二、血栓清除方法

清除冠脉内血栓联合冠脉内给药可显著改善梗死相关动脉的心肌灌注。血栓清除方法包括：

1．血栓抽吸

手动血栓抽吸装置（血栓抽吸导管）仍是目前国内一线使用的血栓清除工具，但PPCI术中常规实施血栓抽吸并未改善心肌灌注和患者预后，且常规血栓抽吸与PCI术后30天卒中发生率增加显著相关。因此指南并不推荐STEMI患者PPCI术中常规血栓抽吸。但对于高血栓负荷的STEMI患者，PPCI术中充分抽吸血栓仍可能获益。但必须强调血栓抽吸操作的规范性至关重要。血栓抽吸流程见图1-4。使用抽吸导管应反复、多次抽吸，使血栓尽量被清除，抽吸过程中部分细小血栓或斑块物质也可被清除。血栓抽吸过程中若突然出现阻力非常大，不能保持血液回抽，常见于较大体积的血栓阻塞管道，应继续保持负压状态，透视下缓慢撤出抽吸导管，及时冲洗抽吸导管。另需注意及时回抽指引导管内血液，若压力显示下降，提示血栓脱落入指引管，应立即撤出指引管冲洗。血栓体积过大，常规手动血栓抽吸不能抽吸或负压带出血栓，可行指引导管深插直接血栓抽吸，“5 in 6”“4 in 6”等延长导管抽吸，不论何种方法，均应在负压状态下缓慢回撤抽吸导管至指引管内，随后充分回抽指引导管内血液并冲洗Y阀，排出可能脱落在指引导管或Y阀内的血栓。如上述手动血栓抽吸装置均无效时，可考虑进行机械血栓抽吸。

图1-4　2017冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识血栓抽吸流程

血栓抽吸过程中及抽吸后联合冠脉内给药，能加强血栓抽吸的最终效果，改善最终的心肌细胞水平灌注。冠脉内给药常用抗栓药物糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），其抑制血小板聚集最终通路GPⅡb/Ⅲa受体，发挥更直接、全面、有效的抗栓作用。研究显示冠脉内应用GPI安全有效，国内应用较多的是替罗非班及依替巴肽，GPI有降低血栓负荷、改善微循环灌注、减少MACE事件等作用。虽然多数研究提示冠脉内直接给药较静脉给药的MACE事件率有下降趋势，但无统计学差异。除冠脉内使用GPI，还可联合使用血管扩张剂如维拉帕米、尼可地尔、硝普钠等，对减少无复流有一定疗效。(https://www.daowen.com)

尽管研究结果均未发现血栓抽吸比PPCI更优，但血栓负荷较高病变行血栓抽吸可行，因为血栓高负荷病变在PCI术中发生无复流，后续很难逆转。改善组织灌注比单纯开通梗死相关动脉更重要。规范血栓抽吸的操作可减少并发症。抽吸过程中未能抽出明确的条状血栓，通过减少血液中微小栓塞物质同样改善最终的组织灌注。血栓高负荷的AMI患者，推荐术前尽早使用GPI、规范血栓抽吸操作、联合使用血管扩张剂，可减少无复流现象。若上述方法均无改善，则推荐继续药物强化抗栓，减少血栓负荷，择期再行PCI。靶血管存严重狭窄、迂曲、钙化时，血栓抽吸导管不易通过，可用小球囊低压扩张后尝试血栓抽吸。若仍不能通过，可采用双导丝支撑、换用更强支撑的指引导管或改股动脉路径、更换通过性更好的抽吸导管。

2．冠脉内溶栓

为早期恢复STEMI患者的心肌灌注、缩小梗死面积、减少无复流发生率和改善预后，冠脉内溶栓是有效选择。早期冠脉内溶栓都是经指引导管直接推注溶栓药，近期证实PPCI支架植入前选择性经穿过血栓的微导管推注新型溶栓药，使药物从血栓尾部逆血流方向精确溶解血栓，可增强溶栓效果，减少无复流，同时减少患者全身溶栓药的剂量，减低溶栓后出血风险，通过冠脉局部逆行给予溶栓药可改善局部微循环并减少全身出血并发症。

3．准分子激光血栓销蚀

随着介入技术和器械进步，新一代准分子激光冠脉内斑块消蚀术（ELCA）在复杂PCI中的应用备受关注。ELCA使用波长308nm的冷激光，其组织吸收最好，血液细胞无吸收。新鲜血栓对308nm激光吸收最好，可直接汽化血栓。新一代ELCA技术通过光脉冲、声波效应和空泡效应达到治疗效果，通过接触性销蚀破坏血栓的分子键，脉冲伴随空泡膨胀与收缩破坏血栓，促进管腔开放和血栓减容，最大程度改善冠脉血流。激光销蚀后的微小物质直径不足10μm，可被血管内皮系统吸收、避免微血管阻塞，显著减少无复流及慢血流，最终改善MACE事件率。ELCA消融粥样硬化斑块的同时促进血栓溶解和抗血小板聚集，可用于治疗ACS患者的血栓性病变。ELCA在靶血管病变严重狭窄、迂曲、钙化、血栓抽吸导管不易通过时，尤其显独到的优势，血栓减容作用更强，选择较小尺寸ELCA导管可增加通过性能。ELCA技术的国内应用尚处起步阶段，经验相对不足，有待观察总结。