四、诊 断
（一）一般实验室检查
可出现低血钾、高尿钾、碱血症、血尿醛固酮测定值增高等，血钠多正常、或略高于正常值上限。
（二）PA的诊断路径分三步
1．筛查
PA在高血压患者中患病率较高，有学者认为应对全部高血压患者进行PA筛查，但这无疑会增加医疗负担，因此国内外指南及共识推荐对以下六类人群进行筛查：
（1）持续性高血压（≥150/100mmHg）患者、难治性高血压患者；
（2）高血压合并低钾血症的患者（自发性低钾或利尿剂所致的低钾）；
（3）高血压患者发现肾上腺瘤；
（4）高血压患者有早发高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史；
（5）一级亲属中有诊断PA的高血压患者；
（6）同时合并高血压和阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征的患者。(https://www.daowen.com)
国内外指南推荐血浆醛固酮与肾素水平的比值（ARR）作为PA首选筛查指标，ARR大于相应切点且醛固酮浓度＞15ng/dL者，可怀疑PA。不同单位醛固酮、PRA、DRC计算而得的ARR常用切点不同，见表5-1。
ARR受诸多因素影响，筛查前需遵循以下流程才能提高诊断的准确率：①将血钾纠正至正常范围；维持正常钠盐摄入；②醛固酮受体拮抗剂、甘草提炼物、保钾利尿剂、排钾利尿剂需至少停用4周；③钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、非甾体抗炎药等需停用至少2周；④如停用降压药物后血压控制不佳者，可使用α受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；⑤如患者因病情需长期服用β受体阻滞剂，建议根据患者情况决定是否停用。
表5-1 ARR常用切点
注：PRA：血浆肾素活性；DRC：直接肾素浓度。
2．确诊
如ARR阳性的患者，再选择下述4种试验之一以明确诊断：盐水负荷试验、卡托普利试验、口服高钠饮食、氟氢可的松试验，前两种是目前最常用的确诊试验。
（1）盐水负荷试验：清晨保持卧位2h后采血测定基础血醛固酮、肾素浓度和血钾浓度，然后4h内静滴0.9%氯化钠溶液2000mL，静滴完毕再次采血测定血醛固酮、肾素浓度和血钾浓度，试验进行过程中患者一直保持卧位。输注盐水后，血醛固酮＞10ng/dL为阳性，＜5ng/dL为阴性，5～10ng/dL为可疑阳性。
（2）卡托普利试验：患者保持站位或坐位1h后根据血压水平口服25～50mg卡托普利，继续坐位或立位2h，服药前及服药2h后采血测定肾素、醛固酮浓度，服药后血醛固酮浓度下降幅度＞30%为阴性，下降幅度＜30%为阳性。国内学者提出卡托普利试验后2h醛固酮最佳诊断切点为11ng/dL，其灵敏度和特异度均为90%。
3．分型
PA确诊后需鉴别单侧或双侧肾上腺病变。单侧病变（如包括醛固酮瘤和单侧肾上腺增生）目前多主张手术治疗，双侧病变（特醛症）则主张药物治疗，治疗方法的不同决定了对两者的鉴别诊断十分重要。PA的分型诊断方法主要包括薄层肾上腺CT扫描和双侧肾上腺静脉取血（AVS）。对于所有明确诊断的患者均需完善肾上腺CT检查，以评估肾上腺有无腺瘤、增生、结节等病变，以及排除肾上腺巨大肿瘤，但肾上腺CT在分型诊断上存在一定缺陷，比如肾上腺CT难以检出＜3mm的腺瘤，且不能提供功能信息，比如肾上腺CT不能区分无功能瘤与醛固酮分泌腺瘤。而AVS则可以弥补肾上腺CT的不足之处，AVS是PA分型、定位诊断的“金标准”，它是区分单侧病变还是双侧病变的最佳方法。专家共识推荐：如患者有手术意愿且手术可行，肾上腺CT提示有肾上腺形态异常（如增生或腺瘤）则需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。由于双侧AVS存在一定的技术难度且价格昂贵，也有无法成功进行AVS的患者。近期有研究报道采用无创的方法进行原醛症分型，包括体位试验、18-羟皮质酮检测、C-11-美托咪酯-PET/CT、地塞米松联合促肾上腺皮质激素兴奋试验以及Küpers评分体系及相关模型等，但这些无创方法能否广泛应用于临床还需进一步探索研究。