附录 骨质疏松症治疗案例
1.患者张某某，女性，74岁，最近出现胸背部疼痛，到医院就诊，通过查体及相关辅助检查高度怀疑患了骨质疏松症，张奶奶咨询医生，怎么才可以知道自己是否患有骨质疏松症。
骨质疏松症是以骨量减少或/和骨组织微细结构被破坏，骨强度下降，骨脆性增加、极易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。该病女性多于男性，常见于绝经后的妇女和老年人，此外低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒或咖啡及碳酸饮料等，缺乏体力活动，饮食中缺少钙或维生素D均会引起骨质疏松。另外，一些内分泌、血液、胃肠道及实际系统疾病都有可能影响骨代谢异常，导致体内骨量减少，甚至出现骨质疏松。
急性心梗、脑血管意外等疾病由于其发病急骤，在短时间内危及患者生命，往往引起很多患者的重视；然而，骨质疏松症由于其发病缓慢，病程较长，早期患者往往没有任何症状，经常被忽视；对于一些患者在中年以后，特别是绝经后妇女会出现腰背部疼痛，严重者出现驼背及身高下降等症状，很多人会误认为是生命的自然规律现象，无须紧张，最终导致重度骨质疏松症，患者反复、多发全身骨折，严重影响生活质量。根据患者的临床表现，我们往往可以高度怀疑患者是否存在骨质疏松，临床上我们通常需要借助一些辅助检查来明确诊断，比如双能X线吸收法（DXA）或者QCT骨密度测量等来测定患者的骨密度（BMD），双能X线相对于QCT辐射相对较少、价格便宜，临床应用更加广泛。
根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定，以下一些特殊人群需进行骨密度的检测（见下表）：
（1）65岁以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在，则应该进行相应的治疗；
（2）存在1个或1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女；
（3）伴有脆性骨折的绝经后妇女；
（4）需根据BMD骨密度测定值来决定治疗的妇女；
（5）长期激素代替疗法的妇女；
（6）轻微创伤后出现骨折的男性；
（7）X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。
骨质疏松诊断标准
2.患者李某某，女性，65岁，绝经15年，医生建议其服用雌激素治疗骨质疏松，患者对雌激素治疗骨质疏松是否有效持怀疑态度，并怀疑有副作用，还可以有其他治疗方案吗？
绝经后的妇女身体内环境（特别是雌激素）发生变化，导致骨量减少及骨组织结构变化，易发生绝经后骨质疏松，此类骨质疏松也是女性较为常见的一种类型。绝经后的妇女骨质疏松导致脆性骨折，多见于脊柱、髋部等部位，骨折可引起疼痛、骨骼畸形愈合以及其他长期卧床的并发症，严重时可导致死亡，对绝经后妇女的身体健康及生活质量影响巨大。女性的雌激素可以促进骨骼中钙的吸收，雌激素高，钙质就高，雌激素低，钙质就低，所以雌激素低的女性更容易患骨质疏松症。女性绝经后采用激素补充疗法（ERT）治疗骨质疏松症效果很好，但并非只能用雌激素替代治疗。雌激素联合孕激素治疗绝经后骨质疏松有明确的疗效。如果没有子宫，则不需要孕激素。
相关研究表明：绝经后骨质疏松症在60岁以上女性中发病率较高，危险率可高达58%，骨质疏松症易导致严重的脆性骨折，导致很多患者只能长期卧床。长期卧床并发症较多，患者生活质量严重下降，有些患者出现严重的肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓以及泌尿系感染，危及患者生命。对于更年期患骨质疏松症的女性，采用雌激素替代治疗效果很好。但雌激素替代疗法其实也并非适合所有女性骨质疏松症患者，对于不同病因及年龄的患者，可在医生的指导下选择不同骨质疏松治疗方案。除了雌激素替代治疗外，目前还可以应用阿仑膦酸盐、降钙素、骨肽片以及钙剂和维生素D来治疗骨质疏松症。但所有抗骨质疏松治疗药物需在医生的指导下规律服用，特别对于联合用药的患者，需密切监测其并发症以及副作用。
利用雌激素治疗骨质疏松症前需要对患者进行全面的体检（特别是子宫和乳腺的检查），有明确禁忌证的患者应禁用，对于可以使用雌激素治疗的患者也应详细评估其获益和风险；此外，治疗前我们应详细告知患者及其家属病情，以及此治疗方案的各种并发症，并取得患者的同意。雌激素替代治疗的一般原则：
（1）明确适应证和禁忌证（保证利大于弊的基础）；
（2）绝经早期开始用（＜60岁），受益大于风险；
（3）应用最低有效剂量；
（4）制定个体化治疗方案；
（5）局部问题局部治疗；(https://www.daowen.com)
（6）坚持定期随访和安全监测（尤其是子宫和乳腺）；
（7）是否继续服用药物应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
3.患者孙某某，男性，57岁，患有糖尿病多年，由于不慎摔倒导致脊柱骨折，后经骨密度检查证实孙先生的腰椎、股骨颈的骨质均为“低密度改变”，医生诊断其为骨质疏松骨折，患者咨询为什么自己会骨质疏松，和糖尿病有关系吗。
糖尿病患者发生骨质疏松十分常见，在股骨颈骨折和椎骨压缩性骨折的老年患者中，约有1/3的人患有糖尿病。糖尿病患者是骨质疏松症的高发人群。Ⅱ型糖尿病患者，骨代谢紊乱，易发生骨质疏松以及骨质疏松性骨折。糖尿病性骨质疏松症同其他骨质疏松症类型一样，在骨质疏松症的早期，很多患者并没有任何症状或者症状较轻，随着骨质疏松症的加重，很多患者会出现慢性腰背疼痛、抽筋及全身无力，椎体骨楔形变导致驼背和变矮；对于一些严重的患者，仅在咳嗽、打喷嚏等很轻微的外力下就可能发生骨折，或无明显诱因即出现骨折。
糖尿病容易高发骨质疏松，主要是因为糖尿病除了存在糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱，也会引起钙质流失和骨代谢的异常。
“三多一少”糖尿病的典型症状，大量排除尿液的同时也会使体内的钙、磷等矿物质随着流失，如果患者没有及时补充钙剂，易造成体内“负钙平衡”，患者体内的激素水平也会随之变化，增强溶骨、脱钙，最终导致骨量减少或骨质疏松。此外，如果患者体内本身未储备足够的活性维生素D，钙、磷等矿物质的吸收也会受到影响，从而加重骨质疏松。患者对胰岛素敏感性下降也会影响蛋白质的正常代谢，使骨基质合成减少，对于骨骼的破坏更是雪上加霜。而Ⅱ型糖尿病患者微血管病变，又影响骨的血液供应，不利于骨的重建。
在治疗糖尿病性骨质疏松症时，也必须把处理糖尿病放在重中之重的位置。糖尿病病情控制稳定，也就解除了患骨质疏松症的重大诱因。
（1）控制好血糖。糖尿病患者的骨密度与病程、糖化血红蛋白、血糖、尿白蛋白水平呈负相关，因此积极而有效地控制糖尿病是防治糖尿病性骨质疏松症的关键。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用，建议糖尿病患者尽可能地采用胰岛素治疗，避免使用可引起骨质疏松的降糖药物（如噻唑烷二酮类）。
（2）饮食上补充富钙食品。糖尿病常规食谱中的钙、镁、锌含量明显不足。因此，糖尿病患者要保持营养均衡，不能过度节食，平时应多吃钙含量丰富的食物，如牛奶等奶制品、富含钙质的蔬菜、豆类以及鱼、虾、海带、紫菜、白菜、油菜等。这是预防、延缓和治疗骨质疏松症的前提和基础。
（3）多晒太阳。多晒太阳，紫外线可促进皮肤合成维生素 D，维生素D可促进肠道内钙的吸收。坚持每天不少于半小时的日光照射可以有效地预防维生素 D 的缺乏。
（4）坚持有氧运动。规律性的有氧运动，如慢跑、快走、游泳等，不仅能够帮助糖尿病患者控制血糖和体重，还可以促进钙质在骨骼中的沉积，提高骨密度，增强肌肉力量及机体平衡协调能力，有助于强健骨骼、预防骨质疏松。
（5）改变不良生活习惯。糖尿病患者必须戒除一切不利于骨骼健康的生活习惯，比如吸烟、酗酒、大量饮咖啡和浓茶等。
（6）补充钙剂和维生素D。每天适量补充钙剂和维生素D有利于预防和治疗骨质疏松症。钙剂和维生素D主要用于弥补因饮食结构不合理或日照不足所致的钙和维生素D的缺乏。
4.患者张某某，男性，72岁，腰背痛去医院就诊，医生诊断为骨质疏松，且骨质增生严重，张大爷不理解为什么骨质疏松了怎么还会骨质增生，骨质增生我还可以补钙吗？
很多病人认为骨质增生是因为钙补多了，然后就停止补钙，这是很多患者对骨质疏松认识上的一个误区。骨质增生与骨质疏松是同时存在的，都是由于缺钙引起的，而并非因补钙引起骨质增生。
骨质疏松的发生与遗传基因、内分泌代谢异常、营养不良、缺乏运动和日光照射等多种因素密切相关，是一个综合的症候群；然而，骨质增生是全身骨关节、韧带及软组织的退行性改变，严重时会使全身腰背部及关节疼痛、活动受限等。
在临床上，骨质增生和骨质疏松并非独立存在，而对于骨质疏松症患者往往骨质增生更加严重。人体骨骼在人一生中会不断地进行破骨、成骨代谢，并维持动态平衡。人体骨量的高峰大概出现在30多岁，大部分人在这之后骨量会逐渐下降。特别是中老年人，其消化功能逐渐减退，严重影响了钙的摄取、消化和吸收，使人体处于“负钙平衡”的状态。
低钙血症很多是因为钙的摄入不足，对于大部分代谢正常的人，即便短期内钙摄入不足，一般也不会导致血钙降低，但对于那些钙代谢异常的人，出现低钙血症且不能及时得到纠正时，人体的血钙自稳系统会自动激活，调节甲状旁腺素的过度分泌，加速溶解人体骨骼中的钙质，促使其进入血液以补充血钙，尽量使血钙维持在一个正常的水平，甚至一些患者会出现血液钙浓度升高的反常现象，高浓度的血钙会进一步刺激体内降钙素的分泌，促进成骨细胞成骨，这就是为什么骨质疏松症患者更容易骨质增生的原因。也可以把骨质增生理解成机体对骨质疏松病理状态的一种代偿作用，使体内钙重新分布，把原本缺乏的钙重新分布到颈椎、腰椎及足跟骨等活动量较大的部位，促进其成骨，从而形成了我们所谓的“骨刺”。
由此可见，骨质疏松和骨质增生是一对孪生兄弟，如何准确地预防这两种疾病，需要我们从根源上去预防。除了都需要补充钙剂外，还需要调节饮食、加强运动以及增加户外光照等，从根本上预防或延缓骨质疏松和骨质增生的发生。
5.患者李某某，男性，67岁，同时患有高血压和骨质疏松症，两种病均长期服药（硝苯地平缓释片和碳酸钙D3），李大爷前来咨询硝苯地平缓释片为钙拮抗剂，会不会中和掉补充的钙剂，需不需要更换一种降压药？
硝苯地平缓释片为钙拮抗剂，它又称钙离子拮抗剂、钙通道阻滞剂，可以选择性地阻滞平滑肌细胞膜电压依赖性钙通道的Ca2+内流，利用其对心血管系统的作用，可治疗高血压、心绞痛及心律失常等疾病。虽说钙拮抗剂与钙剂看起来好像是对立的，但是实际上钙剂与钙拮抗剂并不矛盾。钙拮抗剂选择性地与钙通道结合，而不是与Ca2+结合，因此不会降低血液中的Ca2+浓度，也不阻抑Ca2+与磷结合，因此不会影响钙剂的补钙作用和其他生理作用。此外，钙还有许多重要的生理作用。研究发现，摄取的钙盐不足，特别是在血钾降低、血钠水平上升，或长期进食钠盐过多时，就会引起血压上升，这可能与钙剂可防止血浆中去甲肾上腺素浓度的升高有关。因此，补充钙剂能抵消高盐膳食对自发性高血压的致高血压作用，为防治高血压，应强调适当补钙。
综上所述，高血压患者同时患有骨质疏松症，应积极补钙。适当补钙反而能起到辅助降血压的作用，不要担心钙离子拮抗剂这类药物会与钙剂相互抵抗，所以不用换药，可以安心地服用此类降压药。