无导线起搏器植入技术
（一）术前准备
（1）人员准备术者应具备传统起搏的丰富经验并接受无导线起搏专门培训。
（2）设备准备同传统起搏。
（3）材料准备Micra MC1VR01型经导管无导线单腔心室起搏系统包括起搏器和专用递送系统、长度≥56cm的23F传送鞘管护套。专用递送鞘管、长度180cm的0.89mm外径加硬导丝。
（4）程控仪准备程控仪预装SW022应用软件，与起搏器建立遥测并开启患者程控随访状态。
（5）起搏器准备：
①查验起搏器包装完好且未过有效期。
②程控确认电池电压室温下≥3.0V。起搏器暴露于低温环境电池电压会暂时降低，可在室温下升温至少48h后再次检查电池电压，如电池电压仍低需联系产品专员。每天凌晨2：30，起搏器会自测一次电池电压，程控随访时电压自测值会显示在电池和起搏器检测界面。
③将起搏器从“关闭”模式程控为VVI模式。
④为起搏器设定正确的日期和时间。
⑤将起搏参数程控为适合患者的状态。
⑥将起搏器重新程控为“Off”模式以备植入。
（二）首次植入无导线起搏器
基本操作包括心电、血压、氧饱监测，留置静脉给药通道，吸氧，消毒、铺巾、局麻，穿刺股静脉，依次插入穿刺鞘管、输送鞘管、输送系统，多参数监护下沿输送系统送入无导线起搏器，透视造影引导下调整输送鞘管和起搏器位置，在右室心尖间隔侧释放起搏器，测试牢固程度、起搏阈值、感知、阻抗、R波振幅等满意后，切断并拉出固定绳索，撤回输送系统和输送鞘管，穿刺点压迫止血。术后定期随访，确保起搏系统运行正常。
1．准备无导线起搏系统
（1）肝素盐水冲洗传送系统，确保整个传送系统内腔没有残留空气。
（2）松开传送系统手柄上的释放按钮，将释放按钮向前滑动，将起搏器拉回器械帽中。
（3）保持起搏器处于拉回器械帽中的状态，再次冲洗输送系统。
（4）消毒、铺巾、局麻后，穿刺右股静脉，沿导引钢丝依次插入不同外径的扩张内鞘，逐级扩张股静脉穿刺路径，最后沿导引钢丝和扩张管内鞘将传送鞘管插入股静脉，使用长度≥56cm的23F传送鞘管护套，远端抵达右房下部，如Medtronic Micra无导线起搏器专用传送鞘管。可在超声引导下操作以减小误穿动脉的风险。为尽量降低气栓风险，确保插入传送系统前排出传送鞘管内气体。将传送系统插入患者股静脉前抽气，然后经传送鞘管侧口用肝素盐水加压滴注持续冲洗传送鞘管和扩张内鞘。插入前用肝素盐水纱布涂抹传送鞘管外表面激活亲水涂层以降低推送助力。退出传送套管内鞘过程中经套管侧孔持续负压抽吸大约35mL血液，以防空气进入套管内腔，然后经传送鞘管侧口用肝素盐水加压滴注继续持续冲洗传送鞘管，以防套管内血栓形成。
2．引导递送系统并释放起搏器
（1）将输送系统插入传送鞘管时继续肝素盐水冲洗，确保输送系统手柄上的连线锁定按钮处于锁定位置，以防起搏器从器械杯内滑出。确保改变输送导管前段弯度时不会损坏传送系统，将它插入传送套管时，按住正后方的导管管身。
（2）推动输送导管经传送套管进入右房中部。
（3）稍稍回撤传送套管确保其远端充分退入下腔静脉，以便操纵输送系统时可以调控远段弯曲程度。
（4）术者滑回手柄上的远段操控按钮在输送导管远段形成合适的弯曲。操作输送系统时不对心脏施加过大压力以防损伤心脏组织和/或损坏输送系统。如遇阻力，继续推进前须利用透视图像仔细观察心脏组织和输送系统状况。推注造影剂“冒烟”确认起搏器拟释放靶区紧贴右室心尖部间隔侧的心内膜。
3．经股静脉引入传送系统
（1）利用带导引钢丝的扩张鞘将传送套管推进到右房中部。
（2）取出扩张内鞘和导引钢丝。
（3）经传送套管侧口连续滴注加压肝素盐水以防鞘管内形成血凝块。
（4）经传送套管尾端插入输送系统并使输送导管尖端抵达右房上部，转动远段弯曲度合适的输送系统，使导管尖端跨过三尖瓣，停止施加拧力，将输送系统尖端调整到起搏靶区。
（5）通过不同角度透视（AP、LAO、RAO），经输送系统手柄侧孔推注造影剂“冒烟”，确认传送系统的位置满意。每次完成“冒烟”后必须透视下推注肝素盐水冲洗输送系统内腔中的造影剂，以防释放过程和栓绳抽出过程遇到阻力。
（6）从传送系统手柄上取下栓绳固定插销。
（7）松开栓绳锁定按钮。如不将栓绳解锁，释放器械杯内的起搏器后试图收回输送系统时，起搏器可能发生移位。
（8）对输送系统尖段施加适当压力，透视下可见输送导管前段因承受张力而弯曲变形呈“鹅颈征”，透视下按下输送手柄上的释放按钮，快速向后滑动释放按钮半个行程可见起搏器从器械杯内被回收锥顶出，此时解除输送导管尖段压力，继续将释放按钮向后滑行剩余的行程，透视可见完全释放到起搏靶区的无导线起搏器随心搏跳动。切勿对输送系统施压过大，以防输送系统受损，造成管轴弯曲或扭结。防止心壁穿孔。
（9）根据需要尽量回撤输送系统，确保远端不与已经释放的起搏器相互作用。在为评估起搏器牢固程度而进行牵拉测试前，一定要确保输送系统与起搏器之间有足够的距离，以免输送系统与起搏器发生相互作用，否则牵拉测试的结果可能不准。
4．评估起搏器牢固性
（1）牵拉测试：
牵拉测试用于进一步确定起搏器是否已妥当释放并牢牢固定在起搏靶区。为了在牵拉测试时评估起搏器牢固程度，可放大透视图像并重复回放电影图像，查看起搏器的4个金属固定翼是否随心脏舒缩变形及其程度。术者在透视期间轻轻拉动传送系统尾部的栓绳，然后反复回放透视或电影图像，仔细观察4个金属固定翼在心脏组织内的稳固性。如4个金属翼中≥2个随心脏舒缩发生明显变形提示栓绳导入的牵拉力与心肌组织的反作用力足够大，可判为起搏器固定满意。反之，金属翼不随心脏舒缩发生形变提示该金属翼没有在释放起搏器的过程中扎入心肌组织。无或仅有一个金属翼在心脏舒缩时形变，则需重新定位起搏器。如单一透视角度无法看清所有4个金属翼，需变化透视角度确保看到所有金属翼是否稳固。牵拉测试满意后，加做初始起搏、感知参数检测。(https://www.daowen.com)
（2）初始起搏参数检测：
牵拉测试满意后行起搏、感知、阻抗检测，确保参数符合起搏器最低要求。程控员将程控头放置在正对患者心脏上方的胸壁，建立起搏器与程控仪间遥测通讯后再移走。必要时调整程控头位置，确保2盏或以上遥测信号强度指示灯亮起。将植入的起搏器从“关闭”模式程控为VVI、VVIR或VOO模式。查看“实时心律监测仪”窗口内的EGM波形变化可评估心脏节律和起搏器工作稳定性。起搏参数检测前确保输送系统已回撤足够距离，否则参数可能不准。从程控仪触摸屏上选取相应的测试按钮可对感知水平、电极阻抗、起搏阈值等进行自动检测。测值可判断起搏器牢固程度。从工具选项板选择“检测”进入测试菜单，选择“起搏器检测”打开子屏幕。“感知检测”中若需更改感知参数和低限频率，可选择相应字段设置新值。感知检测前选择临时起搏频率，该频率允许感知自身心电活动并被患者良好耐受。如患者对所选起搏频率耐受性差，可停止检测。完成起搏器的感知性能检测必须捕获到2个连续的心室感知事件，且这2个事件的间隔≥500ms（心率＜120次/min）。30s内未识别到上述间隔，起搏器将停止检测。若无法设定适合患者的起搏频率，可暂时不做感知性能检测。“阻抗测试”与普通起搏器同。“阈值测试”在阈值检测字段中选择检测类型为“夺获管理或脉冲幅度自动递减”。默认检测模式为夺获管理，程控仪将自动测试阈值。手动阈值检测选择“脉冲幅度自动递减”模式，手动测试会出现“起搏阈值”窗口，按住［测试］按钮允许更改参数值完成手动阈值测试。按下［开始测试］按钮，程控仪将顺序完成全部检测。评估屏幕显示的R波振幅、阻抗和阈值检测结果是否满意，如检测值在推荐范围内，该数值旁出现对号，反之出现警告符号。“推荐值”显示以下要求：R波≥5mV、阻抗400～1500Ω、阈值≤1.0V。选择［存储］可将检测值保存在起搏器内存中。从“患者信息”屏幕访问检测值可查看“植入”窗口中起搏器储存的检测值。可选择［打印］输出检测值。
5．起搏器重定位
如牵拉试验未通过或起搏参数检测不满意，均需重新定位起搏器和再次进行牵拉测试及参数测试。如起搏参数仍不满意，提示起搏器电极上有血凝块，需从患者体内取出起搏器，用肝素盐水彻底冲洗输送导管系统和起搏器，重复导入、定位、植入和测试各步骤。为确保重新释放的起搏器获取足够的牢固程度并/或获得满意的起搏参数检测值，必要时，在右室新的起搏靶区释放起搏器，再次评估起搏器在新位置的牢固程度和起搏参数。步骤如下：
（1）将起搏器程控为“关闭”模式。
（2）将输送系统的回收锥彻底伸出器械杯之外。将输送系统前端推回到右心腔内无导线起搏器附近，向栓绳施加张力，直至回收锥充分贴近和接触起搏器。
（3）多角度透视查看影像，确保回收锥和起搏器保持同轴对位。
（4）锁紧输送系统手柄上的栓绳锁定按钮。
（5）术者在确保输送导管系统前段形态、位置不变的前提下，按下输送系统手柄上的起搏器释放按钮并将该按钮向前滑动，将起搏器收回器械杯中。为确保起搏器被完全收回，查看透视图像并确认4个金属翼完全进入器械杯内。如推进或回撤释放按钮遇到阻力，需停止滑动此按钮，原因可能是心脏组织被夹在器械杯与起搏器之间或器械杯与起搏器未轴向对准。为避免损伤心脏组织和/或器械杯损坏，需遵循以下要点：
①松开栓绳锁定按钮，从回收锥中释放起搏器。②肝素盐水冲洗输送系统。③给栓绳施加牵拉张力，尝试以新的角度和方位推送输送系统抵近起搏器。④多角度查看透视图像，确保回收锥和起搏器轴向对准且中间无缝隙。若有间隙，回收锥推送起搏器时应拉紧栓绳。⑤尝试将起搏器收回器械杯时，维持栓绳张力，轻轻向前滑动释放按钮。⑥若无法收回起搏器，操纵输送系统尽量靠近起搏器。⑦锁上栓绳锁定按钮，将输送系统和起搏器拉离心室壁。⑧如透视发现起搏器与回收锥之间有缝隙，则松开栓绳锁定按钮并牵拉栓绳，确保回收锥与起搏器尾端完全贴靠。⑨向前滑动释放按钮，锁定栓绳锁定按钮，将起搏器重新完全拉回器械杯中。
（6）按前述方法操纵输送系统寻找新的起搏靶区。松开栓绳锁定按钮。对传送系统施加适当推送压力确保输送导管前段出现“鹅颈征”，按下释放按钮并向后快速滑动该按钮至中途，解除输送导管前段张力后，继续向后缓慢滑动释放按钮至全程，在新的靶区完成起搏器释放。不可对输送系统施加过大压力，以防输送系统受损，鞘管轴弯曲、扭结或心壁穿孔。适当回撤输送系统，确保输送系统不与起搏器相互碰撞。重新执行牵拉测试评估起搏器牢固程度。重新检测感知、电极阻抗和起搏阈值，确保测值满意。
6．完成植入程序
如牵拉试验、EGM波形、起搏参数检测均满意，可完成植入程序并程控设置起搏参数。
（1）拆出栓绳前，肝素盐水冲洗输送系统内腔。未用肝素盐水冲洗输送系统内腔清除连线上的血凝块，拉出连线时起搏器可能移位。
（2）确保输送系统靠近起搏器，一边查看透视图像，一面切断栓绳中比较松滑的一侧，牵拉另一侧栓绳将栓绳轻轻拉出输送系统，拉线过程中确保不对起搏器施加过大作用力。如拉出栓绳遇到阻力，需将回收锥推近起搏器以免起搏器移位。
（3）从传送套管内移除输送系统。
（4）在股静脉穿刺点预留“8”字缝扎线。
（5）从股静脉穿刺点移除传送鞘外套管，对股静脉穿刺点加压后行“8”字缝合。
（6）对缝合后的股静脉穿刺部位加压包扎，切忌出血。
（7）术后即刻再次程控起搏器，确保起搏系统参数被程控优化，在“患者信息”界面输入患者信息，程控“数据收集设置”参数。
7．评估起搏器性能
患者出院前按以下步骤评估起搏器性能：
（1）持续心电监测直到出院。起搏器移位多发生在植入术后出院前。
（2）检查起搏、阻抗和感知数值，必要时程控优化。
（3）查询起搏器并打印最终报告。
（4）建立起搏患者随访病例，通过患者教育启动院外定期、不定期随访。
（三）再植入新的无导线起搏器
原起搏器到达建议更换时间（RRT）或其他原因需要更换时，患者可能需要植入新的无导线起搏器。因原起搏器暂无安全有效的方法顺利取出，目前只能改行传统有导线起搏或在右室内新的位置植入新的无导线起搏器。必须先停用原起搏器，然后完成新起搏器植入，具体步骤同首次植入。
（四）已经抽出栓绳后起搏器的收回和重定位
在起搏器进入EOS或医生确定不再需要起搏治疗的情况下，可将起搏器程控为“关闭”模式，无需取出。必要时利用现成工具可取回废弃起搏器。完全植入后取回起搏器有损伤患者心脏组织的风险，需转由专门机构和有经验的术者完成。配备临时起搏。
（1）所需仪器、部件和配件同前。
（2）无菌器材和配件首次植入过程中已撤出栓绳后还必须调整起搏器位置，可使用原先的传送鞘管和递送导管。随访期调整起搏器位置则必须启用新的传送鞘管、新的输送系统和外径＜3F、长度≥175cm的器械取回圈套器。
（3）圈套器取出无导线起搏器：
①将起搏器程控为“关闭”模式或“OVO”模式。
②穿刺股静脉、逐级扩张后，将传送鞘管系统送入股静脉，保留外套管在股静脉内。
③打开新的输送系统。将圈套器金属丝近端（未打圈）插入输送系统远端，直到金属丝从输送系统手柄端穿出为止。从前面通过输送系统的内腔在圈套器金属丝上安装圈套器鞘。将含有圈套器的输送系统插入传送鞘管。松开输送系统手柄上的栓绳锁定按钮，以免圈套器受损。通过传送鞘管将输送系统送入右房。后撤传送鞘管至下腔静脉中。将输送系统和套圈移到植入的起搏器附近。透视引导下向前推动套圈，套住起搏器尾端。收紧套住起搏器的套圈，保持套紧状态，确保起搏器被套牢。按下释放按钮并向上滑动，将起搏器拉回输送系统中。松开输送系统的栓绳锁定按钮以免圈套器受损。
（五）取出的无导线起搏器重新植入
植入的起搏器被收回到输送系统的器械杯中后，在右室内新的起搏靶区释放，然后评估起搏器的牢固程度。起搏器重新定位的步骤类似首次植入。为评估起搏器牢固程度进行牵拉测试时，使用回收圈套器而不是栓绳。