二、治　疗

二叶式主动脉瓣患者行主动脉根部处理需考虑的因素较复杂，目前有两种观点，一种认为主动脉根部病变与血流动力学相关，纠正血流动力学紊乱后主动脉病变不再快速进展；另一种认为主动脉根部病变与遗传因素相关，即使纠正了血流动力学紊乱，主动脉还会继续扩张，甚至发生主动脉瘤和主动脉夹层。所以在二叶式主动脉瓣患者选择处理根部时除了考虑主动脉瓣根部血管直径之外，还要考虑其他因素，如病人年龄，合并症，主动脉根部扩张的速度，累计主动脉窦的数目，冠状动脉开口有没有移位，主动脉组织的质量，病人对生物瓣膜，组织瓣膜或机械瓣膜的倾向性，术者对主动脉根部手术的熟练程度，需要同期做冠脉旁路移植手术或复杂的弓部重建手术，将来可能存在再次心脏手术或者经导管主动脉瓣瓣中瓣手术。当前美国胸外医师协会（AATS）关于BAV相关主动脉病变的共识指南推荐：如果病人没有危险因素当主动脉直径超过55mm时推荐行主动脉根部/升主动脉手术，如病人有危险因素且主动脉直径超过50mm推荐行主动脉根部/升主动脉手术，如病人同期行主动脉瓣手术主动脉直径超过45mm推荐行主动脉根部/升主动脉修复手术，主动脉病变的危险因素包括：主动脉根部病变的类型（主要是主动脉返流），未控制的高血压，主动脉瘤和猝死的家族史，主动脉缩窄或主动脉扩张速度超过3mm/年。尽管上述推荐被写进指南，许多BAV患者在低于指南推荐的手术的主动脉直径就出现了急性主动脉综合征。也有观点认为，如能保证手术死亡率和并发症率低，可选择性修复病变主动脉以防主动脉事件发生。(https://www.daowen.com)

二叶式主动脉瓣的主动脉根部扩张速度要高于三叶式主动脉（TAV），尽管主动脉壁结构的内在差异可以解释二叶式和三叶式主动脉瓣随时间变化主动脉根部扩张的差异，主动脉壁面压力分布的异常也是二叶式和三叶式主动脉瓣重要的病理生理机制。主动脉瓣置换术改变了血流动力学使主动脉壁面压力重新分布，假设二叶式主动脉瓣和三叶式主动脉瓣同时行主动脉瓣置换后二者的血流动力学都得到了改善，二者主动脉壁基因方面的改变成为主动脉壁扩张不一致的病理机制。目前的研究表明，BAV患者主动脉根部的扩张速度较TAV患者明显增快。但是，如果BAV患者主动脉根部直径＜45mm同时经历了主动脉瓣置换术，术后主动脉扩张速度较三叶式主动脉瓣置换后主动脉扩张速度相差不大。这个提示二叶式主动脉瓣置换后即使升主动脉有扩张，只要没有达到指南建议的45mm的界限，术后主动脉扩张速度应该与三叶式主动脉瓣差不多，我们应该还是遵循指南制定手术计划。