗死并钙化应用切割球囊一例 03
【病史简介】患者男，67岁，因“体检发现甲状腺结节”收住我院内分泌科。入院查体：神情，BP 144/88mmHg，颈静脉无怒张，心率77次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史10年，最高达180/120mmHg。吸烟史20年，8～10支/d。入院后行心电图未见明显异常，行心肌酶发现偏高，行冠状动脉CTA提示LAD管腔重度狭窄，后经心内科会诊转入我科。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，大致正常心电图。
心肌损伤标志物：hs-TNT 0.017ng/mL。
入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影提示：LM、LCX大致正常，LAD近端重度狭窄，可见钙化影。
图4
图5
图4、图5 头位造影可见LAD近端重度狭窄，TIMI血流3级。
图6
图7
图6、图7 RCA造影提示未见明显狭窄。
图8
图9
图8、图9 应用EUU3.5指引导管，Mini Trek2.0mm×15mm球囊预扩张后造影可见狭窄稍有改善。
图10
图11
图10 行IVUS可见LAD近段纤维斑块为主，6点到8点方向可见钙化斑块，斑块负荷82%。
图11 可见钙化斑块，钙化环大于270度。
(https://www.daowen.com)
图12
图13
图12、图13 应用Boston Cutting Ballon 3.0mm×10mm切割后，复查造影可见狭窄较前明显改善。
图14
图15
图14 行IVUS提示钙化环断裂。
图15 于LAD病变处植入NANO 4.0mm×36mm（10atm×10s）支架一枚。
图16
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图16、图17 应用Boston 4.0mm×12mm后扩张球囊反复后扩张。
图18
图19
图18、图19 最终造影提示结果满意。
图20
图21
图20、图21 IVUS提示LAD近端结节样钙化处未能完全扩张，其余部分支架贴壁、膨胀良好。观察10分钟后，支架近端未发生血栓后结束手术。
【总结】该病例为LAD近段的钙化病变，钙化病变预处理非常关键，在ACS患者行旋磨治疗可能会导致慢血流或无复流的发生，故该患者未采取旋磨治疗，应用切割球囊预处理病变，钙化环被切开，但对结节样钙化没有作用，支架释放后近端结节样钙化处未完全膨胀，会增加支架内血栓的风险，该患者台上观察后未发生血栓下台，住院期间未发生支架内血栓，目前随访病人情况良好。总结此病例应用旋磨预处理钙化病变可能为最佳选择。
钙化病变的传统预处理措施包括应用非顺应性球囊、双导丝球囊、切割球囊、棘突球囊进行扩张。为了能够更好地治疗严重钙化病变，提高球囊通过和支架置入的成功率，改善患者的近、远期预后，一些新的介入策略和技术应运而生，其中就包括斑块切除技术（旋切、轨道旋磨和准分子激光等），随着DES的发展，这些技术成为所谓“斑块修饰”的重要工具。切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000rpm，可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒（＜5μm）。目前全球范围内应用最多的斑块切除技术仍然是冠状动脉斑块旋切术（RA），这一技术的使用已经超过25年，在1993年由FDA批准用于复杂冠脉病变的介入治疗，当前临床上使用的RA系统是波士顿科学公司的Rotablator。RA的适应证：冠状动脉浅表严重钙化；球囊无法通过或无法充分扩张的病变；冠状动脉开口病变；支架内再狭窄病变。RA的禁忌证及相对禁忌证包括：血栓性或溃疡性病变；静脉桥血管病变；严重的成角病变（＞60°）；明显内膜撕裂的病变；导丝不能通过的慢性完全闭塞病变；弥漫性病变，长度＞25 mm（相对禁忌证）；严重左心功能降低者（相对禁忌证）。
（昆明医科大学第二附属医院，刘小永；昆明医科大学，张家瑞）
思考题
1.钙化病变在不同影像学上的特点是什么？
2.急性心肌梗死行旋磨治疗的注意事项？