冠脉内超声在CTO介入中的应用
冠脉CTO指闭塞超3个月的病变，约占全部PCI治疗的10%～20%，与非闭塞病变相比，该类病变的PCI成功率低，并发症、再狭窄和再闭塞率高，是介入领域的难点。IVUS作为实时血管腔内成像技术，可提供的信息远多于冠脉造影，用于闭塞病变介入治疗可帮助判断闭塞位置、引导导丝前行、鉴别导丝位置、发现和识别血管损伤，在CTO病变PCI的各步骤中均发挥重要作用，是一项安全、有效、可靠的辅助措施，扮演提高成功率、优化手术效果、降低手术风险等多重角色。
1．IVUS指导分支口闭塞病变的导丝寻径
遭遇开口闭塞、钝形残端、钙化病变、迂曲病变、长闭塞段等病变时，任何技术的导丝通过难度均会倍增，体现在导丝无法穿透纤维帽、反复进入内膜下、更易损伤冠脉等方面，极大降低手术成功率。开口闭塞和钝形残端是CTO病变中极具挑战性的类型，是CTO手术失败的独立预测因素，因为此类病变仅靠冠脉造影图像识别闭塞段整体走行存在盲目性，且闭塞段近端往往发出分支血管，导引钢丝极易反复误穿入分支或内膜下假腔，引发冠脉夹层、冠脉破裂等并发症，可能直接导致手术失败，甚至危及患者生命，IVUS可直接观察闭塞血管病变段的斑块分布和组成特点、确认有无微孔道及其具体方位，探头置于闭塞段近端分支血管内，可清晰显示病变部位和导引钢丝，为选择导丝的最佳穿入点和后续操控提供指导，协助开通闭塞血管。IVUS的应用使闭塞段近端发出分支血管不再被看作手术失败的独立预测因素，反而成为提升CTO手术成功率和安全性的保障。
2．IVUS指导Reverse CART技术
日本专家Osamu Katoh在控制性正向—逆向内膜下寻径（CART）技术基础上创新性提出Reverse CART技术，即正向导丝进入CTO病变段血管内膜下时沿该导丝送入球囊，在内膜下扩张形成一局限假腔，再操控逆向导丝穿入该假腔，最终进入闭塞段近端的真腔内，Reverse CART技术无需在逆向侧支中反复传递器械，操作更简单，风险相对可控，多数情况下是比CART技术更具优势的方案，但Reverse CART的缺陷在于术者很难依靠造影判断器械的位置，因为正向假腔形成后若继续造影可能导致假腔持续扩大，进而压迫远段血管，使逆向导丝前行困难，如果逆向导丝未能精准进入该假腔，则血管内膜存在双向延展性撕裂风险，将IVUS导管推送至正向假腔内可起到以下作用：（1）获取血管尺寸、斑块组成和分布等信息，协助选择合适球囊，例如，IVUS探查到合并钙化的病变时应选择偏小的球囊以减少冠脉穿孔风险；（2）使用IVUS确认正、逆向通道是否贯通；（3）若IVUS提示连接通道回缩，可选择更大尺寸的球囊重复扩张；（4）确定和引导逆向导丝的位置，操控逆向导丝进入血管近端真腔；（5）避免球囊扩张后造影剂使用，减少造影剂用量，降低假腔延伸风险；（6）及时发现和识别意料之外的冠脉夹层、穿孔、急性血栓等。以上均有助于提高手术成功率，IVUS指导下的Reverse CART技术是目前高难度CTO手术中得到较多认可的方案，具备广泛的实用价值和推广前景。(https://www.daowen.com)
3．IVUS减少CTO病变支架内再狭窄和血栓
PCI植入支架后，支架本身的膨胀不全或贴壁不良、血管弹性回缩以及DES引起的延迟内皮化等，是引起支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）的重要原因，CTO病变由于自身病变和合并临床情况相对复杂，发生ISR和ST的几率往往更大。IVUS可测量支架植入后即刻的冠脉最小管腔直径（MLD）和管腔横截面积（CSA），及时发现局部膨胀不全或贴壁不良等现象，进而使手术效果得到优化。相比单纯造影指导下支架植入，IVUS指导下支架植入可减少术后一年管腔丢失面积（LLL），同时降低ISR和ST的发生率，这得益于IVUS评估病变特征、测量管腔数据、评价支架效果等方面的优势，使术者敢于选择更大直径的支架和更充分的后扩整形技术，减少造影下看似正常但覆盖不完全、膨胀不良、贴壁不满意等隐患，保证CTO病变PCI术后的MLD和CSA最大化，延期或避免术后ISR发生。DES临床大规模应用以来，ST事件比以往更加受到重视，特别是晚期或极晚期ST，支架贴壁不良是发生急性或亚急性ST的强预测因子，单靠造影识别支架贴壁不良往往有限，Tian NL等研究表明，IVUS可减少CTO病变患者PCI术后的ST和再发心梗风险，且与PCI患者的临床预后相关。许多学者建议在CTO手术中常规应用IVUS作为指导，尤其是开口闭塞、钝形残端、严重钙化、长闭塞段等复杂病变，以期最优手术效果。
4．IVUS减少造影剂用量和及时发现并发症
CTO病变介入治疗中，造影剂用量是重要的考量因素，甚至是决定手术成败的因素。多项研究证实IVUS能显著减少CTO手术的造影剂用量，对患者预后明显有益，及时发现、识别并处理CTO介入过程的并发症，是保障患者安全的核心手段。这类并发症的IVUS图像包括：（1）假腔形成：IVUS导管在内膜下区域缺乏典型的3层血管壁结构伴随真腔塌陷；（2）冠脉穿孔：血管外可见血液闪烁回声和（或）外弹力膜撕裂；（3）血肿形成：中膜内侧或外侧可见密度均一的新月形高回声区域。以上并发症发现不及时或识别错误，可能造成严重后果，IVUS检查的敏感性远远优于单纯造影，且安全性高，可以全程为手术提供安全保障。