主动脉夹层的病因及发病机制

1．AD的病因

AD的病因和发病机制仍不明确，除可引起主动脉中层病变的少见疾病（如Marfan综合征，Ehlers-Danlos综合征等）可能与AD的发生有关外，75%的AD患者都有高血压病史，然而并非所有高血压患者转归都是血管夹层，需要有一个基础的血管病理改变才使血管撕裂容易发生。我国高血压防控远落后于西方发达国家，根据国家心血管病中心2018年《全国高血压控制状况调查》数据，我国高血压患病率高达23.2%，控制率仅15.3%，意味着AD的隐匿患者数量巨大。来自全球12个医疗中心的国际AD登记（IRAD）数据表明：AD可发生于成年后任何年龄段，其中27%为17～59岁，40%为60～74岁，33%＞76岁，68%的AD为男性患者。在我国，由于工作压力、饮食习惯和生活节奏改变使高血压及动脉粥样硬化发病率升高且年轻化，导致我国夹层患者的发病率逐年增高，且年龄段明显低于英美发达国家。其中17～59岁人群的发病率明显升高，对家庭和个人都是巨大的灾难。

2．AD的发病机制(https://www.daowen.com)

AD的发病机制可能是慢性高血压造成：（1）血管内膜增厚、纤维化、钙化及细胞外脂肪酸沉积；（2）细胞外基质加速退化、凋亡，弹性组织离解伴随胶原透明化；（3）血管壁长期处于应激状态，中层滋养血管减少导致平滑肌及其产生的弹力纤维变性、坏死和断裂，进而发展为AD。

国内外关于AD形成机制的研究过去多集中在遗传多样性、临床病理学和血流动力学，基质金属蛋白酶家族等方面，近年来发现主动脉中层血管平滑肌细胞病变可能在AD形成中扮演重要角色。研究观察到机械压力骤然升高及维持时间是体外血管平滑肌实验中引起其凋亡或增生重要的独立危险因素。机械压力促使JNK和磷酸化从而调控血管平滑肌细胞凋亡；同时在夹层患者的主动脉壁组织中观察到JNK高度磷酸化伴随着主动脉中层血管平滑肌细胞大量凋亡；且血管组织中平滑肌细胞异常增生，且可能受SM22调控。笔者的基础研究观察到MMP-12及其抑制因子在AD血管组织中发挥重要作用，观察到MiR-133可能通过作用于血管平滑肌细胞的SOX4来调节其增生和迁移，且AD患者血液中MiR-133表达明显低于正常人和急性心梗人群，SOX4表达在AD血管壁组织中明显升高，说明MiR-133可能通过调控血管平滑肌细胞的功能参与AD发生和发展。笔者发现，SENCR可调节血管平滑肌细胞中MDK的表达量。当SENCR过表达时MDK的表达明显降低，而SENCR被抑制后，MDK含量明显升高，且AD患者组织中SENCR含量较正常对照组明显升高，MDK含量较对照组明显降低。因主动脉血管壁中层富含大量血管平滑肌细胞，其异常增生、凋亡和迁移将影响血管壁中层的结构和功能稳定，从而导致血管壁病理重塑，阐释清楚血管壁病理重塑的机制有助于探索AD形成机制，对AD防治有重要意义。