血管内超声在冠脉分叉病变中的应用

冠脉分叉病变定义为PCI过程中重要侧支起始处存在严重狭窄。冠脉分叉病变占15%～20%，与非分叉病变PCI相比，分叉病变PCI是技术上最困难的介入操作，尽管有新技术引入和创新性PCI策略，因为可能发生侧支闭塞，引起严重心血管事件，在介入心脏病学中极具挑战性。

IVUS可评估分叉病变的斑块分布，更重要的是可评估侧支病变的程度。IVUS有助于介入干预前确定病变的几何形状、斑块分布、斑块特征、侧支吻合口受累程度等。在真正分叉处，IVUS可发现被冠造漏诊的复杂解剖/形态特征。与冠脉造影相比，IVUS引导下PCI的全因死亡、心肌梗死、靶病变血运重建后支架血栓形成发生率均显著降低。

1．IVUS在分析冠脉分叉病变中的作用

IVUS是对冠脉造影的补充，可提供狭窄程度、管腔和血管形态以及斑块特征等冠脉断层解剖图像，有助于分叉病变的治疗决策。冠脉造影不能准确评估分叉病变中斑块的位置或性质，限制其在分叉病变诊疗中的应用。IVUS生成血管腔和血管壁高分辨率、横断面、地形图图像，可量化动脉粥样硬化斑块负荷。IVUS还能表征斑块成分和表型，包括薄帽纤维动脉粥样硬化，可为冠心病患者提供额外的预后信息。IVUS还提供主支和侧支大小、斑块类型（钙化、纤维化、纤维脂肪或坏死）、支架着陆区和病变程度等详细信息。更新的IVUS迭代可与血管造影联合配准，计算出分叉角，提供三维重建，进一步指导介入术式决策。

2．指导分叉病变血运重建(https://www.daowen.com)

单支架策略是大多数分叉病变的主流术式。欧洲分叉俱乐部建议大多数情况下仅采用主血管支架植入术，必要时才对侧支血管进行干预。然而，由于解剖学复杂性，包括侧支＞2.5mm，很长节段上有90%狭窄，患者携带较多危险因素，可能需要预先采用双支架策略。IVUS仔细评估分叉病变，可避免在侧支放置不必要的支架。IVUS引导下优化支架植入，包括最佳支架扩张、充分病变覆盖和充分支架对位，可减少未来的不良事件。分叉病变由于严重钙化不适宜冠脉支架植入，冠脉旋磨术有不可替代的作用，IVUS可帮助识别造影未发现的钙化，进行测量，进行旋磨后评价，指导分叉病变治疗。分叉病变PCI时，最佳支架部署是成功关键，IVUS引导确定病变特征并便于选择合适策略。例如，支架部署之前，严重钙化的病变可用切割球囊成形或旋磨预处理；血栓病变可抽吸血栓。支架展开后，IVUS可帮助评估管壁对位和支架扩张，并在需要时指导扩张后的球囊大小调整。

3．支架植入后的评价和预后

由于剪切力、低流速和多层支架支撑，分叉病变患者更易发生支架血栓形成。手术后，IVUS可提供有关支架对位、支架扩张、开口覆盖和任何并发症（如边缘剥离）的宝贵信息。药物洗脱支架使用与内膜愈合延迟、支架血栓形成的更大倾向有关，特别支架部署不佳情况下，如扩张不足、错位、侧支闭塞、边缘剥离和残余斑块，这些因素是血栓形成的机械性前兆。IVUS引导可识别这些特征，通过更多、更大的支架、更高的膨胀压力，或更密集的药物治疗来管理这些不良特征。介入术后IVUS有可能检出PCI并发症，包括边缘夹层、斑块脱垂、支架膨胀和对位不良等。未来的高分辨率IVUS技术还可提供更多潜在优势，包括（1）可吸收血管支架植入后的评估；（2）不稳定斑块和斑块破裂的评估；（3）斑块内出血和巨噬细胞聚集的识别等。

4．IVUS辅助减少急性分支闭塞风险

分叉病变支架植入后即刻急性侧支闭塞是最严重手术并发症，可导致围术期心梗。隆突移位和斑块移位是分叉病变支架植入后侧支闭塞重要因素，IVUS研究发现，隆突移位而不是斑块移位是主支支架植入后侧支受损的主要机制，且隆突移位主要受主支血管分叉远端管腔扩张的影响。仔细选择支架直径可能降低侧支闭塞风险。隆突移位是侧支损害主要机制，并与主支血管分叉远端段主支管腔容积增加显著相关，提示主支血管分叉远端内支架的过度扩张可能是侧支损害主要机制。如能避免主支血管分叉远端的主支支架过度膨胀，可降低侧支开口闭塞风险。主支血管分叉远端节段植入最佳尺寸的主支支架，然后用较大球囊进行主支近端优化，可能降低侧支闭塞。分叉病变每个节段行IVUS检查，帮助选择合适支架及合适的后扩张，十分必要。