急性心肌梗死术后支架内急性血栓一例 01
【病史简介】患者男，49岁，因“胸痛9小时”收住院，患者于入院当天晚餐后出现心前区隐痛，伴有后背、左肩背部放射痛，疼痛持续不缓解，后经“120”送入我院行急诊PCI。入院查体：神情，BP 137/91mmHg，颈静脉无怒张，心率80次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往无糖尿病、高血压等病史。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，Ⅰ、AVL、V3-V6导联ST段抬高。
诊断：急性前壁、侧壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI
图2
图3
图2、图3 LAD近段完全闭塞；LCX近段30%狭窄。
图4
图5
图4、图5 LAD近段完全闭塞；RCA中段90%狭窄。
图6
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图6、图7 LAD主支Runthrough NS导引导丝通过，造影提示LAD近段重度狭窄，TIMI血流1级；第1对角支置入Runthrough NS导引导丝予以保护，Mini Trek 2.5mm×15mm球囊于闭塞段10atm×10s预扩张。
图8
图9
图8、图9 球囊扩张后造影；植入Gureater 3.5mm×24mm（12atm×10s）支架一枚。
图10
图10 支架植入术后造影提示支架膨胀良好，TIMI血流3级。
图11
图11 术后返回病房即刻心电图。
术后返回病房4小时后，患者再次出现胸痛，行心电图提示：V1～V6导联ST段抬高。
图12
考虑支架内急性血栓形成导致LAD再次闭塞，决定复台，复查造影。
图13
图14
图13、图14 LAD支架内完全闭塞。
图15
图16
图15、图16 应用JL3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过LAD闭塞段，Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊扩张，扩张后造影可见支架内大量血栓。(https://www.daowen.com)
图17
图18
图17、图18 OCT提示支架贴壁良好，可见支架内大量白色血栓。
图19
图19 通过刺破球囊冠状动脉内给予重组人尿激酶原20mg后造影可见血栓影较前明显减少。
建议患者术后1个月来院行RCA介入治疗，患者术后无明显活动后症状，拒绝行介入治疗，给予药物治疗，于术后5个月患者出现活动后胸痛，入院进行治疗。
再次入院心电图
图20
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图21
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图21、图22 LAD原支架通畅。
图23
图24
图23、图24 RCA中段90%狭窄，决定干预RCA中段病变。
图25
图26
图25、图26 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过病变段，应用Mini Trek2.5mm×15mm球囊预扩张。
图27
图28
图27、图28 OCT可见纤维斑块、胆固醇结晶、内膜撕裂，OCT指导下选择NANO 3.5mm×18mm支架。
图29
图30
图29、图30 植入NANO 3.5mm×18mm支架（12atm×10s），支架术后造影提示支架膨胀良好。
图31
图31 OCT提示支架贴壁良好，支架两端未见夹层。
【总结】该病例入院后急诊负荷抗血小板药物为硫酸氢氯吡格雷600mg+阿司匹林肠溶片300mg，该患者支架内血栓考虑为氯吡格雷抵抗引起，后期更换为替格瑞洛片90mg Po Bid。对于急性心肌梗死患者建议应用替格瑞洛片抗血小板，可以避免氯吡格雷抵抗抗血小板不足引起支架内血栓。
ST虽然发生率在0.7%左右，但一旦发生其病死率高达20%～25%[1]。目前发生ST的因素有很多，病变与器械的因素：冠状动脉血管病变长、支架贴壁不良、支架膨胀率欠佳、支架植入数量过多和过长等，药物因素：抗血小板治疗不充分，患者因素：提前停用双联抗血小板治疗。所以为了避免ST的发生，要求介入医师选择合适的策略优化介入治疗，必要时腔内影像辅助治疗，抗血小板药物尤其重要，主管医师一定要关注抗血小板治疗，ACS患者目前建议选用阿司匹林加替格瑞洛抗血小板治疗，同时出院患者健康教育亦同样重要，包括对患者及其亲属的教育，在各个环节做到位后才能最大程度上避免ST的发生。